En pacientes en edad reproductiva, el sangrado uterino anormal es un patrón de sangrado que no es compatible con los parámetros normales del ciclo menstrual (frecuencia, regularidad, duración y volumen). El sistema PALM-COEIN clasifica las causas de sangrado uterino anormal en estructurales (pólipo, adenomiosis, leiomioma [fibroma], o tumor maligno o hiperplasia) y no estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica y aún no clasificada). La evaluación se basa en antecedentes menstruales, examen pélvico, análisis de hormonas en sangre y, por lo general, ecografía transvaginal. El tratamiento depende de la causa, pero puede incluir medicamentos no hormonales u hormonales, o un procedimiento (p. ej., histeroscopia, miomectomía, histerectomía).
(Véase también Sangrado vaginal).
El sangrado uterino anormal es un problema frecuente. La disfunción ovulatoria (anovulación u oligoovulación) es la causa más frecuente de sangrado uterino anormal (SUA) en mujeres en edad reproductiva y, la mayoría de las veces, afecta a mujeres > 45 años (> 50% de los casos) y a adolescentes (20% de los casos).
Fisiopatología del sangrado uterino anormal
Durante un ciclo anovulatorio, se produce estrógeno, pero no se forma el cuerpo lúteo. Así, la secreción cíclica normal de progesterona no se produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin oposición. Sin oposición de la progesterona, el endometrio sigue proliferando y, finalmente, su crecimiento supera su irrigación sanguínea; entonces, se descama en forma incompleta, y sangra de manera irregular y a veces profusa o durante muchos días. Cuando este proceso anormal se produce de manera repetida, el endometrio se hiperplasia, a veces con células atípicas o cancerosas.
Cuando se produce un sangrado uterino anormal en pacientes con ciclos ovulatorios, la secreción de progesterona está prolongada; se produce una descamación irregular del endometrio, probablemente debido a que las concentraciones de estrógenos permanecen bajas, cerca del umbral de sangrado (como ocurre durante las menstruaciones). En las mujeres obesas, puede producirse un sangrado uterino anormal ovulatorio si los niveles de estrógenos son elevados, lo que lleva a una amenorrea que alterna con sangrados irregulares o prolongados.
Complicaciones
El sangrado uterino crónico abundante o prolongado puede causar anemia ferropénica.
Si el sangrado uterino anormal se debe a una disfunción ovulatoria, también puede haber infertilidad.
Etiología del sangrado uterino anormal
Las causas de sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva pueden clasificarse como estructurales o no estructurales para ayudar en la identificación de la causa y guiar el tratamiento. Se puede utilizar el sistema de clasificación PALM-COEIN (1). PALM-COEIN es una regla mnemotécnica para las causas estructurales (PALM) y las causas no estructurales (COEIN) causas de hemorragia anormal (véase figura sistema de clasificación PALM-COEIN).
Sistema de clasificación PALM-COEIN
El sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria (SUA-O) es el tipo más frecuente de sangrado uterino anormal no estructural y la causa más común en el análisis general. El sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) puede ser el resultado de cualquier trastorno o afección que cause anovulación u oligoovulación (ovulación irregular o infrecuente — véase tabla Algunas causas de disfunción ovulatoria). Las causas de disfunción ovulatoria incluyen
Hiperprolactinemia
Perimenarca o perimenopausia
Idiopática (a veces ocurre cuando los niveles de gonadotropinas son normales)
Durante la perimenopausia, el sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) puede ser un signo temprano de insuficiencia ovárica; los folículos aún se desarrollan pero, pese a las concentraciones crecientes de hormona foliculoestimulante (FSH), no producen suficientes estrógenos para inducir la ovulación.
Alrededor del 20% de las mujeres con endometriosis tienen un sangrado uterino anormal anovulatorio debido a mecanismos desconocidos. Otras causas son una fase folicular corta y la disfunción de la fase lútea (debida a la estimulación inadecuada del endometrio por la progesterona); una disminución rápida de los estrógenos antes de la ovulación puede producir manchas intermenstruales.
Otras causas de disfunción ovulatoria son las enfermedades sistémicas (p. ej., enfermedad hepática o renal, síndrome de Cushing). El estrés físico o emocional significativo o la nutrición deficiente son causas típicas de amenorrea hipotalámica, pero algunas pacientes tienen oligoovulación y, por lo tanto, oligomenorrea. En algunos casos, el sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) es idiopático (a veces se produce con concentraciones de gonadotropinas normales).
Otras causas no estructurales de sangrado uterino anormal son
Coagulopatía
Factores endometriales (p. ej., endometritis)
Iatrogénica (p. ej., sangrado durante el tratamiento con anticonceptivos hormonales)
Los tipos estructurales de sangrado uterino anormal comprenden
Pólipos cervicales o endometriales
Adenomiosis
Leiomioma (miomas uterinos)
Cáncer uterino o cervical
Referencia de la etiología
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666
Signos y síntomas del sangrado uterino anormal
En comparación con la menstruación típica, el sangrado uterino anormal puede hacer lo siguiente (véase tabla Parámetros menstruales normales [1])
Aparecer con mayor frecuencia (menstruación cada < 24 días)
Ser irregular (la frecuencia del ciclo varía de ≥ 8 a 10 días)
Implica más días de sangrado (> 8 días)
Implica mayor volumen de pérdida de sangre (> 80 mL [o basado en el informe de la paciente sobre el volumen perdido]) durante la menstruación (sangrado menstrual abundante)
Se producen entre menstruaciones (sangrado intermenstrual)
Parámetros menstruales normales*
Parámetros | Valores normales | Notas |
|---|---|---|
Frecuencia | ≥ 24 a ≤ 38 días | La duración del ciclo se define como el número de días desde el primer día de un período menstrual hasta el primer día del siguiente. |
Regularidad | ≤ 7 a 9 días | Regularidad se define como la variación de la frecuencia de los ciclos entre los ciclos más cortos y los más largos. |
Duración | ≤ 8 días de sangrado por ciclo | — |
Volumen de sangrado | < 80 mL Clínicamente, descripción del sangrado por parte de la paciente como de volumen normal | Clínicamente, no es factible la medición precisa del volumen del sangrado. La evaluación del volumen de sangrado se basa en la descripción de la paciente (escaso, normal, abundante). En ocasiones, los médicos realizan una estimación preguntando cuántas compresas o tampones debió cambiar la paciente durante un determinado periodo de tiempo (es probable que el sangrado sea abundante si la paciente satura una compresa o un tampón en un máximo de 3 horas y/o si expulsa coágulos de sangre de más de 1 pulgada [2,5] cm de diámetro). |
* Basado en Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. | ||
Las pacientes con ciclos ovulatorios suelen tener ciclos menstruales que ocurren con una frecuencia normal y son regulares, pero pueden presentar sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual. Los síntomas que sugieren que una paciente tiene ciclos ovulatorios incluyen molimina (p. ej., hipersensibilidad mamaria cíclica, distensión premenstrual o cambios del estado de ánimo) y dolor cólico en la mitad del ciclo (mittelschmerz). La temperatura corporal diaria (temperatura corporal basal) aumenta ligeramente después de la ovulación y luego disminuye tras el inicio del siguiente ciclo menstrual.
Las pacientes con sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) tienen sangrado uterino que sobreviene en momentos impredecibles, con volúmenes muy variables y sin cambios cíclicos de la temperatura corporal basal.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
Diagnóstico del sangrado uterino anormal
Historia menstrual
Prueba de embarazo, hemograma completo y determinación de hormonas (p. ej., hormona tiroideoestimulante [TSH], prolactina)
Estudios de diagnóstico por imágenes de la pelvis, en general ecografía transvaginal
A veces, procedimientos (muestreo endometrial o histeroscopia)
Las mujeres deben ser evaluadas para identificar la causa del sangrado uterino anormal cuando la cantidad o el momento del sangrado vaginal no sean compatibles con menstruaciones normales. El embarazo debe ser excluido, incluso en las jóvenes adolescentes y mujeres perimenopáusicas.
El patrón de sangrado uterino anormal a menudo sugiere posibles causas (p. ej., los ciclos regulares con sangrado prolongado o excesivo hacen pensar en anomalías estructurales; el sangrado irregular o la amenorrea suele deberse a disfunción ovulatoria) y ayuda a guiar la elección de los estudios de laboratorio o de diagnóstico por imágenes.
Corresponde considerar trastornos de coagulación en adolescentes con anemia o que requieren hospitalización debido a hemorragia y en pacientes con antecedentes familiares u otros factores de riesgo para trastornos de coagulación.
Pruebas de laboratorio
En general, se realizan varios estudios:
Una prueba de embarazo en orina o sangre
Hemograma completo
Control de las concentraciones de hormona tiroestimulante (TSH), prolactina y, a veces, progesterona o de hormona luteinizante (LH) en orina
En todas las mujeres en edad reproductiva con sangrado uterino anormal debe realizarse una prueba de embarazo.
El hemograma completo es de rutina. La anemia puede ser grave en aquellas que regularmente sangran en forma abundante durante el período. Si se sospecha anemia ferropénica en mujeres que presentan sangrado abundante y crónico, se determina la concentración sérica de ferritina, que refleja los depósitos corporales de hierro.
En general, se miden las concentraciones de TSH, así como las de prolactina, aunque no haya galactorrea, porque los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia son causas frecuentes de sangrado uterino anormal.
Para determinar si una paciente ovula o no ovula, algunos médicos miden las concentraciones séricas de progesterona durante la fase lútea (después del día 14 de un ciclo menstrual normal o después del aumento de la temperatura corporal basal, como ocurre durante esta fase). Un nivel de ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) sugiere que la ovulación ya ha ocurrido. Otra opción es que las pacientes usen un equipo de prueba domiciliario para investigar las concentraciones urinarias de LH, que se miden diariamente durante varios días a partir del día 9 del ciclo o después de ese día.
Según los resultados de la anamnesis y del examen físico se pueden realizar los siguientes estudios:
Control de niveles de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles séricos de glucosa y lípidos, presión arterial e índice de masa corporal si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol si se sospecha una falla ovárica primaria
Pruebas de la coagulación si la mujer tiene factores de riesgo para trastornos de la coagulación, hematomas o hemorragias frecuentes
Las pruebas para descartar otras causas de sangrado vaginal son
Una prueba de detección de cáncer de cuello uterino (p. ej., prueba de Papanicolaou [Pap], prueba del papiloma virus humano [VPH]) si la paciente debe ser sometida a pruebas de cribado de rutina, o una biopsia cuando se observa una lesión cervical sospechosa durante un examen pélvico
Estudios para Neisseria gonorrhea y Chlamydia si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria o una cervicitis
Imágenes o procedimientos
La ecografía transvaginal se realiza como parte de la evaluación del sangrado uterino anormal en la mayoría de las pacientes. Específicamente, se realiza si las mujeres tienen alguna de las siguientes manifestaciones:
Patrón de sangrado, otros síntomas, un examen pélvico que sugiera una lesión estructural u órganos pelvianos que no pueden ser examinados adecuadamente
Presenta factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, diabetes, hipertensión, síndrome del ovario poliquístico, síndrome de anovulación crónica eugonadal, otros trastornos asociados con la exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona)
Edad ≥ 45 (antes si las mujeres tienen factores de riesgo)
Sangrado que continúa a pesar del uso empírico de hormonoterapia
La ecografía transvaginal permite detectar anomalías estructurales, como la mayoría de los pólipos, miomas, otras masas, anomalías ováricas, adenomiosis y engrosamiento endometrial.
Si se detecta engrosamiento focal del endometrio pueden ser necesarios nuevos estudios para identificar pequeñas masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales pequeños, miomas submucosos). La histerosonografía (ecografía después de la infusión de solución fisiológica en el útero) es útil en la evaluación de este tipo de anomalías; se puede utilizar para determinar si está indicada la histeroscopia, una prueba más invasiva, y para planificar la resección de masas intrauterinas. O puede indicarse una histeroscopia sin histerosonografía. Ambos pueden realizarse en la oficina.
En algunas pacientes con sangrado posmenopáusico, la medición del espesor endometrial (banda endometrial) durante la ecografía transvaginal puede usarse como prueba de primera línea en la búsqueda de neoplasia endometrial (hiperplasia o cáncer). Se requiere una biopsia endometrial si las pacientes tienen
Factores de riesgo de cáncer de endometrio (p. ej., tratamiento con tamoxifeno actual o reciente)
Sangrado persistente o recurrente
Espesor endometrial > 4 a 5 mm determinado durante la ecografía (como prueba de seguimiento)
En las mujeres premenopáusicas, la medición del espesor endometrial no se utiliza para la detección de una neoplasia endometrial porque varía a lo largo del ciclo menstrual (1):
Durante la menstruación: 2 a 4 mm
Fase temprana de proliferación (días del ciclo 6 a 14): 5 a 7 mm
Fase proliferativa tardía: ≤ 11 mm
Fase secretora: 7 a 16 mm
La RM proporciona imágenes detalladas que son útiles para planificar la cirugía, pero es costosa y no es la prueba de diagnóstico por imágenes de primera línea para pacientes con sangrado uterino anormal.
En general, se recomienda una biopsia de endometrio para descartar hiperplasia o cáncer en mujeres con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Edad ≥ 45 años
Edad < 45 años con uno o más factores de riesgo para cáncer de endometrio (véase más arriba)
Sangrado anormal que es persistente o recurrente después de una evaluación inicial normal y pese al tratamiento
Pacientes posmenopáusicas con hallazgos endometriales anormales detectados durante la ecografía transvaginal (espesor del endometrio > 4 a 5 mm o engrosamiento focal o irregular del endometrio)
Hallazgos ecográficos no concluyentes en una paciente con presunta neoplasia endometrial
En la biopsia endometrial (que puede realizarse en el consultorio o mediante dilatación y legrado), solo se analiza alrededor del 25% del endometrio, pero la sensibilidad para detectar células anormales es de aproximadamente 97%. La mayoría de las muestras de biopsia de endometrio contienen endometrio proliferativo o disincrónico, lo que confirma la anovulación porque no se encuentra endometrio secretor.
La biopsia dirigida (con histeroscopia) puede realizarse para visualizar la cavidad endometrial directamente y hacer biopsias dirigidas de anomalías endometriales focales.
Referencia de la evaluación
1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.
Tratamiento del sangrado uterino anormal
Control del sangrado, en general con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ácido tranexámico, u hormonoterapia
Hierro para la anemia ferropénica, si está presente
En ocasiones, un procedimiento para tratar lesiones estructurales (p. ej., miomectomía histeroscópica, embolización de miomas uterinos)
Histerectomía en cáncer de endometrio; terapia con progestágenos o histerectomía en la hiperplasia endometrial
Medicamentos
Los tratamientos no hormonales para el sangrado uterino anormal tienen menos riesgos y efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden dar de forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan principalmente para tratar a las mujeres que desean un embarazo, que quieren evitar la terapia hormonal o que tienen sangrado abundante regular (menorragia). Las opciones incluyen
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea mediante la reducción de los niveles de prostaglandina
El ácido tranexámico, que inhibe el activador de plasminógeno, lo que reduce la pérdida de sangre menstrual en un 40 a 60%
A menudo, se prueba primero con terapia hormonal (p. ej., anticonceptivos con estrógeno/progestágeno, progestágenos, un dispositivo intrauterino [DIU] con progestágenos de liberación prolongada) en mujeres que desean anticoncepción o que son perimenopáusicas. Esta terapia hace lo siguiente:
Suprime el desarrollo endometrial
Restablece patrones de sangrado predecibles
Disminuye el flujo menstrual
La terapia hormonal anticonceptiva se continúa durante todo el tiempo que la paciente desee utilizar anticoncepción. Una vez que el sangrado ha sido controlado durante algunos meses, las pacientes pueden optar por continuar con terapia hormonal o suspenderla para ver si todavía se produce sangrado uterino anormal.
Es frecuente indicar anticonceptivos orales combinados de estrógeno/progestágeno (AOC). Los anticonceptivos orales combinados, utilizados en forma cíclica o continua, pueden controlar el sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria. Asimismo, en las mujeres con sangrado menstrual abundante (p. ej., debido a miomas o a adenomiosis), los anticonceptivos orales combinados (AOC) disminuyen el volumen menstrual. Los anticonceptivos orales solo de progestágeno no controlan el sangrado abundante. Los beneficios de los anticonceptivos orales combinados son
Reducir la pérdida de sangre menstrual en un 40-50%
Dismenorrea decreciente
Reducción del riesgo de cáncer de útero y de ovario
Los riesgos de un anticonceptivo oral combinado dependen del tipo de anticonceptivo, la dosis, el tiempo de uso y factores de la paciente.
Un progestágeno puede ser utilizado en los siguientes casos:
El estrógeno está contraindicado (p. ej., para las pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o antecedentes de trombosis venosa profunda).
La paciente rechaza el estrógeno.
El sangrado por privación puede ser más predecible con la terapia cíclica con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona en dosis de 10 mg/día por vía oral o acetato de noretindrona en dosis 2,5 a 5 mg/día por vía oral) administrada durante 21 días al mes que con un anticonceptivo oral combinado (AOC). La progesterona natural cíclica (micronizada) en dosis de 200 mg/día durante 21 días/mes se puede usar, sobre todo si el embarazo es posible; sin embargo, puede provocar somnolencia y no disminuir la pérdida de sangre tanto como un progestágeno.
Si las pacientes que están utilizando progesterona o progestágenos cíclicos no anticonceptivos desean evitar un embarazo, se debe indicar anticoncepción. Las opciones de progestágenos como anticonceptivos incluyen
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU): es eficaz en hasta un 97% en 6 meses, proporciona anticoncepción, y alivia la dismenorrea.
Acetato de medroxiprogesterona de depósito: causa amenorrea y proporcionan anticoncepción, pero pueden causar sangrados irregulares y pérdida ósea reversible.
Otros tratamientos que en ocasiones se utiliza para tratar el sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria incluyen
Agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): estas medicaciones suprimen la producción de hormonas ováricas y causan amenorrea; se utilizan para reducir el tamaño de los miomas o el endometrio antes de la operación. Sin embargo, sus efectos adversos hipoestrogénicos (p. ej., osteoporosis) limitan su uso a 6 meses; a menudo se indican al mismo tiempo que la terapia con hormonas en dosis bajas. Los agonistas de la GnRH son eficaces después de 7 a 14 días, porque causan un aumento inicial de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante (1, 2). Los antagonistas de la GnRH suprimen en forma rápida y reversible las gonadotropinas y las hormonas sexuales ováricas en las mujeres, y reducen el sangrado abundante. Para una u otra clase de medicamento, también puede ser necesario el tratamiento adicional con dosis bajas de estrógenos y progestágenos.
Danazol: reduce la pérdida de sangre menstrual (por causar atrofia endometrial), pero no se utiliza con frecuencia porque tiene muchos efectos adversos androgénicos, que pueden disminuir si se indican dosis más bajas o una formulación vaginal. Para ser eficaz, el danazol se debe tomar continuamente, por lo general durante aproximadamente 3 meses. Solo se suelen utiliza cuando están contraindicadas otras formas de tratamiento.
Si se desea un embarazo y el sangrado no es muy importante, puede realizarse una inducción de la ovulación con clomifeno (50 mg por vía oral en los días 5 a 9 del ciclo menstrual).
Procedimientos
La histeroscopia con dilatación y legrado (D & L) puede ser terapéutico y diagnóstico; pueden ser el tratamiento de elección cuando el sangrado anovulatorio es grave o cuando la hormonoterapia es inefectiva. Las causas estructurales como pólipos y miomas pueden identificarse o extirparse durante la histeroscopia. Este procedimiento puede disminuir el sangrado, pero en algunas mujeres causa amenorrea debido a la cicatrización endometrial (síndrome de Asherman).
La ablación endometrial (p. ej., láser, punta de bola rodante o rollerball, resectoscopio, usando calor o congelación) puede ayudar a controlar el sangrado en el 60 a 80% de las pacientes. La ablación es menos invasiva que la histerectomía, y el tiempo de recuperación es más corto. La ablación se puede repetir si se reitera el sangrado abundante después de una ablación inicialmente eficaz. Si el tratamiento no puede controlar el sangrado o si el sangrado vuelve a presentarse, la causa puede ser una adenomiosis y por lo tanto, no es un sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria. La ablación endometrial no impide el embarazo. Las tasas de embarazo pueden ser tan altas como de 5% después de la ablación. La ablación provoca la cicatrización que puede complicar la biopsia de endometrio.
El tratamiento de los miomas incluye
La embolización de la arteria uterina es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se utiliza fluoroscopia para visualizar miomas. Se introducen catéteres en la arteria femoral y se inyectan partículas embólicas a través de ellos para ocluir la irrigación sanguínea de los miomas.
La miomectomía (extirpación de los miomas uterinos) se puede hacer durante la histeroscopia cuando los miomas son submucosos, o mediante laparoscopia o laparotomía cuando los miomas son intramurales o subserosos.
Se puede recomendar histerectomía, laparoscópica, abdominal o vaginal, a las pacientes que rechazan la terapia hormonal o que, a pesar de otros tratamientos, tienen anemia sintomática o mala calidad de vida causada por sangrado persistente, irregular.
Tratamiento de urgencia
Las medidas de emergencia se necesitan solo en raras ocasiones, cuando el sangrado es muy abundante. Las pacientes se estabilizan hemodinámicamente con soluciones cristaloides intravenosas, hemoderivados y otras medidas según sea necesario. Si el sangrado persiste, se coloca una sonda vesical en el útero y se inyectan 30 a 60 mL de agua para taponar el sangrado. Una vez que la paciente se encuentra estable, se usa hormonoterapia para controlar el sangrado.
Muy raras veces, en pacientes con hemorragia abundante debida a sangrado uterino anormal anovulatorio, pueden usarse 25 mg IV de estrógenos conjugados cada 4 a 6 horas con un total de 4 dosis. Esta terapia detiene el sangrado en aproximadamente el 70% de las pacientes, pero aumenta el riesgo de trombosis. Inmediatamente después, las pacientes reciben un anticonceptivo oral combinado, que puede ser continuada hasta que la hemorragia haya sido controlada por unos pocos meses.
Tratamiento de la hiperplasia endometrial
En las mujeres posmenopáusicas, la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica en general se trata con histeroscopia.
En las mujeres premenopáusicas, la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica se puede tratar con acetato de medroxiprogesterona, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 a 6 meses o un DIU que libera levonorgestrel (3). Después de 3 a 6 meses de tratamiento, se repite la biopsia endometrial. Si la biopsia endometrial repetida indica la resolución de la hiperplasia, puede administrarse acetato de medroxiprogesterona cíclico (5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada mes) o, si se desea el embarazo, clomifeno. Este tratamiento se administra durante 3 meses, luego se evalúa la respuesta, en general mediante biopsia endometrial. Si las biopsias endometriales seriadas muestran una hiperplasia atípica progresiva o persistente, podría ser necesaria una histerectomía.
Más quistes benignos o hiperplasias adenomatosas pueden tratarse con progesterona cíclica en altas dosis (p. ej., acetato de medroxiprogesterona) o un DIU que libera progestágeno o levonorgestrel; se repiten las biopsias después de 3 meses.
Referencias del tratamiento
1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ
Conceptos clave
El sangrado uterino anormal es un problema médico común; la disfunción ovulatoria es la causa más frecuente de sangrado uterino anormal.
Se realizan estudios para detectar causas tratables de sangrado; estas podrían incluir una prueba de embarazo, un hemograma completo y ferritina, la medición de los niveles de hormonas (TSH, prolactina, progesterona), y, con frecuencia, ecografía, histeroscopia ambulatoria y biopsia de endometrio.
En las mujeres en riesgo, se debe solicitar una biopsia endometrial para buscar hiperplasia o cáncer de endometrio.
Si se necesitan medicamentos para controlar el sangrado, se debe indicar tratamiento con AINE, ácido tranexámico, anticonceptivos orales de estrógeno/progestágeno, DIU liberadores de levonorgestrel, agonistas o antagonistas de gonadotropinas u otras hormonas.
Se deben tratar las lesiones estructurales o el sangrado que no responde a medicamentos mediante un procedimiento (p. ej., histeroscopia, ablación endometrial, histerectomía).
