La esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria son trastornos congénitos de la membrana del eritrocito que causan anemia hemolítica leve. Los síntomas, en general más leves en la eliptocitosis hereditaria, son grados variables de anemia, ictericia y esplenomegalia. El diagnóstico exige la demostración de la mayor fragilidad osmótica de los eritrocitos y una prueba de antiglobulina directa negativa. Rara vez, los pacientes < 45 años con enfermedad sintomática requieren una esplenectomía.
(Véase también Generalidades sobre la anemia hemolítica).
La esferocitosis hereditaria (ictericia crónica familiar; ictericia hemolítica congénita, esferocitosis hereditaria; anemia esferocítica) es una enfermedad autosómica dominante, con penetrancia génica variable debido a mutaciones en la espectrina, la anquirina, la banda 3 o la proteína 4.2. Alrededor del 25% de los casos son esporádicos. La esferocitosis hereditaria se caracteriza por hemólisis de eritrocitos esferoides y anemia.
La eliptocitosis hereditaria (ovalocitosis) es un trastorno autosómico dominante raro en el que los eritrocitos son ovales o elípticos debido a mutaciones en la espectrina, la proteína 4.1 o la glucoforina C. La hemólisis suele estar ausente o ser leve, con escasa o nula anemia, excepto en algunos pacientes homocigotos (piropoiquilocitosis hereditaria).
Fisiopatología
En ambos trastornos, las anomalías de los eritrocitos se deben a alteraciones de las proteínas de membrana.
En la esferocitosis hereditaria, hay una disminución desproporcionada de la superficie de la membrana celular respecto del contenido intracelular debido a la pérdida de proteínas asociada con la membrana celular. La menor superficie de la célula altera la flexibilidad necesaria para que ésta atraviese la microcirculación del bazo, lo que provoca hemólisis intraesplénica.
En la eliptocitosis hereditaria, las mutaciones genéticas causan debilidad del citoesqueleto de la célula, con la consiguiente deformación. Los eritrocitos de forma anormal son captados y destruidos por el bazo.
Signos y síntomas
En la esferocitosis hereditaria, los síntomas y los signos suelen ser leves. La anemia puede estar tan bien compensada que no se la reconoce hasta que una enfermedad viral intercurrente, como una infección por parvovirus, disminuye transitoriamente la producción de eritrocitos y causa una crisis aplásica. Estos episodios pueden ser autolimitados y desaparecen cuando se resuelve la infección, mientras que otros requieren terapia urgente. En los casos graves, hay ictericia y síntomas moderados. La esplenomegalia es casi invariable, pero rara vez causa molestias abdominales. Puede haber hepatomegalia. La colelitiasis (cálculos de pigmento) es frecuente y puede ser el signo de presentación. En general, uno o más miembros de la familia han presentado síntomas, pero dadas las variaciones de penetrancia del gen, puede haber varias generaciones que no presenten la enfermedad.
En la eliptocitosis hereditaria, las características clínicas son similares a las de laesferocitosis hereditaria, pero tienden a ser más leves; puede estar presente esplenomegalia.
Diagnóstico
Frotis de sangre periférica, análisis de fragilidad eritrocítica, análisis de autohemólisis de eritrocitos, prueba de antiglobulina (de Coombs) directa y pruebas genéticas para membranopatías
La esferocitosis hereditaria o la eliptocitosis hereditaria se sospecha en pacientes con hemólisis de causa desconocida (sugerida por la presencia de anemia y reticulocitosis), en particular si hay esplenomegalia, antecedentes familiares de manifestaciones similares o índices hematimétricos sugestivos.
Como en la esferocitosis hereditaria los eritrocitos son esferoides y el volumen corpuscular medio (VCM) es normal, el diámetro corpuscular medio es inferior al normal, y los eritrocitos se asemejan a esferocitos. La concentración de hemoglobina corpuscular media está elevada. La reticulocitosis es frecuente.
En la eliptocitosis hereditaria, los eritrocitos son típicamente elípticos o en forma de cigarro; sin embargo, la presentación clínica es variable. Por lo general, se arriba al diagnóstico por la presencia de al menos 60% de eliptocitos en la muestra de sangre periférica y antecedentes familiares de enfermedad similar.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Si se sospecha alguno de estos trastornos, se realizan los siguientes exámenes:
Prueba de fragilidad osmótica de los eritrocitos, que los expone a concentraciones variables de solución salina
Otras pruebas especializadas para anomalías de la membrana eritrocítica, como unión a EMA y ectacitometría, cuando estén disponibles
Prueba directa de antiglobulina (Coombs directa), para descartar esferocitosis debido a anemia hemolítica autoinmune
Lo característico es un aumento de la fragilidad de los eritrocitos, pero en casos leves de esferocitosis o eliptocitosis hereditaria, esta puede ser normal, a menos que primero se incube sangre estéril desfibrinada a 37° C durante 24 horas para agotar las reservas de ATP eritrocítico (adenosina trifosfato). La autohemólisis de los eritrocitos está aumentada y puede corregirse mediante el agregado de solución fisiológica. Los resultados de la prueba de antiglobulina directa son negativos.
Después del estudio inicial, se pueden realizar pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico y deben considerarse especialmente si se contempla la esplenectomía; se dispone de paneles específicos para evaluar las membranopatías eritrocíticas.
Tratamiento
En ocasiones, esplenectomía
La esplenectomía, después de la vacunación apropiada, es el único tratamiento específico para la esferocitosis hereditaria o la eliptocitosis hereditaria. Está indicada en pacientes con hemólisis sintomática o complicaciones como cólico biliar, o crisis aplásicas persistentes. Si la vesícula biliar presenta cálculos u otra evidencia de colestasis, debe ser extirpada.
Si bien la esferocitosis persiste después de la esplenectomía, las células sobreviven por períodos más prolongados en la circulación. Por lo general, los síntomas resuelven, y disminuyen la anemia y la reticulocitosis. Sin embargo, la fragilidad de los eritrocitos sigue siendo alta.
