La enfermedad por descompresión se produce siempre que una reducción rápida de la presión (p. ej., durante el ascenso de una inmersión, la salida de una cámara hiperbárica, o el ascenso a grandes alturas) hace que el gas que previamente estaba disuelto en la sangre o en los tejidos forme burbujas dentro de los vasos sanguíneos. Los síntomas típicos incluyen dolor o síntomas neurológicos. Los casos graves pueden ser mortales. El diagnóstico es clínico. El tratamiento definitivo es el tratamiento de recompresión. Para la prevención, son esenciales técnicas de buceo adecuadas.
(Véase también Generalidades sobre las lesiones relacionadas con el buceo).
La ley de Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial del gas en equilibrio con el líquido. Así, la cantidad de gases inertes (p. ej., nitrógeno, helio) que capta la sangre de los tejidos aumenta a presiones mayores.
Durante el ascenso, cuando disminuye la presión circundante, pueden formarse burbujas (sobre todo nitrógeno). Las burbujas de gas liberado pueden originarse en cualquier tejido y producir síntomas locales, o pueden viajar a través de la sangre hasta órganos distantes (embolia gasesosa arterial). Las burbujas causan síntomas por
Bloqueo de los vasos sanguíneos
Rotura o compresión del tejido
Inducción de daño endotelial y extravasación de plasma
Activar la coagulación y las cascadas inflamatorias
Como el nitrógeno se disuelve rápidamente en las grasas, los tejidos con alto contenido de lípidos (p. ej., el sistema nervioso central) son particularmente susceptibles.
Factores de riesgo para enfermedad por descompresión
La enfermedad por descompresión aparece en 2 a 4/10.000 buzos que realizan la actividad con fines recreativos. La incidencia es mayor entre los buceadores comerciales que están expuestos a mayores profundidades y a tiempos de inmersión más largos. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Inmersiones a temperaturas bajas
Deshidratación
Ejercicio después de bucear
Cansancio
Volar después de bucear
Obesidad
Edad avanzada
Inmersiones prolongadas o profundas
Ascensos rápidos
Cortocircuitos cardíacos de derecha a izquierda
Como el exceso de nitrógeno permanece disuelto en los tejidos corporales durante al menos 12 horas después de cada inmersión, las inmersiones repetidas en un día tienen mayor probabilidad de producir enfermedad por descompresión. La enfermedad por descompresión también puede producirse si la presión disminuye por debajo de la presión atmosférica (p. ej., por la exposición a altura).
Clasificación de la enfermedad por descompresión
La enfermedad por descompresión se clasifica de la siguiente manera:
Tipo I: afecta las articulaciones, la piel y los linfáticos y es más leve y no suele poner en peligro la vida
Tipo II: incluye compromiso neurológico o cardiorrespiratorio, es grave, a veces potencialmente letal, y afecta varios aparatos y sistemas.
La médula espinal resulta especialmenete vulnerable; otras zonas vulnerables incluyen el encéfalo, el aparato respiratorio (p. ej., embolia pulmonar) y el aparato circulatorio (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico).
El nombre popular en inglés “bends” (doblarse) se refiere al dolor articular o muscular local debido a la enfermedad por descompresión, pero con frecuencia se utiliza como sinónimo de cualquier componente del trastono.
El término enfermedad por descompresión se refiere al trastorno provocado por la descompresión o a la embolia gaseosa arterial.
Referencias generales
Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet 377(9760):153-164, 2011. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Síntomas y signos de la enfermedad por descompresión
Los síntomas graves pueden manifestarse a los pocos minutos de salir a la superficie, pero en la mayoría de los pacientes comienzan gradualmente, a veces con un pródromo de malestar, astenia, anorexia y cefalea. Los síntomas aparecen en la primera hora después de salir a la superficie en aproximadamente el 50% de los pacientes y en las primeras 6 horas en el 90%. Rara vez los síntomas pueden manifestarse 24 a 48 horas después de salir a la superficie, en particular por la exposición a una gran altura luego de la inmersión (como un viaje aéreo).
La enfermedad por descompresión de tipo I en general produce un dolor en las articulaciones (típicamente, codos y hombros) y a veces los músculos; el dolor en forma típica no se intensifica durante el movimiento y se describe como “profundo” y “sordo”. Otras manifestaciones incluyen linfedema, piel moteada, prurito y exantema.
La enfermedad por descompresión tipo II consiste en síntomas neurológicos y a veces respiratorios. Suele manifestarse a través de paresia, entumecimiento y parestesias, neuroapraxia, dificultad para orinar y pérdida del control del intestino o de la vejiga. Puede haber cefalea y astenia, pero son inespecíficas. Puede haber mareos, acúfenos y pérdida auditiva si se ve afectado el oído interno. Los síntomas graves incluyen convulsiones, dificultades en la dicción, pérdida de la visión, confunsión y coma. Puede producirse la muerte.
Las asfixias (enfermedad respiratoria por descompresión) es una manifestación poco frecuente, pero grave; los síntomas incluyen disnea, dolor torácico y tos producidos por el edema pulmonar. La embolización masiva por burbujas del árbol vascular pulmonar puede producir un colapso circulatorio rápido y la muerte.
La osteonecrosis disbárica es una manifestación tardía de la enfermedad por descompresión y ocurre a menudo sin síntomas previos. Es una forma insidiosa de osteonecrosis producida por exposiciones prolongadas o muy repetidas a presiones crecientes (típicamente, en personas que trabajan con aire comprimido y en buceadores comerciales de aguas profundas más que en buceadores deportivos). El deterioro de las superficies articulares del hombro y la cadera puede causar dolor crónico y discapacidad debido a la artrosis secundaria.
La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar pueden complicar la inmovilidad debido a la enfermedad por descompresión.
Diagnóstico de la enfermedad por descompresión
Evaluación clínica
El diagnóstico es clínico. La TC y la RM pueden ayudar a descartar otros trastornos que causan síntomas similares (p. ej., hernia de disco intervertebral, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia del sistema nervioso central). Aunque estos estudios a veces muestran anomalías cerebrales o de la médula espinal debido a la enfermedad por descompresión, su sensibilidad para detectar la enfermedad por descompresión es baja, y el tratamiento en general se inicia sobre la base de la sospecha clínica.
La embolia gaseosa arterial puede tener manifestaciones similares (para una comparación de sus características, véase tabla Comparación de la embolia gaseosa y la enfermedad por descompresión). Sin embargo, el tratamiento inmediato para ambos es similar.
Comparación de la embolia gaseosa y la enfermedad por descompresión
Característica | Embolia gaseosa | Enfermedad por descompresión |
|---|---|---|
Signos y síntomas | Frecuentes: inconsciencia, a menudo con convulsiones (en todo buzo que pierde la consciencia poco después de salir a la superficie se debe sospechar una embolia gaseosa arterial y se debe realizar una recompresión rápida) Menos común: manifestaciones cerebrales leves, signos de barotraumatismo pulmonar (p. ej., enfisemas mediastínicos o subcutáneos, neumotórax) | Extremadamente variable—dolores osteoarticulares (la mayoría de las veces, dolor en una articulación cerca de una), manifestaciones neurológicas de casi cualquier tipo y grado y asfixia (dificultad respiratoria, seguida de colapso circulatorio, que es una emergencia extrema), de manera aislada o con otros síntomas |
Comienzo | Inicio súbito durante el ascenso a la superficie o después de éste | Habitual: gradual o súbita, con desarrollo de síntomas ≥ 1 hora después de salir a la superficie en alrededor del 50%; inicio hasta 24 horas después de las inmersiones* de > 10 m (> 33 pies) o exposiciones hiperbáricas de > 2 ATA Raras: la aparición de síntomas > 24 horas después de salir a la superficie es rara, aunque la exposición a la altura (p. ej., vuelo en un avión comercial) puede causar síntomas de inicio tardío |
Causa inmediata | Habitual: apnea u obstrucción de las vías aéreas durante el ascenso (incluso desde un metro de profundidad, en particular cuando el ascenso es rápido) o; el aire atrapado en los pulmones se expande durante el ascenso y causa lesión de los tejidos pulmonares Ocasional:enfermedad por descompresión grave que provoca burbujas arteriales o atrapamiento de gas intrapulmonar debido a enfermedad pulmonar preexistente (p. ej., bullas, enfermedad pulmonar intersticial) | Usual: buceo o exposición hiperbárica, especialmente más allá de los límites Ocasional: buceo o exposición hiperbárica] a menores profundidades (12 m o menos); exposición a baja presión (p. ej., volar después de bucear) |
Mecanismo | Habitual: hiperinsuflación de los pulmones que produce la entrada de gas libre hacia los vasos pulmonares, seguida por embolización de vasos cerebrales Ocasional: obstrucción circulatoria pulmonar, cardíaca o sistémica por gas libre de cualquier origen | Formación de burbujas a partir de un exceso de gas disuelto en la sangre o en los tejidos cuando disminuye la presión externa |
Tratamiento de urgencia | Tratamiento de emergencia esencial (p. ej., permeabilidad de las vías aéreas, hemostasia, reanimación cardiopulmonar o ventilación mecánica) Transporte rápido a la cámara de recompresión más próxima Posición horizontal si es necesario para mantener la tensión arterial Si la intubación traqueal no es factible, los pacientes inconscientes con compromiso de los reflejos de la vía aérea deben mantenerse en decúbito lateral para ayudar a prevenir la aspiración Oxígeno al 100% mediante máscara ajustada Líquidos por vía oral si el paciente está consciente; en caso contrario, IV La embolia gaseosa arterial después de una inmersión breve y superficial puede no requerir la administración agresiva de líquidos | Tratamiento de emergencia esencial (p. ej., permeabilidad de las vías aéreas, reanimación cardiopulmonar o ventilación mecánica) Transporte rápido a la cámara de recompresión más próxima Posición horizontal si es necesario para mantener la tensión arterial Si la intubación traqueal no es factible, los pacientes inconscientes con compromiso de los reflejos de la vía aérea deben mantenerse en decúbito lateral para ayudar a prevenir la aspiración Oxígeno al 100% mediante máscara ajustada Líquidos por vía oral si el paciente está consciente; en caso contrario, IV |
* Con frecuencia están involucradas inmersiones repetidas. | ||
ATA= atmósferas absolutas; RCP = reanimación cardiopulmonar. | ||
En la osteonecrosis disbárica, la radiografía esquelética puede mostrar degeneración articular, que es indistinguible de la que producen otros trastornos articulares; la RM suele ser diagnóstica.
Perlas y errores
|
Tratamiento de la enfermedad por descompresión
Oxígeno al 100%
Terapia de recompresión
Reposición hídrica para mantener el volumen intravascular
La mayoría de los pacientes se recuperan por completo.
Inicialmente, la administración de oxígeno al 100% a flujo elevado facilita la eliminación de nitrógeno porque aumenta el gradiente de presión de nitrógeno entre los pulmones y la circulación; de esta manera, acelera la reabsorción de las burbujas embolizntes que contienen nitrógeno.
Para restaurar el volumen intravascular perdido, se indica la reposición hídrica por vía oral (o con agua corriente) para pacientes alertas con manifestaciones leves. Los líquidos isotónicos, libres de glucosa IV están indicados para aquellos con manifestaciones graves.
La terapia de recompresión está indicada en todos los pacientes, excepto tal vez aquellos cuyos síntomas se limiten a prurito, moteado cutáneo y astenia, que puede tratarse con oxígeno aislado; deben ser observados para detectar signos de deterioro (1). Los pacientes con síntomas más graves deben ser trasladados a una instalación adecuada de recompresión. Como el tiempo hasta el tratamiento y la gravedasd de la lesión son importantes determinantes de la evolución, el traslado no debe retrasarse para la realización de técnicas no esenciales.
Si es necesaria la evacuación aérea, es preferible realizarla en un avión capaz de mantner una presión interna de 1 atmósfera. En aviones no presurizados, se debe mantener en forma ideal una altitud baja (< 609 m [< 2.000 pies]) y se debe administrar oxígeno en forma continua. Aunque los aviones de línea comerciales están presurizados, suelen tener una presión en cabina equivalente a 2.438 m (8.000 pies) a altitud crucero normal, lo cual puede empeorar los síntomas. Volar en un avión comercial poco después de una inmersión puede precipitar los síntomas. El riesgo de exposición a la altura en pacientes con enfermedad por descompresión debe sopesarse con el riesgo de deterioro si no se realiza la evacuación para llevar a cabo el tratamiento definitivo.
Cuando los síntomas son leves (p. ej., examen neurológico normal y estable durante 24 horas), es poco probable que la recompresión tardía o la evacuación con un avión comercial empeoren el resultado a largo plazo.
Debido a que la enfermedad por descompresión o la embolia gaseosa arterial puede complicarse con trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, debe considerarse la realización periódica de una ecografía de las venas de las piernas.
Referencias del tratamiento
1. Moon RE, Mitchell S: Hyperbaric treatment for decompression sickness: Current recommendations. Undersea Hyperb Med, 46(5):685-693, 2019. PMID: 31683368.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Prevención de la enfermedad por descompresión
Habitualmente, puede evitarse la formación significativa de burbujas limitando la profundidad y la duración de las inmersiones a un rango que no precise paradas de descompresión durante el ascenso (denominado límite sin paradas) o ascendiendo con paradas para descompresión como se especifica en las directrices publicadas (p. ej., tabla sobre descompresión en el capítulo Diagnosis and Treatment of Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism (Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por descompresión y embolia gaseosa arterial) del US Navy Diving Manual). Muchos buceadores llevan un ordenador de buceo portátil que registra continuamente la profundidad y calcula el régimen de descompresión.
Además de respetar las guías publicadas y generadas en forma computarizada, muchos buzos hacen una parada de seguridad de unos pocos minutos a 4,6 m (15 pies) debajo de la superficie. Sin embargo, pueden ocurrir casos de enfermedad por descompresión después de inmersiones realizadas adecuadamente, y su incidencia no ha disminuido a pesar de la utilización generalizada de ordenadores para programar el buceo (aunque ocurren menos casos graves).
Las inmersiones realizadas con < 24 horas de diferencia (buceos repetitivos) y las inmersiones realizadas en altura, requieren técnicas especiales para determinar los procedimientos de descompresión adecuados.
Conceptos clave
Los síntomas de enfermedad por descompreión se desarrollan en la primera hora después de salir a la superficie en el 50% de los pacientes afectados y dentro de las primeras 6 horas en el 90%.
Si se sospecha de este trastorno, empezar con alto flujo de oxígeno al 100% y organizar el transporte más rápido posible a una instalación de recompresión, usando el transporte terrestre o de una aeronave capaz de tener 1 atmósfera de presión interna.
Buzos consejeros para seguir las recomendaciones establecidas (p. ej., la profundidad de buceo y duración, el uso de las paradas de descompresión durante el ascenso) que disminuyen el riesgo de enfermedad de descompresión.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: información científica y médica sobre medicina submarina e hiperbárica a través de su publicación bimestral revisada por pares, Undersea and Hyperbaric Medicine, y otros recursos
US Navy Diving Manual: Guía de referencia detallada publicada por la Armada de los Estados Unidos que detalla las operaciones de entrenamiento y práctica para buceadores
