La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un defecto enzimático ligado al cromosoma X frecuente en personas con ascendencia africana, que puede provocar hemólisis después de enfermedades agudas o ingesta de fármacos o sustancias oxidantes (como salicilatos y sulfonamida). El diagnóstico se basa en el análisis de G6PD, aunque las pruebas a menudo dan resultados falsos negativos durante la hemólisis aguda debido a la presencia de reticulocitos, que son más ricos en G6PD que las células más antiguas. El tratamiento es sintomático.
(Véase también Generalidades sobre la anemia hemolítica).
El trastorno más frecuente del metabolismo de los eritrocitos es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), un defecto en la vía de derivación de la hexosa monofosfato. El gen de la G6PD se encuentra en el cromosoma X y exhibe una gran cantidad de variación (polimorfismo) que da como resultado un rango de actividad de G6PD de normal a severamente deficiente. Las variantes se clasifican del I al V según la magnitud de la actividad de la enzima G6PD. Como el gen está ligado al cromosoma X, es más probable que los varones presenten hemólisis clínicamente significativa. Las mujeres que son homocigotas o que son heterocigotas con inactivación del X normal que resulta en una alta proporción de cromosomas X afectados también pueden verse afectadas.
En Estados Unidos, este defecto es más común entre personas con ascendencia africana (1) y aparece en > 10% de los varones afroamericanos (2, 3). Se observa con frecuencias más bajas entre las personas de la cuenca del Mediterráneo (p. ej., ascendencia italiana, griega, árabe o judía sefaradí) y en personas con ascendencia asiática (1).
Referencias
1. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005
2. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905
3. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801
Fisiopatología de la deficiencia de G6PD
La deficiencia de G6PD torna al eritrocito susceptible al estrés oxidativo, lo que acorta su supervivencia. La hemólisis ocurre después de un desafío oxidativo, en general después de fiebre, infecciones virales o bacterianas agudas, y cetoacidosis diabética. La hemólisis es episódica y autolimitada, aunque algunos casos aislados tienen hemólisis crónica continua en ausencia de desafío oxidativo.
Con menor frecuencia, se observa hemólisis después de la exposición a fármacos o a otras sustancias que producen peróxido y causan oxidación de la hemoglobina y la membrana de los eritrocitos. Estos medicamentos y sustancias incluyen rasburicasa, primaquina, salicilatos, sulfonamidas, nitrofuranos, fenacetina, naftaleno, algunos derivados de la vitamina K, dapsona, fenazopiridina, ácido nalidíxico y, en algunos casos, habas. La magnitud de la hemólisis depende del grado de deficiencia de G6PD y del potencial oxidante del fármaco o de la sustancia.
Signos y síntomas de la deficiencia de G6PD
En la mayoría de los casos, la hemólisis afecta < 25% de la masa eritrocítica y causa ictericia transitoria y coluria. Algunos pacientes presentan dolor dorsal y/o abdominal. Sin embargo, cuando la deficiencia es más grave, la hemólisis profunda puede inducir hemoglobinuria y lesión renal aguda.
Diagnóstico de la deficiencia de G6PD
Frotis de sangre periférica
Análisis de G6PD
Se considera el diagnóstico en pacientes con evidencia de hemólisis aguda, en particular varones con anemia hemolítica y prueba de antiglobulina negativa (véase Diagnóstico de la anemia hemolítica). Anemia, ictericia y durante la hemólisis se desarrolla anemia, ictericia y reticulocitosis.
Image courtesy of Jerry L. Spivak, MD.
El frotis periférico puede revelar eritrocitos que parecen tener una vesícula (degmacitos) o una o más "mordidas" (de 1 micrómetro de ancho) en la periferia de la célula (estomatocitos). Los eritrocitos con inclusiones denominados cuerpos de Heinz, que son partículas de hemoglobina desnaturalizada, pueden ser reconocidas solo con tinciones especiales, aunque también pueden identificarse en el frotis periférico. Estos eritrocitos alterados pueden verse durante el inicio del episodio hemolítico, pero no persisten en pacientes con bazo intacto, que los elimina.
La prueba para la actividad de G6PD está disponible. Sin embargo, durante un episodio hemolítico e inmediatamente después de éste, las pruebas pueden dar resultados falsos negativos debido a la destrucción de los eritrocitos más antiguos y más deficientes, y la producción de reticulocitos ricos en G6PD. Por lo tanto, podría tener que repetirse la prueba varias semanas después del evento agudo.
Hay varias pruebas cualitativas de detección, incluidas las ambulatorias; los resultados positivos deben confirmarse con una prueba cuantitativa. Las pruebas para la deficiencia de G6PD pueden considerarse en la evaluación de la ictericia neonatal o la anemia hemolítica de causa desconocida, antes de la administración de ciertos medicamentos en individuos asintomáticos de poblaciones con alto riesgo de deficiencia de G6PD, y en la detección de miembros de una familia portadora que son asintomáticos.
Tratamiento de la deficiencia de G6PD
Evitar los desencadenantes, eliminar el fármaco o la sustancia nocivos y administrar cuidados de sostén
Durante la hemólisis aguda, el tratamiento es de sostén; se necesitan transfusiones solo para la anemia grave.
Se aconseja a los pacientes que eviten fármacos o sustancias que desencadenan hemólisis.
Conceptos clave
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es el trastorno hereditario más común del metabolismo de los eritrocitos y puede causar hemólisis en presencia de desencadenantes.
La incidencia es mayor en ciertos grupos étnicos (p. ej., personas con ascendencia africana, mediterránea o asiática).
Los desencadenantes incluyen enfermedades agudas (p. ej., infecciones), medicamentos (por ejemplo, salicilatos) y otras sustancias (p. ej., habas) que causan estrés oxidativo.
Se diagnostica utilizando frotis periférico y ensayo de G6PD; pueden obtenerse análisis de G6PD falsos negativos durante la hemólisis aguda, y en ese caso se debe repetir la prueba después de varias semanas si el análisis de G6PD inicial es negativo.
Se deben evitar los desencadenantes para limitar los episodios hemolíticos.
