Las hepatopatías en el embarazo pueden ser
Única del embarazo
Preexistente
Coincidente con el embarazo y posiblemente agravada por el embarazo
Ictericia
La ictericia puede producirse por trastornos obstétricos y no obstétricos.
Las causas no obstétricas de ictericia incluyen
Hepatitis aguda viral (más frecuente)
Obstrucción biliar por cálculos vesiculares
Los cálculos biliares parecen ser más comunes durante el embarazo, probablemente por el aumento en la litogenicidad de la bilis y por el deterioro en la contractilidad de la vesícula.
Las causas obstétricas de ictericia incluyen
Hiperemesis gravídica (suele causar ictericia leve)
Ambos causan lesión hepatocelular y hemólisis.
Hepatitis viral aguda
La causa más común de ictericia durante el embarazo es la hepatitis viral aguda. El embarazo no afecta el curso de la mayoría de los tipos de hepatitis viral (A, B, C, D); sin embargo, la hepatitis E puede ser más grave durante el embarazo.
La hepatitis viral aguda puede predisponer a un parto pretérmino, pero no parece ser teratogénica.
El virus de la hepatitis B puede trasmitirse al neonato inmediatamente después del parto o, menos común, al feto a través de la placenta. La transmisión es particularmente posible si la mujer es antígeno-e positiva y es portadora crónica del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o si contrajo la hepatitis durante el tercer trimestre. Los neonatos afectados tienen más probabilidades de presentar una disfunción hepática subclínica y convertirse en portadores que de desarrollar una hepatitis clínica. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse un estudio de HBsAg para determinar si es preciso tomar precauciones contra la transmisión vertical (profilaxis prenatal con inmunoglobulina y vacuna para los neonatos expuestos al virus B).
Hepatitis crónica
La hepatitis crónica, especialmente con cirrosis, deteriora la fertilidad. Cuando la paciente se embaraza, el riesgo de aborto espontáneo o de prematurez aumenta, pero el de mortalidad materna no.
A pesar de la inmunoprofilaxis estándar, muchos recién nacidos de mujeres con una alta carga viral están infectados con el virus de la hepatitis B. Los datos sugieren que los fármacos antivirales administrados durante el 3er trimestre pueden impedir el fracaso de la inmunoprofilaxis. La exposición del feto debe ser minimizada mediante el uso de medicamentos antivirales sólo cuando las mujeres tienen hepatitis avanzada o hay riesgo de descompensación hepática. La lamivudina, la telbivudina, o el tenofovir son los más utilizados.
Los corticosteroides administrados para tratar la hepatitis crónica autoinmunitaria antes del embarazo pueden continuarse durante el mismo porque no se ha demostrado que los riesgos fetales por los corticosteroides excedan los de la hepatitis crónica materna. La azatioprina y otros inmunosupresores a veces están indicados para la enfermedad grave, a pesar del riesgo fetal.
Colestasis intrahepática (prurito) del embarazo
Este trastorno relativamente poco común parece producirse por una exageración idiopática de la estasis biliar normal debida a cambios hormonales. La incidencia varía basada en el origen étnico y es más alta en Bolivia y Chile.
Las consecuencias de la colestasis intrahepática incluyen un mayor riesgo de
Expulsión fetal de heces (meconio) antes del nacimiento, que puede conducir a síndrome de aspiración de meconio
El prurito intenso, el síntoma más temprano, aparece durante el segundo o el tercer trimestre; a veces, luego aparece la orina oscura y la ictericia. No hay dolor agudo o síntomas sistémicos. Por lo general, la colestasis intrahepática se resuelve después del parto, pero tiende a recurrir con cada embarazo o con el uso de anticonceptivos orales.
La colestasis intrahepática se sospecha basándose en los síntomas. El hallazgo más sensible y específico de laboratorio es un nivel de ácido biliar total en suero en ayunas > 10 mmol/L. Este hallazgo puede ser la única anomalía bioquímica presente. La muerte fetal es más probable cuando el nivel de ácidos biliares totales en ayunas es > 40 mmol/L.
El ácido ursodesoxicólico en dosis de 5 mg/kg por vía oral 2 o 3 veces al día (o hasta 7,5 mg/kg 2 veces al día) es el fármaco de elección. Ayuda a disminuir la gravedad de los síntomas y a normalizar los marcadores bioquímicos de función hepática; sin embargo, no disminuye la incidencia de complicaciones fetales. El tratamiento definitivo es el nacimiento del bebé. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomienda (1)
En las pacientes con niveles totales de ácidos biliares < 100 micromol/L, se recomienda el parto a las 36 a 39 semanas de edad gestacional o en el momento del diagnóstico si este ocurre tras las 39 semanas
En las pacientes con concentraciones totales de ácidos biliares ≥ 100 micromol/L, parto a las 36 semanas de edad gestacional o en el momento del diagnóstico después de las 36 semanas
Hígado graso del embarazo
Este trastorno raro y mal comprendido aparece cerca del término, a veces con preeclampsia. Las pacientes pueden tener un defecto hereditario en la beta-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos (que proporciona la energía para el músculo esquelético y cardiaco); el riesgo de hígado graso del embarazo es 20 veces mayor en las mujeres con una mutación que afecta la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (LCHAD), en particular la mutación G1528C en uno o ambos alelos (heredadas autosómicamente).
Los síntomas del hígado graso incluyen náuseas agudas y vómitos, malestar abdominal e ictericia, seguidos en los casos graves de una insuficiencia hepatocelular rápidamente progresiva. Las tasas de mortalidad materna y fetal son altas en los casos graves.
Un trastorno aparentemente similar puede desarrollarse en cualquier estadio del embarazo si se administran por vía IV altas dosis de tetraciclinas.
Los hallazgos clínicos y de laboratorio se asemejan a los de la hepatitis viral fulminante, excepto que los niveles de aminotransferasa pueden ser < 500 unidades/L y puede hacer hiperuricemia.
El diagnóstico del hígado graso agudo del embarazo se basa en
Criterios clínicos
Pruebas hepáticas
Pruebas serológicas para hepatitis
Biopsia hepática
La biopsia muestra pequeñas gotas difusas de grasa en los hepatocitos, en general con mínima necrosis, pero en algunos casos los hallazgos son indistinguibles de la hepatitis viral.
Las mujeres afectadas y sus hijos deben ser estudiados para las variantes genéticas conocidas de la enzima 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (LCHAD).
Según la edad gestacional, en general se aconseja la terminación del embarazo o adelantar el parto lo más posible, aunque no está claro si esto modifica los resultados maternos. Las supervivientes se recuperan y no presentan recidivas.
Preeclampsia
La preeclampsia grave puede causar problemas hepáticos por depósitos de fibrina, necrosis y hemorragia que produce dolor abdominal, náuseas, vómitos e ictericia leve.
A veces se produce un hematoma subcapsular con hemorragia intraabdominal, a menudo en mujeres con preeclampsia que progresa a un síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas). Rara vez, el hematoma hace que el hígado se rompa espontáneamente; la rotura puede ser fatal, y la patogenia es desconocida.
Trastornos hepáticos crónicos
El embarazo puede aumentar la colestasis temporal en una cirrosis biliar primaria y en otros trastornos colestásicos crónicos, y el aumento del volumen plasmático durante el tercer trimestre incrementa ligeramente el riesgo de hemorragias por várices en las mujeres con cirrosis. Sin embargo, en general el embarazo no influye negativamente sobre la mujer con una hepatopatía crónica.
La cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas usuales.
Referencia general
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004447
Conceptos clave
En mujeres embarazadas, los trastornos hepáticos pueden estar relacionados o no con el embarazo.
La causa más común de ictericia durante el embarazo es la hepatitis viral aguda.
El embarazo no afecta el curso de la mayoría de los tipos de hepatitis viral (A, B, C, D), pero la hepatitis E puede ser más grave durante el embarazo.
El virus de la hepatitis B puede trasmitirse al recién nacido inmediatamente después del parto o, con menor frecuencia, al feto a través de la placenta; evaluar a todas las mujeres embarazadas con HBsAg para determinar si son necesarias precauciones contra la transmisión vertical.
La colestasis intrahepática del embarazo causa prurito intenso y aumento del riesgo de prematuridad fetal, muerte fetal, y síndrome de dificultad respiratoria.
El hígado graso del embarazo ocurre cerca del término, a veces con preeclampsia; debido a que las tasas de mortalidad materna y fetal pueden ser altas en los casos graves, generalmente se aconseja el parto rápido o la interrupción del embarazo.
En general el embarazo no afecta a las mujeres con hepatopatía crónica.
