Las mordeduras de seres humanos y de otros mamíferos (sobre todo mordeduras de perros y gatos, pero también mordeduras de ardillas, jerbos, conejos, cobayos y monos) son comunes y ocasionalmente causan morbilidad y discapacidad significativas. Las manos, los miembros y la cara son las áreas más frecuentemente afectadas, aunque las mordeduras de humanos a veces pueden involucrar las mamas y los genitales.
Las mordeduras de animales grandes a veces causan un traumatismo tisular significativo; entre 10 y 20 personas en los Estado Unidos, en su mayoría niños, mueren cada año por mordeduras de perros. Sin embargo, la mayoría de las mordeduras involucran heridas relativamente menores.
(Véase también Fiebre por mordedura de rata).
Infección
Además del traumatismo tisular, la infección debido a los microorganismos de la flora bucal es una gran preocupación. En teoría, las mordeduras de humanos pueden transmitir hepatitis viral y HIV. Sin embargo, la transmisión del HIV es poco probable porque la concentración del virus en la saliva es mucho menor que en de la sangre y los inhibidores en la saliva hacen que el virus sea inefectivo.
Puede contraerse rabia tras la mordedura de ciertos mamíferos. Las mordeduras de monos, en general restringidas en los Estados Unidos a los operarios de laboratorios, acarrean un pequeño riesgo de infección por herpesvirus B de simio (Herpesvirus simiae), que provoca lesiones vesiculares cutáneas en el sitio de inoculación y puede progresar a la encefalitis, que a menudo es fatal.
Las mordeduras en las manos acarrean un mayor riesgo de infección que las mordeduras en otros sitios. Infecciones específicas incluyen
Una mordedura durante la lucha es la mordedura humana más común. Es el resultado de un golpe de puño cerrado en la boca y se asocia con un riesgo particular de infección. En estas mordeduras de peleas, la piel se desplaza lejos de las estructuras subyacentes dañadas cuando la mano se abre y atrapa bacterias internas. Los pacientes a menudo demoran la búsqueda de tratamiento, permitiendo que las bacterias se multipliquen.
Las mordeduras de gatos en las manos también tienen un riesgo más alto de infección porque estos animales tienen dientes más largos y delgados que penetran en estructuras profundas, como las articulaciones y los tendones, y la pequeña punción queda sellada.
No se ha demostrado que las mordeduras de humanos en sitios diferentes de las manos acarreen un riesgo más elevado de infección que las mordeduras de otros mamíferos.
Diagnóstico de las mordeduras de humanos y mamíferos
Evaluación de la mordeduras de manos mientras la mano se encuentra en la misma posición en la que se ha infligido la mordedura
Evaluación del daño en los nervios, los tendones, los huesos y la vascularización subyacente, y la presencia de cuerpos extraños
Las mordeduras de humanos durante un altercado a menudo se atribuyen a otras causas o a causas confusas para no implicar a las autoridades o para asegurar la cobertura del seguro médico. En ocasiones, la violencia doméstica se niega.
Perlas y errores
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Las heridas se evalúan en busca de daños a las estructuras subyacentes (p. ej., nervios, vasos, tendones, huesos) y cuerpos extraños. La evaluación debe enfocarse en la función y la extensión de la mordedura. Las heridas más o cerca de las articulaciones deben ser examinados, mientras que la zona lesionada se mantiene en la misma posición que cuando se infligió la mordedura (p. ej., con el puño cerrado). Las heridas se exploran en condiciones estériles para evaluar los tendones, los huesos y las articulaciones comprometidas y así detectar la presencia de cuerpos extraños retenidos. Si existe la posibilidad de un cuerpo extraño retenido, se pueden obtener imágenes (p. ej., rayos X para cuerpos extraños radiopacos, como la mayoría de los dientes). La ecografía también se ha convertido en una herramienta valiosa para detectar cuerpos extraños subcutáneos. Las heridas infligidas por masticaduras puede parecer abrasiones menores, pero deben examinarse para descartar lesiones más profundas.
El cultivo de las heridas frescas no es útil para dirigir la terapia antimicrobiana, pero las infectadas deben cultivarse. Para los pacientes con mordeduras de humanos, se recomienda tomar muestras para hepatitis o HIV sólo si se sabe o se sospecha que el atacante es seropositivo.
Tratamiento de las mordeduras de humanos y mamíferos
Cuidado minuciosa de la herida
Cierre selectivo de la herida
Uso selectivo de antibióticos profilácticos
La hospitalización está indicada si las complicaciones de una mordedura exigen un control estricto, especialmente cuando las características del paciente predicen un alto riesgo de falta de observancia de las indicaciones médicas o el seguimiento. La internación debe considerarse en las siguientes circunstancias:
Cuando una mordida humana está infectada (incluidas las heridas en un puño cerrado)
Cuando una mordida no humana está moderada o gravemente infectada
Cuando la pérdida de función es evidente
Cuando la herida presenta daño de las estructuras profundas
Cuando una herida es incapacitante o difícil de tratar en la casa (p. ej., heridas graves en ambas manos o ambos pies, heridas en las manos que requieren una elevación continua)
Las prioridades terapéuticas incluyen limpieza, desbridamiento, cierre y profilaxis de la infección, que abarca antitetánica (véase tabla Profilaxis antitetánica en el manejo habitual de la herida).
Cuidado de la herida
Las mordeduras deben limpiarse primero con un jabón antibacteriano suave y agua (agua corriente es suficiente), luego irrigación a presión con volúmenes copiosos de solución fisiológica usando una jeringa y un catéter venoso. La anestesia local se usa según necesidad. Los tejidos muertos y desvitalizados deben desbridarse, teniendo particular cuidado en las heridas que involucran el rostro o la mano.
El cierre de la herida se realiza sólo en heridas seleccionadas (es decir, que tienen daño mínimo y pueden limpiarse manera efectiva). En principio, muchas heridas deben quedar abiertas, incluidas las siguientes:
Heridas punzantes
Heridas en las manos, los pies, el periné o los genitales
Heridas que tienen varias horas de evolución
Heridas muy contaminadas
Heridas muy edematizadas
Heridas que muestran signos de inflamación
Heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., tendones, cartílagos, huesos)
Heridas por mordeduras humanas
Heridas en ambientes contaminados (p. ej., marino, campo, cloacas)
Además, en pacientes inmunocomprometidos la cicatrización de heridas puede evolucionar mejor si se posterga el cierre. Otras (es decir, laceraciones cutáneas frescas) en general pueden cerrarse después de una higiene apropiada. Los resultados con los cierres postergados son comparables a los de los cierres primarios, por lo que nada se pierde dejando la herida abierta al principio si existe alguna duda.
Las heridas en las manos deben curarse con gasas estériles, entablillarse en la posición de su función (ligera extensión de la muñeca, flexión en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas). Si las heridas son moderadas o graves, la mano debe quedar continuamente elevada (p. ej., se sujeta de un soporte para bolsa intravenosa).
Las mordeduras en la cara pueden requerir cirugía reconstructiva dada la sensibilidad estética del área y la posibilidad de dejar cicatriz. El cierre primario de las mordeduras de perro de la cara en los niños ha mostrado buenos resultados, pero la consulta con un cirujano plástico puede estar indicada.
Las heridas infectadas pueden requerir desbridamiento, retiro de las suturas, ferulación, elevación y antibióticos intravenosos, según la infección específica y el escenario clínico. Las infecciones de las articulaciones y las osteomielitis requiere antibioticoterapia intravenosa prolongada y consulta con un traumatólogo.
Antimicrobianos
La forma más efectiva y esencial para prevenir la infección de la herida es la limpieza completa, y a menudo es suficiente. No hay concenso sobre las indicaciones para la profilaxis antibiótica. Los estudios no han confirmado un beneficio definitivo, y el uso amplio de antibioticoterapia profiláctica tiene el potencial de seleccionar microorganismos resistentes. Los fármacos no evitan la infección en las heridas contaminadas e inadecuadamente higienizadas. Sin embargo, muchos médicos prescriben antibióticos para las mordeduras de las manos y algunas otras (p. ej., mordeduras de gatos o de monos).
Las infecciones se tratan inicialmente con antibióticos elegidos de acuerdo con la especie del animal responsable de la mordida (véase tabla Los antimicrobianos para las heridas por mordedura). Los cultivos, cuando están disponibles, guían la terapia posterior.
Los pacientes con mordeduras de humanos que causan sangrado o exposición a la sangre de la mordedura deben recibir profilaxis posexposición para hepatitis viral y HIV según el estado sérico del atacante. Si el estado es desconocido, la profilaxis no está indicada.
Los antimicrobianos para las heridas por mordedura
Fármaco | Dosis | Comentarios |
|---|---|---|
Mordeduras de humanos y perros | ||
Amoxicilina/clavulanato | 500–875 mg por vía oral 2 veces al día | Para pacientes ambulatorios Profilaxis: dar por 3 días Tratamiento: dar por 5-7 días |
Ampicilina/sulbactam | 1,5–3,0 g IV cada 6h | Para los pacientes hospitalizados Eficaz contra estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus, y Eikenella corrodens |
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) más | 160/800 mg iv cada 12 h | Para los pacientes alérgicos a la penicilina (uso de dosis apropiada de peso para los niños) |
Clindamicina | 150-300 mg IV cada 6 h | |
Doxiciclina | 100 mg por vía oral o IV cada 12 h | Alternativa para mordeduras de perro en pacientes alérgicos a la penicilina, a excepción de los niños < 8 años y mujeres embarazadas |
Clindamicina más | 150-300 mg por vía oral o IV cada 6 h | Alternativa para mordeduras de perro en adultos |
Una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina). | 500 mg por vía oral cada 12 h (ciprofloxacino) | |
Mordeduras de gato* | ||
Una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina). | 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 5-7 días | Para la profilaxis y el tratamiento en adultos Eficaz contra P. multocida† |
Claritromicina | 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 7-10 días | Alternativa para los niños |
Clindamicina | 150-300 mg de eritromicina por vía oral 4 veces al día durante 7-10 días | Alternativa para los niños |
Mordeduras de mono‡ | ||
Aciclovir | 800 mg IV 5 veces/día durante 14 días | Para la profilaxis |
*Las mordeduras de ardillas, jerbos, conejos y cobayas rara vez se infectan, pero cuando lo hacen pueden tratarse con los mismos agentes que se utilizan para tratar las heridas de gatos infectadas. | ||
†(Bartonella henselae— Professional. Enfermedad por arañazo de gato—también es transmitida por las mordeduras de los gatos). | ||
‡Para el tratamiento de mordeduras de mono infectadas, utilizar fármacos antibacterianos similares a los utilizados para las mordeduras de humanos y perros infectados. | ||
Conceptos clave
El riesgo infeccioso es alto para las heridas de la mano, especialmente las lesiones con el puño cerrado.
Evaluar las heridas de la mano con la misma en la posición en la que se ha infligido la mordedura.
Evaluar las heridas para detectar daño en los nervios, los tendones, los huesos y la vascularización subyacente, y cuerpos extraños.
Cierre solo de las heridas que tienen un daño mínimo y se pueden limpiar con eficacia.
Disminuir el riesgo de infección mediante limpieza mecánica minuciosa, lavado, desbridamiento y a veces profilaxis con antibióticos.
