Las pruebas de portadores forman parte de la atención prenatal de rutina y se realizan idealmente antes de la concepción. El alcance de las pruebas de portadores depende de la consideración de los factores asociados a la mujer y a su pareja, como
La probabilidad de una anormalidad fetal basada en los factores de riesgo y los resultados de cualquier estudio previo
La probabilidad de complicaciones de una evaluación invasiva
La importancia de conocer los resultados (p. ej., si el embarazo se terminará si se diagnostica una anomalía, si no saber los resultados causará ansiedad)
Por estas razones, la decisión es individual, y las recomendaciones a menudo no pueden generalizarse para todas las mujeres, aun en aquellas con riesgos similares.
Una anamnesis completa dirigida es parte de la evaluación. La anamnesis se resume como un árbol genealógico (véase figura Símbolos para construir un linaje familiar). La información debe incluir el estado de salud y la presencia de trastornos genéticos o el estado de portador de ambos padres, de los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos) y los familiares de segundo grado (tías, tíos, abuelos), y de los antecedentes étnicos y raciales y parejas consanguíneas. También se registran los resultados de embarazos anteriores. Si se sospecha un trastorno congénito, deben revisarse los registros médicos relevantes.
Evaluación de los padres potenciales para un estado de portador genético que puede resultar en descendencia afectada se realiza mejor antes de la concepción; sin embargo, muchas personas esperan hasta después de la concepción para hacerse una prueba de detección del portador. Tradicionalmente, se ofrecen pruebas de cribado a los progenitores en riesgo de ser portadores asintomáticos de ciertos trastornos mendelianos comunes (véase tabla Preconcepción o cribado genético prenatal de futuros progenitores). Debido a que la etnicidad de los padres es a menudo compleja y no bien definida y porque las pruebas genéticas prenatales se están volviendo mucho menos costosas y más rápidas, algunos médicos están empezando a efectuar cribado a todos los padres potenciales (o que esperan), independientemente de su etnia (llamado cribado de portador universal). Por lo tanto, los enfoques actuales para la detección del portador incluyen ofrecer a todos las pacientes el mismo listado más amplio de condiciones para la evaluación. A menudo, se incluyen docenas de genes y trastornos (algunos con consecuencias fenotípicas más graves que otros) (1). Se espera que la cantidad de pruebas y evaluaciones aumente la complejidad del asesoramiento previo a la prueba. El American College of Medical Genetics and Genomics recomienda un sistema de detección de portadores por niveles basado en la frecuencia de portadores y ha proporcionado tablas que enumeran los trastornos que se incluirán en los paneles de detección de portadores (2).
(Véase también Asesoramiento genético prenatal).
Referencias generales
1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics: Committee opinion no. 690: Carrier Screening in the age of genomic medicine. Obstet Gynecol 129 (3):e35–e40, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000001951
2. Gregg AR, Aarabi M, Klugman S, et al: Screening for autosomal recessive and X-linked conditions during pregnancy and preconception: A practice resource of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). [published correction appears in Genet Med 2021 Aug 27]. Genet Med 23(10):1793-1806, 2021. doi:10.1038/s41436-021-01203-z
Pruebas prenatales para detectar anomalías genéticas fetales
Después de la concepción, se debe ofrecer a las mujeres embarazadas pruebas de cribado para trastornos cromosómicos fetales no invasivas utilizando uno de varios métodos (p. ej., pruebas séricas de ADN libre de células, cribado de analitos) (1). Si dicha prueba de cribado es positiva, pueden indicarse pruebas genéticas de diagnóstico fetal, que son pruebas invasivas que utilizan una muestra de células fetales (véase tabla Indicación de pruebas genéticas de diagnóstico fetal). Estas pruebas diagnósticas proporcionan un diagnóstico definitivo de anomalías genéticas. Además, si el cribado de cualquiera de los padres (realizado antes o después de la concepción) detecta una anomalía genética, las pacientes embarazadas pueden optar por realizar pruebas de diagnóstico genético fetal (p. ej., biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis) sin primero realizar una prueba de cribado fetal no invasiva (p. ej., cfDNA o pruebas de cribado en suero).
Las pruebas de cribado para detectar trastornos cromosómicos fetales incluyen pruebas de cribado de síndrome de Down, trisomía 18 y trisomía 13 para el feto, con análisis de ADN libre de células (cfDNA, por sus siglas en inglés) en plasma materno, que pueden realizarse incluso a las 10 semanas de gestación. Otro método de cribado, llamado cribado de analitos, utiliza múltiples marcadores séricos maternos (alfa-fetoproteína, subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana [beta-hCG, por sus siglas en inglés], estriol, inhibina A) para detectar defectos del tubo neural, síndrome de Down (y otras anomalías cromosómicas), además de otros defectos congénitos. El cribado en sangre se realiza a las 15 a 20 semanas de edad gestacional.
Las pruebas de diagnóstico genético fetal se suelen recomendar si el riesgo de presentar una anomalía cromosómica fetal está aumentado (véase tabla Indicación para pruebas de diagnóstico genético fetal). Las pruebas diagnósticas genéticas fetales, como los estudios de cribado, con frecuencia son invasivas e implican riesgo fetal. Por lo tanto, en el pasado, estos estudios no se realizaban de forma sistemática en mujeres sin factores de riesgo o sin una anomalía genética conocida en uno de los progenitores. Sin embargo, debido a que las pruebas de diagnóstico genético fetal están ahora más ampliamente disponibles y su seguridad ha mejorado, se recomienda ofrecer pruebas de diagnóstico genético fetal a todas las pacientes embarazadas, independientemente del riesgo.
En general, las pruebas de diagnóstico genéticas fetales incluyen muestras de las vellosidades coriónicas, amniocentesis o, rara vez, estudios de la sangre umbilical tomada por vía percutánea. Además, el diagnóstico genético preimplantación es una opción en los embarazos concebidos a través de tecnologías de reproducción asistida (p. ej., fertilización in vitro).
Las pruebas de diagnóstico genético fetal pueden detectar todas las trisomías, muchas otras anomalías cromosómicas y varios cientos de anomalías mendelianas. Las anomalías cromosómicas submicroscópicas no son detectadas por las pruebas de cariotipo tradicional y sólo pueden determinarse por las tecnologías de micromatrices, como la matriz de hibridación genómica comparada y pruebas basadas en polimorfismo de un solo nucleótido-(SNP). La hibridación genómica comparada se emplea con mayor frecuencia en las pruebas prenatales para evaluar los fetos con anomalías estructurales. Las matrices detectan anomalías cromosómicas numéricas (p. ej., trisomías), así como trastornos cromosómicos estructurales desequilibrados, como microdeleciones. Los estudios han informado una incidencia aproximada del 6% de anomalías de la matriz que se habrían pasado por alto con el cariotipo tradicional en fetos estructuralmente anormales.
El diagnóstico genético preimplantacional puede estar disponible para las parejas que están utilizando la fertilización in vitro.
Pruebas genéticas preconcepción o prenatales de futuros progenitores
Ascendencia* | Trastorno | Pruebas de cribado de portadores genéticos parentales | Pruebas de diagnóstico genético fetal prenatal (si la prueba de portador parental es positiva) |
|---|---|---|---|
Todos | Análisis de DNA de al menos las 23 variantes génicas patógenas de CFTR más comunes (antes denominadas mutaciones), cada una presente en ≥ 0,1% de la población de los Estados Unidos | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para determinación del genotipo* | |
Judíos asquenazíes† | Enfermedad de Canavan | Análisis de DNA para detectar las variantes génicas patógenas más comunes | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para análisis de DNA |
Disautonomía familiar | Análisis de DNA para detectar las variantes génicas patógenas más comunes | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para análisis de DNA | |
Medición de los niveles de hexosaminidasa A sérica en busca de deficiencia o análisis de DNA | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para análisis de DNA | ||
Africana | Electroforesis de hemoglobina | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para determinación del genotipo (análisis directo de DNA) | |
Cajún | Enfermedad de Tay-Sachs | Medición de los niveles de hexosaminidasa A sérica en busca de deficiencia o análisis de DNA | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para análisis de DNA |
Sudeste asiático, indio asiático, africano, del Mediterráneo, del Medio Oriente | Hemograma completo; si el VCM es < 80 fL, electroforesis de hemoglobina o análisis de DNA | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para determinación del genotipo (análisis directo de DNA o análisis de ligamiento) | |
Sudeste asiático, camboyanos, chinos, filipinos, laosianos, vietnamitas | Hemograma completo; si el VCM es < 80 fL, electroforesis de hemoglobina o análisis de DNA | Diagnóstico genético preimplantacional, biopsia de las vellosidades coriónicas o amniocentesis para determinación del genotipo (análisis directo de DNA o análisis de ligamiento) | |
*El diagnóstico definitivo no siempre es posible; la sensibilidad varía según la ascendencia. Algunos ancestros se incluyen en esta tabla; esta no es una lista completa. Véase Committee Opinion No. 691: Carrier Screening for Genetic Conditions. Obstet Gynecol 129(3):e41-e55, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000001952 for more information. | |||
†Para los judíos asquenazíes, algunos expertos recomiendan estudios para la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de Niemann-Pick tipo A, el síndrome de Fanconi grupo C, el síndrome de Bloom y la mucolipidosis IV. | |||
CFTR = regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (por sus siglas en inglés); BVC = biopsia de las vellosidades coriónicas; VCM = volumen corpuscular medio. | |||
Indicación para estudios diagnósticos genéticos fetales
Indicación | Comentarios |
|---|---|
Deseo del estudio | El ACOG recomienda que todas las mujeres embarazadas se realicen pruebas no invasivas y invasivas para evaluar el cariotipo fetal, sin importar la edad materna. |
Abortos espontáneos recurrentes previos | El análisis cromosómico puede estar indicado para ambos padres. |
Anomalías cromosómicas en un niño anterior | El análisis cromosómico puede estar indicado para ambos padres. |
Edad paterna > 50 años | Las pruebas son controvertidas porque aunque la mayor edad paterna aumenta el riesgo de algunas variantes de genes patógenos, la cantidad y variedad de loci con posibles variantes de genes patógenos surgidos de novo son extensas, lo que complica su evaluación. Sin embargo, la evaluación del exoma, que está en estudio, puede ser útil porque utiliza una sola prueba de laboratorio para identificar muchas variantes de genes patógenos. |
Trastorno cromosómico paterno | Según la anomalía específica, no todos los reordenamientos cromosómicos parentales se asocian con riesgo para los hijos. |
Sospecha de un trastorno mendeliano ligado al sexo en los padres | Debe conocerse la variante genética patogénica específica de los padres para ofrecer estudios complementarios. |
Trastorno mendeliano autosómico recesivo diagnosticado o sospechado en ambos padres | Debe conocerse la variante genética patogénica específica de los padres para ofrecer estudios complementarios. |
Análisis de DNA anormal sin células del plasma materno | Biopsia de las vellosidades coriónicas durante el primer trimestre o amniocentesis durante el segundo trimestre. |
Niveles de marcadores séricos maternos* que sugieren trisomía 21 o trisomía 18 | Biopsia de las vellosidades coriónicas durante el primer trimestre o amniocentesis durante el segundo trimestre. |
alfa-Fetoproteína materna elevada y resultados de ecografía indeterminados | Amniocentesis. |
Anomalías estructurales en el feto (incluido aumento en la translucencia nucal en el primer trimestre) identificadas durante la ecografía | El riesgo de anomalías cromosómicas fetales depende de los hallazgos anatómicos específicos. |
*Medidos durante el primero o el segundo trimestre. | |
ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists. | |
Evaluación de las referencias
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084
