El aleteo auricular es un ritmo auricular regular rápido generado por un macrocircuito de reentrada auricular. Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, intolerancia a los esfuerzos, disnea y presíncope. En presencia de este cuadro, pueden formarse trombos auriculares, que pueden embolizar. El diagnóstico se basa en el ECG. El tratamiento requiere control de la frecuencia cardíaca con fármacos, prevención de la tromboembolia con anticoagulantes y, a menudo, conversión al ritmo sinusal con fármacos, cardioversión o ablación del sustrato del aleteo auricular.
(Véase también Generalidades sobre las arritmias).
El aleteo auricular es mucho menos frecuente que la fibrilación auricular, pero sus causas y sus consecuencias hemodinámicas son similares. Muchos pacientes con aleteo auricular también experimentan períodos de fibrilación auricular.
El aleteo auricular clásico se debe a un gran circuito de reentrada que compromete la mayor parte de la aurícula derecha. Las aurículas se despolarizan a una frecuencia de entre 250 y 350 latidos/minuto (en forma típica, a 300 latidos/minuto). Dado que el nodo auriculoventricular (AV) no suele poder conducir los impulsos a esta frecuencia, en general la mitad de los impulsos atraviesa este nodo (bloqueo de 2:1), lo que produce una frecuencia ventricular regular de 150 latidos/minuto. A veces, el bloque varía de un momento a otro y causa un ritmo ventricular irregular. Con menor frecuencia, puede identificarse un bloqueo fijo de 3:1, 4:1 o 5:1.
Se cree que la probabilidad de que suceda un evento tromboembólico corresponde en forma aproximada al 50% del riesgo asociado con la fibrilación auricular (a menos que también se esté produciendo una fibrilación auricular).
Signos y síntomas del aleteo auricular
Los síntomas del aleteo auicular dependen sobre todo de la frecuencia ventricular y de la naturaleza de la cardiopatía subyacente. Si la frecuencia ventricular es < 120 latidos/minuto y es regular, es probable que el paciente experimente pocos o ningún síntoma. Las frecuencias más rápidas y la conducción AV variable suelen provocar palpitaciones, y la disminución del gasto cardíaco podría generar síntomas de compromiso hemodinámico (p. ej., molestias torácicas, disnea, debilidad, síncope). La inspección estrecha del pulso de la vena yugular revela ondas a de aleteo.
Diagnóstico del aleteo auricular
ECG
El diagnóstico del aleteo auricular es electrocardiográfico. En el aleteo típico, el ECG muestra activación auricular continua y regular con un patrón aserrado, que es más evidente en las derivaciones II, III y aVF (véase figura Aleteo auricular).
Aleteo auricular
(NOTA: conducido a través de un bloqueo de la rama derecha del fascículo de His). |
El masaje del seno carotídeo puede aumentar el bloqueo AV y exponer mejor las ondas típicas del aleteo. Puede observarse una respuesta similar después del bloqueo farmacológico del nodo AV (p. ej., con adenosina), pero esta terapia no elimina el aleteo auricular.
Tratamiento del aleteo auricular
Control de la frecuencia con fármacos
Control del ritmo con cardioversión, fármacos o ablación
Prevención de la tromboembolia
El tratamiento del aleteo auricular se centra en el control de la frecuencia ventricular y el ritmo y en la prevención de las tromboembolias.
Resulta más difícil controlar la frecuencia con fármacos en el aleteo auricular que en la fibrilación auricular. En consecuencia, en la mayoría de los pacientes, la cardioversión eléctrica (con cardioversión sincronizada o marcapasos de hiperestimulación) constituye el tratamiento de elección para el episodio inicial y se considera obligatoria en presencia de conducción AV 1:1 o compromiso hemodinámico. En forma típica, la cardioversión con baja energía (50 joules) es eficaz. Al igual que en la fibrilación auricular, debe administrarse anticoagulación antes de la cardioversión.
Si se emplean fármacos para restablecer el ritmo sinusal, primero es preciso controlar la frecuencia cardíaca con beta-bloqueantes o un bloqueante de los canales de calcio no dihidropiridina (p. ej., verapamilo, diltiazem). Muchos de los fármacos antiarrítmicos que pueden restablecer el ritmo sinusal (en especial los de clase Ia y Ic) también pueden reducir la frecuencia del aleteo auricular, acortar la refractariedad del nodo AV (gracias a sus efectos vagolíticos) o realizar ambas acciones y permitir una conducción 1:1 con aumento paradójico de la frecuencia ventricular y el compromiso hemodinámico. Estos fármacos pueden indicarse para el mantenimiento a largo plazo con el fin de prevenir recidivas.
Un sistema de estimulación antitaquicardia es una alternativa al uso a largo plazo de los antiarrítmicos y es una terapia rara utilizada en pacientes con una indicación independiente para la estimulación que no son elegibles o en los que otros enfoques para el control del ritmo han fallado. Asimismo, los procedimientos de ablación diseñados para interrumpir el circuito de reentrada auricular podrían prevenir de manera eficaz el aleteo auricular, en particular la forma típica.
Para prevenir la tromboembolia, los pacientes con aleteo auricular crónico o recidivante requieren un anticoagulante oral (warfarina en dosis tituladas para mantener un IIN entre 2 y 3, un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa). La elección entre las terapias se basa en las mismas consideraciones que para el tratamiento de la fibrilación auricular.
Conceptos clave
El aleteo o flutter auricular es un ritmo auricular rápido, regular, que rara vez puede causar una respuesta QRS irregular o no taquicárdica, según el grado y tipo de bloqueo presente.
Después del control inicial de la frecuencia con fármacos tales como los beta-bloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo, diltiazem), la mayoría de los pacientes debería ser sometido a cardioversión sincronizada.
La anticoagulación es necesaria antes de la cardioversión.
Se necesita tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con aleteo auricular crónico o recurrente.
