Generalidades sobre el ejercicio

Antes de comenzar un deporte o un programa de ejercicio vigoroso, los niños y los adultos deben ser evaluados mediante pruebas de cribado (es decir, una anamnesis y un examen físico), con énfasis en la detección de riesgos cardiovasculares. Los estudios se realizan sólo si se sospechan trastornos clínicos.

La flexibilidad es importante para un rendimiento seguro y cómodo de las actividades físicas. El estiramiento puede ser beneficioso en el entrenamiento de fuerza a fin de mejorar la amplitud de movimiento y contribuir al relajamiento de los músculos. Estos ejercicios pueden realizarse antes o después de otras formas de entrenamiento o como un régimen en sí, como ocurre en el yoga o las sesiones de Pilates. Aunque el estiramiento antes del ejercicio mejora la preparación mental, no hay evidencia de que disminuya el riesgo de lesión o dolor muscular (1). Sin embargo, no hay necesidad de desalentar esta actividad previa al estiramiento si la gente lo disfruta. El calentamiento general (p. ej., la estimulación a baja intensidad del ejercicio por realizar, trotar en el lugar, calistenia u otros tipos de actividades livianas aumenta la temperatura central) parece ser más eficaz que el estiramiento para facilitar el ejercicio seguro. Generalmente se prefiere el estiramiento después de realizar ejercicio debido a que los tejidos se estiran de manera más eficaz cuando están calentados.

Los ejercicios específicos de flexibilidad implican estiramiento lento y constante de los grupos musculares sin sacudidas ni rebotes. Para mejorar la flexibilidad, el estiramiento se debe mantener durante al menos 10 a 30 s y no más de 60 s (no ocurren efectos adversos por sostener el estiramiento > 60 s, pero no hay beneficio adicional) (2, 3). Cada elongación se repite 2 a 3 veces, y cada vez se estira un poco más. Es de esperar alguna molestia leve, pero los altos niveles de dolor se deben evitar dado que el dolor puede ser una señal de un desgarro tisular menor no deseado o compresión de los nervios por las articulaciones (p. ej., estiramiento excesivo de la articulación de la cadera sobre el nervio ciático). En muchos músculos, la flexibilidad aumenta en forma suficiente con un programa de fortalecimiento bien diseñado porque los músculos se estiran y trabajan a lo largo de toda la amplitud de movimiento deseado.

El ejercicio aeróbico (cardiovascular) es una actividad física continua y rítmica. El esfuerzo se realiza a un nivel que puede mantenerse por el metabolismo aeróbico (aunque es posible intercalar períodos breves de esfuerzo más intenso que generan un metabolismo anaeróbico) de manera continua durante al menos 5 min como punto de partida y se incrementa lentamente a lo largo del tiempo. El condicionamiento aeróbico incrementa el consumo máximo de oxígeno y el gasto cardíaco (principalmente, un aumento del volumen sistólico), reduce la frecuencia cardíaca en reposo y reduce la mortalidad cardíaca y por todas las causas; sin embargo, demasiada actividad provoca un desgaste excesivo del cuerpo (p. ej., el desgaste del cartílago contribuye al desarrollo de artrosis) y aumenta la oxidación celular y radicales libres. Los ejemplos de ejercicios aeróbicos incluyen correr, trotar, caminar rápidamente, nadar, montar en bicicleta, remar, navegar en kayak, patinar, esquiar a campo a través y utilizar máquinas de ejercicio aeróbico (p. ej., cinta sin fin, subir escaleras o máquinas elípticas). Ciertos deportes en equipo, como el baloncesto y el fútbol, también pueden proporcionar ejercicio aeróbico vigoroso, pero pueden resentir las rodillas y otras articulaciones. Las recomendaciones deben basarse en las preferencias y habilidades de los pacientes.

El ejercicio aeróbico empieza en los primeros 2 min después de comenzar las actividades, pero es necesario un esfuerzo más sostenido para conseguir beneficios sobre la salud. La recomendación habitual es realizar ejercicio durante ≥ 30 min/día al menos 3 veces/sem con un período de calentamiento de 5 min y uno de enfriamiento de 5 min, pero esta recomendación se basa tanto en la comodidad como también en datos científicos. Puede producirse un acondicionamiento aeróbico óptimo con tan sólo 10 a 15 min de actividad por sesión 2 a 3 veces/semana si se implementa un entrenamiento del intervalo. En este entrenamiento, una persona alterna períodos breves de actividad moderada con un esfuerzo intenso. En un régimen, se alternan aproximadamente 90 s de actividad moderada (del 60 al 80% de la frecuencia cardíaca máxima [FC_max]) con alrededor de 20 a 30 segundos de actividad de tipo esprín intensa (85 a 95% FC_max o con tanta intensidad como pueda mantener la persona durante ese tiempo mientras mantiene la mecánica corporal correcta). Este régimen, conocido como entrenamiento en intervalos de alta intensidad (IHIT), es más estresante para las articulaciones y los tejidos y por lo tanto debe hacerse con escasa frecuencia (p. ej., al principio una vez por semana para permitir que el cuerpo se adapte a la tensión, y luego aumentar hasta 2 o 3 veces por semana) o alternado con entrenamiento más convencional de baja a moderada intensidad. Aunque el ejercicio disminuye los riesgos cardiovasculares globales, el riesgo de fibrilación auricular parece estar aumentado en los atletas de resistencia, en particular los menores de 55 años (1, 2).

Se pueden usar máquinas de entrenamiento con resistencia o pesas libres para el ejercicio aeróbico siempre que se realice un número suficiente de repeticiones, el reposo entre las repeticiones sea mínimo (cerca de cero a 60 s) y la intensidad del esfuerzo sea relativamente elevada. En el circuito de entrenamiento se ejercitan los músculos grandes (de piernas, caderas, espalda y tórax) y luego los músculos más pequeños (de hombros, brazos, abdomen y cuello). Un circuito de entrenamiento de sólo 15 a 20 min beneficia más al aparato cardiovascular que trotar o utilizar máquinas de ejercicio aeróbico durante el mismo tiempo, porque mientras más intenso sea el entrenamiento, más se incrementa la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno. Este entrenamiento aeróbico y de resistencia combinado aumenta la resistencia muscular de todos los músculos involucrados (es decir, no sólo el corazón).

El volumen de ejericio aeróbico se gradúa simplemente por su duración. La intensidad está guiada por la frecuencia cardíaca. El objetivo de frecuencia cardíaca para una intensidad adecuada es del 60 al 85% de la FC_max (la frecuencia cardíaca en el momento del consumo máximo de O₂ [VO_2peak], o la frecuencia más allá de la cual ya no puede mantenerse el metabolismo aeróbico porque se carece de O₂ y comienza el metabolismo anaeróbico). La FC_max se puede aproximar mediante medición directa (3, 4), o se calcula utilizando la siguiente fórmula:

Alternativamente, se puede usar la fórmula de Karvonen para calcular el objetivo de frecuencia cardíaca (4):

Estas fórmulas se basan en la población general y pueden no proporcionar objetivos precisos para personas en los extremos de la aptitud física (es decir, atletas altamente entrenados o pacientes con estado físico deficiente). En tales personas, las pruebas metabólicas o VO₂ pueden proporcionar información más precisa.

Se debe distinguir la edad cronológica de la biológica. Las personas de cualquier edad que están menos acostumbradas a un ejercicio aeróbico (más desentrenadas) alcanzarán su objetivo de frecuencia cardíaca mucho antes y con menos esfuerzo, y precisan períodos de ejercicio más breves, al menos inicialmente. Las personas obesas pueden tener un mal estado físico y deben mover un mayor peso corporal, lo que hace que su frecuencia cardíaca aumente más rápidamente y en mayor medida con una actividad menos vigorosa que en las personas más delgadas. Los pacientes con trastornos médicos o que toman ciertos fármacos (p. ej., beta-bloqueantes) también pueden presentar una relación modificada entre edad y frecuencia cardíaca. Un punto de partida seguro para estos pacientes puede ser de 50 a 60% de la frecuencia cardíaca diana basada en la edad. Estos objetivos se pueden aumentar sobre la base de la tolerancia y el progreso del paciente.

El entrenamiento de fuerza (de resistencia) implica la contracción muscular enérgica contra una carga, que en general se consigue con pesas libres o con aparatos, pesas con poleas, o a veces levantando el peso corporal (p. ej., flexiones de brazos, ejercicios para los músculos abdominales, dominadas, flexiones profundas de las rodillas). Este entrenamiento aumenta la fuerza y la resistencia muscular, y el tamaño de los músculos. El entrenamiento de fuerza también mejora la capacidad funcional y, dependiendo del ritmo del programa, el rendimiento aeróbico. Simultáneamente, aumentan la resistencia cardiovascular y la flexibilidad. Además, el fortalecimiento de los músculos alrededor de una lesión (p. ej., músculos del muslo en una rodilla lesionada) disminuye el dolor, porque los músculos fortalecidos son más funcionales, y los músculos más funcionales experimentan menos dolor a medida que se desarrollan y reestructuran. Por lo tanto, un programa de entrenamiento de fuerza puede ayudar en la rehabilitación de las lesiones.

Por lo general, el volumen se clasifica en relación con la cantidad de peso levantado, el número de tandas y la cantidad de repeticiones. Sin embargo, un parámetro que es igual de importante es el tiempo de tensión, o sea, la duración total de la elevación y el descenso del peso durante una tanda. Para lograr un acondicionamiento moderado (el desarrollo tanto de la masa muscular como el de la fuerza), el tiempo de tensión apropiada puede ser de aproximadamente 60 s. La tensión de 90 a 120 s es apropiada para la rehabilitación de lesiones y el aumento de la resistencia muscular. Cuando el objetivo es aumentar la fuerza, es más importante el tiempo de tensión que el número de repeticiones, porque el número de repeticiones puede variar para un mismo tiempo de tensión por las diferencias en la técnica, la duración de la tanda y la velocidad a la que se realiza cada repetición. Cuando una persona puede lograr al menos un tiempo de tensión de 60 segundos con una buena técnica, la resistencia (peso) puede aumentarse con el objetivo de lograr un tiempo de tensión de al menos 60 segundos en el siguiente nivel de peso. El número de tandas está determinado por la intensidad del entrenamiento; el entrenamiento más intenso puede necesitar menos tandas.

La intensidad es esencialmente una medida subjetiva del esfuezo percibido y cuánto se acerca una persona a la fatiga muscular en una serie (o al agotamiento en una sesión). La intensidad también puede caracterizarse objetivamente por la cantidad de peso levantado expresada por porcentaje del máximo de esa persona para una repetición (1 MR) de un ejercicio dado; es decir, para una persona que puede levantar un peso muerto máximo de 100 kg de 1 vez, 75 kg es el 75% MR. Una pauta general es hacer ejercicio con una carga al 70 a 85% del MR. Cargas más pesadas aumentan el riesgo de lesión y generalmente son adecuadas sólo para atletas de fuerza competitivos. Levantar < 30 a 40% del MR proporciona una ganancia de fuerza mínima, aunque puede producirse acondicionamiento aeróbico con un tiempo de tensión y un esfuerzo suficientes. Durante el entrenamiento de fuerza, el estímulo para cambio tisular se rige principalmente por la calidad, el esfuerzo y el volumen del entrenamiento. Por ejemplo, una persona que levanta 85% RM una vez (donde se podrían hacer 6 repeticiones con máximo esfuerzo) tendría menos estímulo para el cambio tisular que si levantara 75% a 80% RM múltiples veces (cerca de la fatiga muscular o ya alcanzada).

La intensidad está limitada por la motivación y la tolerancia. Para muchos pacientes que se están rehabilitando, las molestias, el dolor, la inexperiencia con el ejercicio y/o la limitación en la amplitud de movimiento (por las molestias o el dolor) pueden llevar a que se realice un menor esfuerzo de lo que sería posible o tolerable. Como resultado, se requieren más series para obtener el beneficio deseado (aunque el alcance de la adición de más series debe tener en cuenta que hacer demasiado actividad puede aumentar la irritación y el dolor asociados con una lesión). Las personas deben variar la intensidad del entrenamiento regularmente para tener un descanso tanto mental como físico. El ejercicio debe hacerse en el nivel de mayor intensidad durante no más de la mitad de las series en un entrenamiento dado. Las personas deben incorporar descansos en entrenamientos de alta intensidad (p. ej., 1 semana cada 3 meses, tal vez coordinado con días festivos o vacaciones) en su planificación de entrenamiento para permitir la suficiente recuperación.

Pueden requerirse pausas más frecuentes en las personas que entrenan con gran intensidad y frecuencia. El entrenamiento continuo de alta intensidad es contraproducente, incluso en atletas. En estas personas, los síntomas como fatiga o pesadez muscular cuando no se hace ejercicio, la falta de motivación para hacerlo, reducir el rendimiento, los dolores en las articulaciones y los tendones (causados por inflamación) y el aumento de la frecuencia cardíaca en reposo sugieren que el ejercicio ha sido muy intenso durante demasiado tiempo. Algunas personas están condicionadas de manera mental o física para entrenar con gran intensidad y regularidad (p. ej., atletas que entrenan a alta intensidad), por lo que en estas personas pueden ser necesarios descansos de recuperación (p. ej., 3 semanas después y 1 semana de descanso) para recuperarse de un esfuerzo tan intenso y regular.

El logro de una hipertrofia muscular máxima requiere mucho esfuerzo. Sin embargo. El ejercicio hasta que el músculo ya no puede hacer la repetición (insuficiencia muscular) es innecesario y puede ser difícil de tolerar. El número de series necesarias para maximizar la hipertrofia muscular varía según la genética de una persona: algunas aumentan la hipertrofia muscular con más series, y otras tienen mejores resultados con menos series. En forma independiente del número de series o ejercicios, la magnitud de la mejoría disminuye con cada repetición o ejercicio adicional. Hacer demasiado ejercicio no produce mejores resultados y puede ocasionar la pérdida de músculo y de fuerza por la sobreestimulación. Los principiantes deben comenzar con 1 serie o un ejercicio por músculo o grupo muscular y luego deben aumentar las repeticiones o los ejercicios con lentitud hasta alcanzar 3 a 5 series de 1 ejercicio o 1 serie de 3 a 5 ejercicios, sobre todo si no entrenan para la insuficiencia muscular.

La variación es útil a través del aporte de diferentes estímulos; el uso del mismo estímulo (p. ej., en el mismo plano del movimiento) de manera repetida finalmente no puede obtener los efectos deseados porque los músculos se adaptan a los estímulos. La variación también ayuda a prevenir lesiones menores causadas por acciones repetitivas.

La mecánica corporal adecuada es importante para la seguridad personal y el entrenamiento de fuerza eficaz. Las personas deben esforzarse por lograr una mecánica corporal adecuada (p. ej., altura del pecho, hombros y espalda rectos, y estómago contraído, mientras se abstienen de trabar las articulaciones) y hacer ejercicios con movimientos suaves y continuos sin sacudidas ni descensos de peso demasiado rápidos. Es igualmente importante promover la respiración controlada, que previene el mareo (y en casos extremos, el desvanecimiento) que puede producirse con la maniobra de Valsalva. Las personas deben espirar mientras elevan un peso y deben inspirar cuando lo bajan. Si un movimiento es lento, como bajar un peso durante ≥ 5 segundos, las personas pueden tener que inspirar y espirar más de una vez, pero la respiración debe estar coordinada para que la última inspiración se efectúe justo antes de la fase de levantamiento y la espiración cuando comience el levantamiento. La presión arterial aumenta durante el entrenamiento de resistencia (sin relación con la aterosclerosis) y tiende a ser máxima en los trabajos más intensos (durante el ejercicio de prensa de piernas cuando se trabajan los grandes músculos inferiores del cuerpo y se aprietan las manijas de la máquina muy fuerte). Sin embargo, la presión arterial regresa a sus valores normales inmediatamente después del ejericio; el aumento es mínimo cuando la técnica de respiración es correcta, independientemente del esfuerzo.

El entrenamiento del equilibrio supone poner a prueba el propio centro de gravedad realizando ejercicios en entornos inestables, como estar de pie sobre una pierna o usar tablas de equilibrio especializados. El entrenamiento de fuerza básico mejora el equilibrio porque aumenta el tamaño y la fuerza muscular en las articulaciones, lo que mejora la estabilidad indirectamente. El entrenamiento del equilibrio puede ayudar a algunas personas que tengan deterioro de la propiocepción y con frecuencia se utiliza de manera errónea para prevenir caídas en ancianos (véase Ejercicio en las personas mayores).

La hidratación adecuada es importante, en particular cuando el esfuerzo es prolongado o se realiza en un entorno cálido. Las personas deben estar bien hidratadas antes de la actividad, beber líquidos con frecuencia durante un ejercicio prolongado y reemplazar cualquier déficit que persista después de la actividad. Durante el esfuerzo, es razonable beber aproximadamente 120 a 240 mL (media a una taza) de líquido cada 15 a 20 min dependiendo el calor y el nivel del esfuerzo; sin embargo, debe evitarse la sobrehidratación, que puede producir hiponatremia y convulsiones secundarias. La sed no es un indicador preciso de los requerimientos de líquidos. Beber cuando se siente reseca en forma leve oo moderada antes de tener mucha sed ayuda a mantener la hidratación adecuada y a evitar el desequilibrio electrolítico, la enfermedad y las posibles convulsiones y/o la muerte (p. ej., por hiponatremia debido al consumo excesivo de agua libre).

El déficit de líquidos después del esfuerzo se calcula comparando el peso corporal antes y después del ejercicio. El déficit de líquidos debe sustituirse en proporción de uno a uno (es decir, 1 L por cada kg perdido, o 2 tazas/lb). En la mayoría de los casos, es aceptable el agua sola. Pueden preferirse las bebidas deportivas que contienen electrolitos, en particular para las sesiones de ejercicio que son más largas y/o se realizan en ambientes muy húmedos. Sin embargo, los líquidos con un contenido de hidratos de carbono del > 8% (8 g/100 mL, o 20 g en una porción típica de 250 mL) disminuyen el vaciamiento gástrico, acompañado por un retraso de la absorción de los líquidos. La mezcla de agua sola con bebidas deportivas en una proporción de 50:50 permite una absorción más rápida de la glucosa y los electrolitos. Los pacientes con hallazgos sospechosos de enfermedad por calor o depleción de volumen pueden precisar líquidos por vía oral o IV y reposición inmediata de los electrolitos.