La embolia de líquido amniótico es un síndrome clínico de hipoxia, hipotensión y coagulopatía que resulta de la entrada de antígenos fetales en la circulación materna.
La embolia de líquido amniótico es una emergencia obstétrica rara, que se estima que ocurre en 2 a 6/100.000 embarazos (1). Por lo general ocurre al final del embarazo, pero puede ocurrir durante la interrupción de un embarazo en el primero o el segundo trimestre.
Aunque las estimaciones de mortalidad varían ampliamente (de aproximadamente 20 a 90%), el síndrome plantea claramente un riesgo significativo, y en las mujeres que mueren repentinamente durante el parto, la embolia de líquido amniótico es una de las causas más probables (2, 3). La supervivencia depende del reconocimiento temprano y la inmediata institución del tratamiento.
Referencias generales
1. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, et al: Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 12:7., 2012. Publicado el 10 de febrero de 2012. doi:10.1186/1471-2393-12-7
2. Clark SL: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000107
3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GD: Amniotic fluid embolism: Principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol 222 (1):48–52, 2020. 222(1):48-52. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.036
Fisiopatología de la embolia de líquido amniótico
El término "embolia" de líquido amniótico de larga data implica un trastorno principalmente mecánico, obstructivo, como ocurre en la tromboembolia o en la embolia de aire. Sin embargo, ya que el líquido amniótico es completamente soluble en la sangre, no puede causar una obstrucción. Por otra parte, las pequeñas cantidades de células fetales y restos de tejido que pueden acompañar el líquido amniótico hacia la circulación materna son demasiado pequeñas para obstruir mecánicamente y en forma suficiente el árbol vascular pulmonar y provocar los marcados cambios hemodinámicos que ocurren en este síndrome.
En lugar de ello, actualmente se cree que la exposición a antígenos fetales durante el parto activa mediadores proinflamatorios, que desencadenan una cascada inflamatoria abrumadora y la liberación de sustancias vasoactivas (p. ej., noradrenalina) similar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que se produce en la sepsis y el shock séptico.
La respuesta inflamatoria provoca daños en órganos, en particular, los pulmones y el corazón, y desencadena la cascada de la coagulación, lo que resulta en coagulación intravascular diseminada (CID). La hipoxia y la hipotensión materna resultantes ejercen profundos efectos adversos en el feto.
Debido a que la exposición materna a los antígenos fetales es probablemente bastante común durante el parto y el trabajo de parto, no está claro por qué solo unas pocas mujeres desarrollan embolia de líquido amniótico. Se piensa que diferentes antígenos fetales en cantidades variables probablemente interactúan con factores de susceptibilidad maternos desconocidos.
Factores de riesgo
Hay muchos factores que se asocian con un mayor riesgo de embolia de líquido amniótico, pero los datos experimentales son contradictorios. Al igual que con la exposición a antígenos fetales, muchos de los factores de riesgo son comunes o por lo menos mucho más probables que la embolia de líquido amniótico, y no se comprende bien en términos fisiopatológicos por qué solo unas pocas mujeres con factores de riesgo desarrollan el síndrome. Sin embargo, se piensa generalmente que el riesgo para estar aumentado por los siguientes:
Edad materna avanzada
Acretismo placentario (placenta accreta)
Traumatismo abdominal
Eclampsia
Laceraciones cervicales
Síntomas y signos de la embolia de líquido amniótico
La embolia de líquido amniótico se manifiesta generalmente durante y poco después del parto. El primer signo puede ser un paro cardíaco repentino. Otros pacientes desarrollan en forma súbita disnea y presentan taquicardia, taquipnea e hipotensión. A menudo se produce con rapidez insuficiencia respiratoria, con cianosis significativa, hipoxia y estertores pulmonares. Existe un alto riesgo de mortalidad.
La coagulopatía se manifiesta con metrorragia y/o sangrado por los sitios de las incisiones y la punción venosa.
La hipoperfusión uterina provoca atonía uterina y sufrimiento fetal.
Diagnóstico de la embolia de líquido amniótico
Antecedentes obstétricos y signos vitales
Análisis de coagulación en sangre
Exclusión de otras causas
El diagnóstico de la embolia de líquido amniótico se sospecha cuando la tríada clásica se desarrolla durante el parto o inmediatamente después de él:
Hipoxia súbita
Hipotensión
Coagulopatía
El diagnóstico de embolia de líquido amniótico es clínico y consiste en la exclusión de otras causas de los siguientes:
Paro cardíaco súbito en mujeres jóvenes (p. ej., infarto de miocardio, disección de la arteria coronaria, cardiopatía congénita)
Insuficiencia respiratoria aguda (embolia pulmonar, neumonía, bloqueo espinal alto)
Coagulopatía (p. ej., sepsis, hemorragia posparto, atonía uterina)
La autopsia puede mostrar células pavimentosas fetales y pelo en la circulación pulmonar, pero este hallazgo no confirma el diagnóstico. Las células fetales a veces se detectan en pacientes que no tienen manifestaciones clínicas de embolia de líquido amniótico.
Tratamiento de la embolia de líquido amniótico
Equipo de cuidados críticos y unidad de cuidados intensivos
Reanimación cardiopulmonar
Uterotónicos
En general, transfusión de eritrocitos y crioprecipitados
La embolia de líquido amniótico es una emergencia potencialmente letal y requiere tratamiento urgente por parte de un equipo médico con experiencia en cuidados obstétricos y críticos y acceso a equipo de cuidados intensivos. La Society for Maternal-Fetal Medicine ha proporcionado un listado de verificación conciso para el tratamiento inmediato de la embolia de líquido amniótico con el fin de ayudar a los médicos obstetras a responder de manera rápida y eficiente (1).
El paro respiratorio se maneja con intubación endotraqueal y mantenimiento de la vía aérea y el flujo de oxígeno. Se controla la frecuencia cardíaca y a menudo se requiere reanimación cardiopulmonar. Para mejorar el retorno venoso de la vena cava, la camilla de la paciente se inclina en posición lateral o el útero puede ser desplazado manualmente. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos, y pueden ser necesarios vasopresores. Si el paro cardíaco materno no se resuelve con otras intervenciones de reanimación, se recomienda el parto quirúrgico (denominado cesárea perimórtem o histerotomía durante la reanimación) a los 4 minutos y el nacimiento del niño a los 5 minutos. Durante el parto ocurre una autotransfusión de la sangre hacia las venas miometriales y el útero evacuado ya no restringe el retorno venoso. El parto puede ser fundamental para la supervivencia de una paciente embarazada y un feto de edad gestacional viable.
La oxitocina y otros uterotónicos se administran con fines profilácticos, porque pueden producirse atonía uterina y hemorragia. Se transfunden eritrocitos (según sea necesario para reponer la sangre perdida) y crioprecipitados (según sea necesario para revertir la coagulopatía); se prefieren los crioprecipitados en lugar del plasma fresco congelado, ya que reduce la sobrecarga de volumen. El factor VIIa recombinante no debe utilizarse de forma rutinaria, pero se puede dar a las mujeres que continúan sangrando con intensidad a pesar del uso de otros factores de coagulación. También se puede administrar ácido tranexámico para la hemorragia (1 g IV durante 10 minutos).
Referencia del tratamiento
1. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA: Society for Maternal-Fetal Medicine special statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol 224(4):PB29-B32, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.001
Conceptos clave
La embolia de líquido amniótico se produce normalmente durante el parto y causa una tríada de hipoxia, hipotensión, y coagulopatía.
El trastorno no es un fenómeno embólico mecánico, pero es probablemente una respuesta bioquímica en la que la exposición a antígenos fetales desencadena una respuesta inflamatoria abrumadora en la madre.
La mortalidad es elevada, y las pacientes requieren soporte respiratorio agresivo y hemodinámico inmediatos y el reemplazo de los factores de la coagulación.
El parto inmediato es necesario para la supervivencia de un feto con edad gestacional viable; también puede mejorar el resultado materno.
