Tratamiento del paludismo en los Estados Unidos.

^a Véase tabla Fármacos utilizados para prevenir el paludismo para conocer las reacciones adversas y las contraindicaciones. Si se ha desarrollado paludismo durante la terapia farmacológica profiláctica, ese fármaco no debe usarse como parte del régimen de tratamiento.

^bLa dosis pediátrica no debe exceder la dosis para adultos.

^cLa combinación de artemetero/lumefantrina se consigue en un compromido con dosis fijas de 20 mg/120 mg. En general, esta combinación no se recomienda para mujeres embarazadas, en particular durante el primer trimestre, ya que los datos de seguridad son insuficientes; puede usarse si otras opciones no están disponibles o no se toleran, y los beneficios superan a los riesgos. Los pacientes deben consumir este fármaco con alimentos o con leche entera. Si los pacientes vomitan en los 30 minutos posteriores a tomar una dosis, la dosis debe repetirse.

^dLa combinación atovacuona/proguanilo está disponible en un comprimido con dosis fijas (250 mg de atovacuona/100 mg de proguanilo) y en comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovacuona/25 mg de proguanilo). Para favorecer la absorción, los pacientes deben tomar el medicamento con alimentos o una bebida láctea. Esta combinación está contraindicada en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min. En general, esta combinación no se recomienda a mujeres embarazadas, especialmente durante el primer trimestre, ya que los datos de seguridad son insuficientes; puede usarse si otras opciones no están disponibles o no se toleran y los beneficios superan a los riesgos. La administración 2 veces al día reduce las náuseas y los vómitos, de la misma manera que el consumo del medicamento con alimentos o leche. Si los pacientes vomitan en los 30 min posteriores a tomar una dosis, la dosis debe repetirse.

^eEn los Estados Unidos, las cápsulas de sulfato de quinina contienen 324 mg, por lo que 2 cápsulas son suficientes para los adultos. Para los niños, la dosificación puede ser más difícil porque no hay disponibles otras formas farmacéuticas de quinina. En el sudeste asiático, la resistencia relativa a la quinina aumentó y el tratamiento debe continuarse durante 7 días. En otras regiones, el tratamiento se continúa durante sólo 3 días. Para reducir los efectos adversos gastrointestinales, los pacientes deben recibir quinina durante las comidas. Se prefiere quinina más doxiciclina o tetraciclina a quinina más clindamicina, porque hay más datos sobre la eficacia.

^fEl uso de tetraciclinas no se recomienda durante el embarazo y en los niños < 8 años. Sin embargo, se puede usar doxiciclina o tetraciclina si otras opciones de tratamiento no están disponibles o no se toleran y si se cree que el beneficio supera el riesgo.

^gLa clindamicina se recomienda durante el embarazo y en niños < 8 años.

^hNo se recomienda la mefloquina a menos que no se puedan utilizar otras opciones, debido a que la tasa de reacciones neuropsiquiátricas graves es mayor con mefloquina que con otras opciones. La mefloquina está contraindicada en pacientes que tienen depresión activa, antecedentes recientes de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos importantes o convulsiones. La mefloquina no se recomienda para las infecciones adquiridas en el Sudeste de Asia, porque se informaron casos de resistencia a la mefloquina en algunas áreas (p. ej., las fronteras de Myanmar con Tailandia, China y Laos, la frontera de Tailandia con Cambodia, el sur de Vietnam).

ⁱCualquiera de los regímenes farmacológicos recomendados para la malaria por P. falciparum en áreas resistentes a la cloroquina también se puede usar para todos los microorganismos en áreas sensibles a la cloroquina; el fármaco de acción más rápida para la malaria por P. falciparum es el artemeter-lumefantina, incluso si la cepa infectante es sensible a la cloroquina. Para la infección por P. ovale o P. vivax también se debe administrar primaquina o tafenoquina (después de las pruebas para descartar la deficiencia de G6PD).

^jPara reducir el riesgo de efectos gastrointestinales, los pacientes deben recibir cloroquina con alimentos.

^kSe recomienda la cloroquina o hidroxicloroquina para las infecciones sensibles a la cloroquina no complicadas; sin embargo, los regímenes utilizados para tratar las infecciones resistentes a la cloroquina se pueden utilizar si son más convenientes o si se prefieren, o si la cloroquina no está disponible.

^lLa primaquina 1 vez al día durante 14 días o una sola dosis de tafenoquina se utiliza para erradicar los hipnozoítos de P. vivax y P. ovale que pueden permanecer latentes en el hígado, y por lo tanto para prevenir las recaídas en estas infecciones. Debido a que la primaquina y la tafenoquina pueden causar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD, se debe realizar una evaluación de G6PD antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos. Para los pacientes con deficiencia marginal de G6PD o como una alternativa al régimen anterior, se puede administrar primaquina en dosis de 45 mg por vía oral 1 vez por semana durante 8 semanas; los médicos deben consultar con un experto en enfermedades infecciosas o en medicina tropical si se considera este régimen alternativo para los pacientes con deficiencia de G6PD. La primaquina y la tafenoquina están contraindicadas durante el embarazo o la lactancia, a menos que se haya evaluado al recién nacido y que tenga un nivel normal de G6PD.

^mSi los pacientes adquieren la infección por P. vivax en regiones en las que no se conoce que haya infección por P. vivax resistente a cloroquina, el tratamiento debe comenzar con este fármaco. Si no mejoran, el tratamiento debe cambiarse por un régimen para P. vivax resistente a cloroquina, y los médicos deben llamar a la CDC Malaria Hotline.

ⁿLos CDC recomiendan que los pacientes con paludismo grave sean tratados con artesunato parenteral (intravenoso) lo antes posible. La quinidina IV ya no está disponible en Estados Unidos. El paludismo se considera grave cuando los pacientes tienen ≥ 1 de los siguientes: alteración de la consciencia, coma o convulsiones, anemia normocítica grave (hemoglobina < 7 g/dL [70 g/L]), insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock, coagulación intravascular diseminada, hemorragia espontánea, acidosis, hemoglobinuria, ictericia o parasitemia > 5%. El paludismo grave más a menudo es causado por P. falciparum. El artesunato IV también se recomienda para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral.

En los Estados Unidos, el artesunato IV recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en mayo de 2020. Si no puede obtenerse rápidamente, de modo provisorio puede adquirirse en los CDC llamando al CDC Malaria Hotline. Se estima que el artesunato puede tardar entre 12 y 24 horas en llegar a los hospitales de los Estados Unidos.

Cuando el artesunato IV no está disponible de inmediato, se debe comenzar la terapia oral provisional con arteméter-lumefantrina, atovacuona-proguanilo, sulfato de quinina o, si no hay nada más disponible, mefloquina. En pacientes que están vomitando, un antiemético puede ser útil. Los que no pueden tragar pueden recibir tabletas trituradas de arteméter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo a través de una sonda nasogástrica.

^oLa CDC Malaria Hotline está disponible al 770-488-7788 o, al 855-856-4713 sin cargo de lunes a viernes de 9 de la mañana a 5 de la tarde hora del este (después de horas y los fines de semana y días festivos, 770-488-7100).

^pSi los pacientes no pueden tomar clindamicina oral, se administra por vía intravenosa una dosis de carga de 10 mg/kg, seguido de 5 mg/kg cada 8 horas, luego se pasa a la administración oral tan pronto como los pacientes sean capaces de tolerarlo. Debe evitarse la administración intravenosa rápida. El ciclo de tratamiento es de 7 días.

G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; CDC = Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.

Adaptado de the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States.