La bronquiolitis es una infección viral aguda de las vías respiratorias inferiores que afecta a niños < 24 meses. Se caracteriza por dificultad respiratoria, sibilancias y/o crepitantes. El diagnóstico se sospecha por la anamnesis, incluida la presentación durante una epidemia identificada; la causa principal, el virus sincitial respiratorio, puede detectarse mediante una prueba rápida. El tratamiento es principalmente de apoyo con suplementos de oxígeno e hidratación. Por lo general, el pronóstico es excelente, pero algunos pacientes presentan apnea o insuficiencia respiratoria.
A menudo, la bronquiolitis aparece en epidemias y afecta, en su mayoría, a niños < 24 meses, con una incidencia máxima entre los 2 y los 6 meses. Cada año, se informan 150 millones de casos de bronquiolitis de reciente comienzo en todo el mundo. 2 a 3% de estos lactantes requieren hospitalización (1).
La mayoría de los casos de bronquiolitis ocurren en el invierno. En el hemisferio norte, la incidencia máxima ocurre de diciembre a febrero. En el hemisferio sur, la incidencia máxima ocurre de mayo a julio (2).
Referencias generales
1. Tian J, Wang XY, Zhang LL, et al: Clinical epidemiology and disease burden of bronchiolitis in hospitalized children in China: a national cross-sectional study. World J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al: Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Etiología de la bronquiolitis
La mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por
Rinovirus
Las causas menos frecuentes son los virus influenza A y B, los virus parainfluenza 1 y 2, metapneumovirus humano, adenovirus y Mycoplasma pneumoniae.
Los factores de riesgo para la enfermedad más grave incluyen bajo peso al nacer y exposición prenatal al humo del tabaco y el humo de fumador pasivo (1).
Referencia de la etiología
1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444
Fisiopatología de la bronquiolitis
El virus se propaga desde las vías respiratorias superiores a los bronquios de mediano y pequeño calibre y a los bronquiolos, y provoca necrosis epitelial y desencadena una respuesta inflamatoria. El edema y la exudación causan obstrucción parcial, que es más pronunciada durante la espiración e induce atrapamiento aéreo. La obstrucción completa y la absorción del aire atrapado pueden provocar múltiples zonas de atelectasia, que pueden ser exacerbadas al respirar altas concentraciones de oxígeno inspirado.
Síntomas y signos de la bronquiolitis
Por lo general, un lactante afectado presenta síntomas de infección de las vías respiratorias superiores. Algunos lactantes presentan dificultad respiratoria progresivamente creciente caracterizada por taquipnea, retracciones y tos con dificultad para respirar.
Los lactantes pequeños (< 2 meses) y los recién nacidos prematuros pueden presentar episodios de apnea recurrentes, seguidos por la resolución de la apnea y el comienzo de signos y síntomas más típicos de bronquiolitis en 24 a 48 h. Los signos de dificultad respiratoria son cianosis perioral, retracciones cada vez más profundas y sibilancias audibles. Suele haber fiebre, aunque no siempre. Al principio, los lactantes impresionan en buen estado y no comprometidos pese a la taquipnea y las retracciones, pero pueden tornarse cada vez más letárgicos a medida que progresa la infección. La hipoxemia es la regla en los lactantes con compromiso más grave.
Los vómitos y la disminución de la ingesta oral pueden causar deshidratación. Con el cansancio, las respiraciones pueden volverse superficiales e ineficaces, lo que lleva a la acidosis respiratoria. La auscultación revela sibilancias, espiración prolongada y, a menudo, estertores finos. Más de la mitad de los niños de 3 a 18 meses tienen otitis media aguda acompañante (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Diagnóstico de la bronquiolitis
Evaluación clínica
Oximetría de pulso
Radiografía de tórax para los casos más graves
Prueba de antígeno de virus sincitial respiratorio (RSV) en material de lavado, aspirado nasal o hisopos nasales en niños con compromiso grave
El diagnóstico de la bronquiolitis se sospecha por la anamnesis, el examen físico y la aparición de la enfermedad como parte de una epidemia. Una exacerbación del asma, que a menudo es precipitada por una infección por virus respiratorios, puede causar síntomas similares a la bronquiolitis, pero es más probable en un niño > 18 meses de edad, en especial si se han documentado episodios previos de sibilancias y antecedentes familiares de asma. El reflujo gástrico con aspiración de contenido gástrico también puede provocar un cuadro clínico de bronquiolitis; los episodios múltiples en un lactante pueden ser indicios para este diagnóstico. En ocasiones, la aspiración de un cuerpo extraño causa sibilancias y debe ser considerada si el comienzo es súbito y no se asocia con manifestaciones de infección de las vías respiratorias superiores, especialmente si el examen pulmonar es asimétrico. La insuficiencia cardíaca asociada con cortocircuito izquierda-derecha que se manifiesta a los 2-3 meses de edad también puede confundirse con bronquiolitis.
En los pacientes con sospecha de bronquiolitis, debe establecerse la oximetría de pulso para evaluar la oxigenación. No se requieren estudios complementarios adicionales en casos leves con concentraciones normales de oxígeno, pero en caso de hipoxemia y dificultad respiratoria grave, una radiografía de tórax, que suele mostrar hiperinsuflación pulmonar, depresión del diafragma y trama hiliar prominente, avala el diagnóstico. Pueden hallarse infiltrados como resultado de atelectasias y/o neumonía por RSV; la neumonía por RSV es relativamente común entre los lactantes con bronquiolitis por RSV.
La prueba rápida para el antígeno de RSV en hisopados, aspirados nasales o hisopos nasales confirma el diagnóstico, pero en general no es necesaria; puede reservarse para los pacientes con enfermedad lo suficientemente grave para requerir hospitalización porque puede guiar las decisiones de aislamiento y asignación de camas. Otras pruebas de laboratorio son inespecíficas y no se indican de manera sistemática.
Tratamiento de la bronquiolitis
Tratamiento sintomático
Suplemento de oxígeno según sea necesario
Hidratación IV según sea necesario
El tratamiento de la bronquiolitis es por lo general sintomático, y puede tratarse a la mayoría de los niños en su domicilio con hidratación y medidas generales.
Las indicaciones de hospitalización incluyen
Aceleración de la dificultad respiratoria
Mal aspecto (p. ej., cianosis, letargo, fatiga)
Apnea en la anamnesis
Hipoxemia
Ingestión oral inadecuada
Asimismo, se debe considerar candidatos a la hospitalización a los niños con trastornos de base, como enfermedad cardíaca, inmunodeficiencia o displasia broncopulmonar, que los exponen a alto riesgo de enfermedad grave o complicada.
En los niños hospitalizados, el oxígeno al 30-40% administrado por cánula nasal, tienda (tent) de oxígeno o mascarilla facial suele ser suficiente para mantener una saturación de oxígeno > 90%. La intubación endotraqueal está indicada en la apnea grave recurrente, la hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia o en caso de retención de CO2; también, si el niño no puede eliminar las secreciones bronquiales. La terapia con cánula nasal de alto flujo, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), o ambos a menudo se utilizan para evitar la intubación en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria.
La hidratación puede mantenerse con tomas pequeñas y frecuentes de líquidos puros. En niños más comprometidos, la administración inicial de líquidos debe realizarse por vía IV, y es preciso controlar el nivel de hidratación por la diuresis y la densidad urinaria y por determinaciones de electrolitos séricos.
Hay cierta evidencia de que los corticosteroides sistémicos son beneficiosos cuando se administran en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad o en niños con cuadros de base que responden a corticosteroides (p. ej., displasia broncopulmonar, asma), pero no existe beneficio en los lactantes que previamente estaban sanos.
No deben usarse antibióticos a menos que sobrevenga una infección bacteriana secundaria (una secuela rara).
Los broncodilatadores no son uniformemente eficaces, pero un subgrupo sustancial de niños puede responder con mejoría a corto plazo. Esto es de particular validez en lactantes con sibilancias previas. Es probable que no se acorte la hospitalización.
La ribavirina, un fármaco antiviral activo in vitro contra el virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la gripe y virus del sarampión, probablemente no es clínicamente eficaz y ya no se recomienda excepto para los niños inmunodeficientes con una infección grave por RSV; asimismo, conlleva toxicidad potencial para el personal del hospital. Se ha probado una inmunoglobulina anti-RSV, pero es ineficaz.
Dos anticuerpos monoclonales utilizados para la profilaxis del RSV en lactantes y niños pequeños están disponibles en los Estados Unidos. Se prefiere el nirsevimab, pero puede no estar disponible para algunos lactantes debido a limitaciones de la oferta; si no está disponible, los lactantes y los niños de alto riesgo que se consideran buenos candidatos deben recibir palivizumab (véase también Prevención del RSV para las indicaciones).
Pronóstico de la bronquiolitis
El pronóstico es excelente. La mayoría de los niños se recuperan en 3-5 días sin secuelas, aunque las sibilancias y la tos pueden continuar durante 2-4 semanas. La mortalidad es < 0,1% cuando la atención médica es adecuada.
Se sospecha un aumento de la incidencia de asma en los niños que han tenido bronquiolitis en la primera infancia, pero la asociación es controvertida porque los niños que más tarde desarrollan asma podrían haber sido más gravemente afectados por el RSV y, por lo tanto, es más probable que buscaran atención médica. La incidencia parece disminuir a medida que los niños crecen.
Conceptos clave
La bronquiolitis es una infección viral aguda de las vías respiratorias inferiores que afecta a niños < 24 meses y es causada generalmente por Virus sincitial respiratorio (RSV), rinovirus o virus parainfluenza tipo 3.
El edema y exudado en bronquios intermedios y pequeños y bronquiolos causan obstrucción parcial y atrapamiento aéreo; la atelectasia o la neumonía causa hipoxemia en los casos más graves.
Las manifestaciones típicas incluyen fiebre, taquipnea, retracciones, sibilancias y tos.
La evaluación clínica suele ser adecuada para el diagnóstico, pero los niños más gravemente enfermos deben tener oximetría de pulso, radiografía de tórax y pruebas de antígeno rápido de RSV.
Las indicaciones de hospitalización son aceleración de la dificultad respiratoria, aspecto comprometido (p. ej., cianosis, letargo, cansancio), apnea por anamnesis, hipoxemia e ingesta oral inadecuada.
El tratamiento es de sostén; los broncodilatadores a veces alivian los síntomas pero probablemente no acortan la hospitalización, y los corticosteroides sistémicos no están indicados en lactantes con bronquiolitis que previamente estaban sanos.
Se recomienda la Inmunización pasiva contra el RSV en todos los niños < 19 meses que se consideren candidatos apropiados.
