La fiebre por mordedura de rata está causada por el Streptobacillus moniliformis o por el Spirillum minus. Los síntomas de la forma estreptobacilar incluyen fiebre, exantema y artralgias. La variante espirilar causa fiebre recurrente, exantema y linfadenitis regional. El diagnóstico es clínico y se confirma con cultivo (de la forma estreptobacilar), y a veces con títulos crecientes de anticuerpos séricos. El tratamiento se lleva a cabo con penicilina o doxiciclina.
La fiebre por mordedura de rata se transmite al ser humano en aproximadamente el 10% de las mordeduras por estos animales. Sin embargo, el paciente puede no presentar antecedentes de mordeduras de rata. Esta enfermedad es causada con frecuencia por el ataque de estos animales, pero puede transmitirse además por la mordedura de cualquier roedor o de un carnívoro que se alimenta de roedores. Tanto la forma estreptobacilar como la espirilar afectan principalmente a personas que viven en las grandes ciudades en condiciones de hacinamiento, y en personal de laboratorios biomédicos.
El organismo causal típico varía según la región geográfica:
Estados Unidos y Europa: generalmente Streptobacillus moniliformis
Asia: por lo general, bacilo helicoidal gramnegativo Spirillum minus
Fiebre estreptobacilar por mordedura de rata
La fiebre estreptobacilar por la mordedura de rata está causada por el bacilo gramnegativo pleomórfico S. moniliformis, que está presente en la bucofaringe de ratas sanas. Algunas epidemias se han asociado con la ingestión de leche sin pasteurizar, contaminada con S. moniliformis (fiebre de Haverhill), pero la infección suele producirse como consecuencia de la mordedura de una rata o un ratón silvestre. También se han relacionado con esta enfermedad comadrejas y otros roedores.
En general, la herida primaria se cura rápidamente, pero después de un período de incubación de 1 a 22 días (en promedio menos de 10) aparece en forma abrupta un síndrome parecido a un cuadro viral, con escalofríos, fiebre, vómitos, cefalea y dolor de espalda y de articulaciones. La mayoría de los pacientes desarrollan un exantema morbiliforme, petequial o vesicular en las manos y los pies en los 3 días posteriores. En muchos pacientes se desarrolla poliartralgia migratoria o artritis séptica, que generalmente afecta las grandes articulaciones en forma asimétrica, durante la primera semana, y si no se trata esta puede persistir durante varios días o meses. La fiebre puede volver, apareciendo de manera irregular en un período de semanas a meses.
La endocarditis bacteriana, la artritis séptica y los abscesos cerebrales o en otros tejidos son raros, pero graves. Algunos pacientes presentan infecciones en el derrame pericárdico y el líquido amniótico.
La fiebre de Haverhill (eritema artrítico epidémico) se asemeja a la fiebre por mordedura de rata adquirida por vía percutánea, pero son menos prominentes la faringitis y los vómitos.
Fiebre espirilar por mordedura de rata (sodoku)
S. minus es un bacilo gramnegativo de forma helicoidal. La infección se adquiere a través de una mordedura de rata, y a veces de ratón. La ingestión del microorganismo no causa enfermedad. Si la herida comienza a curar, la inflamación reaparece en el sitio afectado después de 4 a 28 días (por lo general, más de 10), acompañada por fiebre recurrente y linfadenitis regional. A veces, se desarrolla un exantema urticariforme de color marrón rojizo, pero es menos prominente que el de la forma estreptobacilar. La fiebre suele acompañarse con síntomas sistémicos, pero la artritis es rara. En pacientes no tratados, suelen producirse ciclos de 2 a 4 días de fiebre que recurren durante 4 a 8 semanas, pero rara vez se repiten durante más de 1 año.
Diagnóstico de la fiebre por mordedura de rata
Evaluación clínica
Cultivo (de la forma estreptobacilar) y, a veces, títulos crecientes de anticuerpos
El diagnóstico de fiebre por mordedura de rata es clínico. En general, las dos formas pueden diferenciarse de la espirilar a partir de la presentación clínica:
Sitio de la mordedura: en la fiebre estreptobacilar por mordedura de rata, el sitio de la mordedura, si está presente, generalmente cicatriza rápidamente, con mínima inflamación residual y sin adenopatía regional significativa, mientras que el sitio de la mordedura en la fiebre por mordedura de rata persiste, se endurece y puede ulcerarse, con adenopatía regional asociada.
Articulaciones: en la fiebre estreptobacilar por mordedura de rata, la poliartralgia migratoria es frecuente y en algunos pacientes ocurre artritis séptica de articulaciones grandes, mientras que en la fiebre por mordedura de rata espirilar, las manifestaciones articulares son raras.
Piel: el sarpullido en la fiebre estreptobacilar por mordedura de rata consiste en vesículas maculopapulosas, petequiales o purpúricas y hemorrágicas que pueden desarrollarse en los miembros, especialmente en las manos y los pies, y son muy sensibles a la palpación. El sarpullido en la fiebre por picadura de rata está formado por máculas de color marrón rojizo con urticaria ocasional.
Confirmación de la fiebre estreptobacilar por mordedura de rata
El diagnóstico de la fiebre por mordedura rata con estreptobacilos se confirma con el cultivo del microorganismo en muestras de sangre o de líquido sinovial. En la segunda o tercera semanas, se desarrollan aglutininas medibles, que son importantes para el diagnóstico si su título aumenta. Las pruebas de PCR (polymerase chain reaction) o ensayo de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) pueden ser útiles. El recuento de leucocitos puede estar entre 6.000 y 30.000/mcL (entre 6 y 30 × 109/L). Las pruebas serológicas no treponémicas para sífilis (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] o las pruebas de reagina plasmática rápida [RPR]) pueden ser falsamente positivas.
Confirmación de la fiebre espirilar por mordedura de rata
El diagnóstico de la fiebre espirilar por mordedura de rata se confirma con
Observación directa de Spirillum en sangre o tejidos de las lesiones o los ganglios linfáticos
Tinción de Giemsa o examen en campo oscuro de sangre de ratones inoculados
La visualización directa es necesaria porque S. minus no se puede cultivar en medios sintéticos. El recuento leucocitario varía entre 5000 y 30.000/mcL (entre 5 y 30 × 109/L).
La prueba de VDRL arroja resultados falsos positivos en la mitad de los pacientes. La enfermedad puede confundirse fácilmente con paludismo o infección por Borrelia recurrentis porque ambas se caracterizan por fiebre recurrente.
Pronóstico de la fiebre por mordedura de rata
La fiebre por mordedura de rata no tratada tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 10%.
Tratamiento de la fiebre por mordedura de rata
Penicilina o doxiciclina
El tratamiento de la fiebre por mordedura de rata estreptobacilar y la fiebre por mordedura de rata espirilar consiste en 14 días de antibióticos y generalmente comienza con un antibiótico IV durante 6 a 7 días antes de cambiar a un antibiótico por vía oral.
El antibiótico IV suele ser uno de los siguientes:
Penicilina G en dosis de 200.000 unidades cada 4 horas
Ceftriaxona 1 g 1 vez al día
Una dosis más alta de penicilina G IV puede preferirse para pacientes con enfermedad grave.
Después de 6 o 7 días, los pacientes que han mejorado clínicamente pueden cambiar a uno de los siguientes antibióticos orales para completar el curso de 14 días:
Amoxicilina 500 mg 3 veces al día
Ampicilina 500 mg 4 veces al día
Penicilina V 500 mg 4 veces al día
Los antibióticos orales pueden usarse en pacientes con enfermedad leve durante todo el curso de la terapia. En pacientes alérgicos a la penicilina, se utiliza doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 14 días.
Los pacientes con endocarditis por S. moniliformis requieren dosis altas de penicilina G más estreptomicina o gentamicina durante 4 semanas.
