La artrogriposis múltiple congénita se refiere a un grupo de trastornos congénitos raros caracterizados por múltiples contracturas articulares presentes al nacer. Estos trastornos son el resultado de la limitación del movimiento articular en el útero. La inteligencia es típicamente normal, excepto cuando la artrogriposis es causada por un trastorno o un síndrome que también la afectan. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye manipulación articular, un yeso y a veces cirugía.
(Véase también Introducción a las malformaciones congénitas craneofaciales y musculoesqueléticas.)
Artrogriposis no es un diagnóstico específico, sino más bien un hallazgo clínico de contracturas congénitas; estas pueden estar presentes en > 300 trastornos diferentes. La prevalencia varía en diferentes estudios entre aproximadamente 1/3.000 a 1/12.000 nacidos vivos. La mortalidad perinatal para algunas de las condiciones subyacentes es tan alta como 32%, por lo que el establecimiento de un diagnóstico específico es importante para el pronóstico y consejo genético.
Hay 2 tipos importantes de artrogriposis múltiple congénita (AMC):
Amioplasia (artrogriposis clásica): contracturas simétricas múltiples de los miembros. Los músculos afectados son hipoplásicos y tienen degeneración fibrosa y grasa. Por lo general, la inteligencia es normal. Alrededor del 10% de los pacientes tienen anormalidades abdominales (p. ej., gastrosquisis, atresia intestinal) debido a la falta de formación de músculo. Casi todos los casos son esporádicos.
Artrogriposis distal: compromiso de manos y pies, pero es típica la preservación de las grandes articulaciones. Las artrogriposis distales son un grupo heterogéneo de trastornos, muchos de los cuales están asociados con un defecto genético específico en uno de una serie de genes que codifican componentes del aparato contráctil. Muchas artrogriposis distales se transmiten como trastornos autosómicos dominantes, aunque se conocen mutaciones ligadas al X.
Etiología de la artrogriposis múltiple congénita
Muchos procesos patológicos que inmovilizan los miembros del feto durante o poco después de la formación embrionaria de las articulaciones pueden provocar artrogriposis múltiple congénita. La artrogriposis múltiple congénita se produce cuando la función y el desarrollo neuromuscular embriofetal están deteriorados.
Cualquier condición que altere el movimiento intrauterino durante > 3 semanas puede provocar artrogriposis múltiple congénita. Las causas pueden ser las siguientes:
Limitación física del movimiento (p. ej., debido a malformaciones uterinas, gestaciones múltiples u oligohidramnios) que causan síndrome de acinesia/hipocinesia (síndrome de Pena-Shokeir) asociado frecuentemente con hipoplasia pulmonar
Trastornos maternos (p. ej., esclerosis múltiple, alteración de la vascularidad uterina)
Trastornos genéticos que afectan al feto (p. ej., neuropatías; miopatías, incluidas distrofias musculares; alteraciones del tejido conectivo; alteración de la vascularidad fetal; enfermedad de las células del asta anterior)
Se han vinculado más de 35 trastornos genéticos específicos (p. ej., atrofia muscular espinal de tipo I, trisomía 18) con artrogriposis múltiple congénita.
Síntomas y signos de artrogriposis múltiple congénita
Las deformidades son notorias en el momento del nacimiento. La artrogriposis múltiple congénita no es progresiva; sin embargo, el cuadro que la causa (p. ej., distrofia muscular) puede serlo.
Las articulaciones afectadas presentan contractura o retracción en flexión o en extensión. En las manifestaciones clásicas de la artrogriposis múltiple congénita, los hombros están inclinados, en aducción y rotación interna, los codos están extendidos y las muñecas y los dedos flexionados. Las caderas pueden estar luxadas y suelen mostrar una ligera flexión. Las rodillas están extendidas; los pies suelen adoptar la posición equinovara. Por lo general, los músculos de las piernas son hipoplásicos, y los miembros tienden a ser tubulares sin sus características habituales. En ocasiones, hay membranas de tejidos blandos sobre la cara ventral de las articulaciones flexionadas. La columna puede ser escoliótica. Excepto por la delgadez de los huesos largos, las radiografías del esqueleto son normales. La discapacidad física puede ser grave. Algunos niños pueden presentar disfunción primaria del sistema nervioso central, pero la inteligencia suele ser normal.
Durante la cirugía, la intubación endotraqueal puede ser difícil, porque los niños tienen maxilar pequeño inmóvil.
Otras anomalías que rara vez acompañan a la artrogriposis son microcefalia, paladar hendido, criptorquidia y alteraciones cardíacas y de la vía urinaria; estos hallazgos hacen sospechar un defecto cromosómico subyacente o un síndrome genético.
Diagnóstico de artrogriposis múltiple congénita
Evaluación clínica
Estudios complementarios para investigar la causa
Si un recién nacido tiene múltiples contracturas, la evaluación inicial debe determinar si la condición es amioplasia, artrogriposis distal, u otro síndrome en el que múltiples contracturas se asocian con anomalías congénitas no relacionadas o trastornos metabólicos. Cuando sea posible, un genetista clínico debe coordinar la evaluación y el manejo; normalmente, está a cargo de profesionales de muchas especialidades. Se sospecha una forma sindrómica de artrogriposis múltiple congénita cuando están presentes retrasos en el desarrollo u otras anomalías congénitas, y en estos pacientes se debe evaluar trastornos del sistema nervioso central y monitorizar la presencia de síntomas neurológicos progresivos.
La evaluación debe incluir una investigación completa de anomalías físicas, cromosómicas, y genéticas asociadas. Entre los trastornos específicos que deben buscarse se incluyen el síndrome de Freeman-Sheldon, el síndrome de Holt-Oram, el síndrome de Larsen, el síndrome de Miller, el síndrome de pterigium múltiple y el síndrome de DiGeorge (síndrome de deleción 22q11). Los estudios comienzan con un análisis de microarrays cromosómico seguido por pruebas de genes específicos que se hacen individualmente o como un panel estándar por muchos laboratorios genéticos (1). La electromiografía y la biopsia muscular son útiles para diagnosticar trastornos neuropáticos y miopáticos. En la artrogriposis múltiple congénita clásica, la biopsia muscular suele mostrar amioplasia, con reemplazo adiposo y fibroso de los tejidos.
En un estudio de 125 personas afectadas, el 43% tenía amioplasia, el 27%, artrogriposis distal y el 30%, otras formas (2). La combinación de una evaluación clínica con una prueba con un panel de genes específicos para la artrogriposis múltiple congénita realizada usando tecnología de secuenciación de última generación en el recién nacido puede permitir un diagnóstico temprano y mejores resultados en su salud. Estos abordajes pueden establecer una etiología definitiva en el 66% de los casos (3).
La secuenciación completa del exoma debe considerarse cuando otras pruebas no arrojen un diagnóstico definitivo, especialmente en casos familiares (4).
Referencias del diagnóstico
1. Todd EJ, Yau KS, Ong R, et al: Next generation sequencing in a large cohort of patients presenting with neuromuscular disease before or at birth. Orphanet J Rare Dis 10:148, 2015. doi: 10.1186/s13023-015-0364-0
2. Le Tanno P, Latypova X, Rendu J, et al: Diagnostic workup in children with arthrogryposis: Description of practices from a single reference centre, comparison with literature and suggestion of recommendations. J Med Genet jmedgenet-2021-107823, 2021. doi: 10.1136/jmedgenet-2021-107823
3. Pollazzon M, Caraffi SG, Faccioli S, et al: Clinical and genetic findings in a series of eight families with arthrogryposis. Genes (Basel) 13(1):29, 2022. doi: 10.3390/genes13010029
4. Hunter JM, Ahearn ME, Balak CD, et al: Novel pathogenic variants and genes for myopathies identified by whole exome sequencing. Mol Genet Genomic Med 3(4):283–301, 2015. doi: 10.1002/mgg3.142
Tratamiento de la artrogriposis múltiple congénita
Manipulación y escayola (yeso)
A veces, procedimientos quirúrgicos
Están indicados el tratamiento ortopédico y la fisioterapia tempranos. La manipulación de las articulaciones y la inmovilización con escayola o yeso durante los primeros meses de vida pueden inducir una mejoría considerable. Las ortesis pueden ser útiles.
Luego puede requerirse cirugía para alinear el ángulo de anquilosis, aunque rara vez aumenta la movilidad. Las transferencias musculares (p. ej., movilización quirúrgica del tríceps para que pueda flexionarse el codo) pueden mejorar la función.
Muchos niños evolucionan notablemente bien; dos tercios pueden caminar después del tratamiento.
