- Tratamiento urgente de las arritmias
- Fibrilación auricular
- Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White (síndrome de WPW)
- Aleteo auricular
- Bloqueo auriculoventricular
- Bloqueo de una rama del fascículo de His y bloqueo de una división de una rama del fascículo de His
- Arritmias supraventriculares ectópicas
- Taquicardias supraventriculares por reentrada (paroxística)
- Síndrome del nodo sinusal enfermo
- Síndrome de taquicardia sinusal inapropiada
- Taquicardia ventricular torsades de pointes
- Fibrilación ventricular (FV)
- Extrasístoles ventriculares
- Taquicardia ventricular (TV)
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Síndrome de WPW)
El aleteo auricular es un ritmo auricular regular rápido generado por un macrocircuito de reentrada auricular. Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, intolerancia a los esfuerzos, disnea y presíncope. En presencia de este cuadro, pueden formarse trombos auriculares, que pueden embolizar. El diagnóstico se basa en el ECG. El tratamiento requiere control de la frecuencia cardíaca con fármacos, prevención de la tromboembolia con anticoagulantes y, a menudo, conversión al ritmo sinusal con fármacos, cardioversión o ablación del sustrato del aleteo auricular.
Recursos de temas
(Véase también Generalidades sobre las arritmias).
El aleteo auricular es mucho menos frecuente que la fibrilación auricular, pero sus causas y sus consecuencias hemodinámicas son similares. Muchos pacientes con aleteo auricular también experimentan períodos de fibrilación auricular. En un estudio poblacional de pacientes con un primer diagnóstico de aleteo auricular, el 69% ya tenía fibrilación auricular y, en aquellos que no tenían fibrilación auricular, el 40% tuvo fibrilación auricular en los siguientes 3 años (1).
El aleteo auricular típico se debe a un gran circuito de reentrada que compromete la mayor parte de la aurícula derecha y requiere conducción entre el orificio de la vena cava inferior y el anillo de la válvula tricúspide (el istmo cavotricuspídeo). Las aurículas se despolarizan a una frecuencia de entre 250 y 350 latidos/minuto (en forma típica, a 300 latidos/minuto). Dado que el nodo auriculoventricular (AV) no suele poder conducir los impulsos a esta frecuencia, en general la mitad de los impulsos atraviesa este nodo (bloqueo de 2:1), lo que produce una frecuencia ventricular regular de 150 latidos/minuto. A veces, el bloque varía de un momento a otro y causa un ritmo ventricular irregular. Con menor frecuencia, puede identificarse un bloqueo fijo de 3:1, 4:1 o 5:1.
Se cree que la probabilidad de un evento tromboembólico en el aleteo auricular aislado es aproximadamente la mitad del correspondiente a la fibrilación auricular (2). Sin embargo, muchos pacientes con aleteo auricular también experimentan (o desarrollarán) períodos de fibrilación auricular. En consecuencia, las guías para la anticoagulación no hacen distinción entre los pacientes con aleteo auricular y aquellos con fibrilación auricular (3).
Referencias generales
1. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, et al: Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Can J Cardiol 34(6):774–783, 2018. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.001
2. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al: Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 87(3):346–349, 2001. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01374-6
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
Signos y síntomas del aleteo auricular
Los síntomas del aleteo auicular dependen sobre todo de la frecuencia ventricular y de la naturaleza de la cardiopatía subyacente. Si la frecuencia ventricular es < 120 latidos/minuto y es regular, es probable que el paciente experimente pocos o ningún síntoma. Las frecuencias más rápidas y la conducción auriculoventricular variable suelen causar palpitaciones. La disminución del gasto cardíaco podría generar síntomas de compromiso hemodinámico (p. ej., molestias torácicas, disnea, debilidad, síncope). La inspección estrecha del pulso de la vena yugular revela ondas a de aleteo.
Diagnóstico del aleteo auricular
ECG
El diagnóstico del aleteo auricular es electrocardiográfico. En el aleteo típico, el ECG muestra activación auricular continua y regular con un patrón aserrado, que es más evidente en las derivaciones II, III y aVF (véase figura Aleteo auricular).
Aleteo auricular
(NOTA: conducido a través de un bloqueo de la rama derecha del fascículo de His). |
El masaje del seno carotídeo puede aumentar el bloqueo auriculoventricular y exponer mejor las ondas típicas del aleteo. Puede observarse una respuesta similar después del bloqueo farmacológico del nodo auriculoventricular (p. ej., con adenosina), pero esta terapia no suele elimina el aleteo auricular.
Tratamiento del aleteo auricular
Control de la frecuencia con fármacos
Control del ritmo con cardioversión, fármacos o ablación
Prevención de la tromboembolia
El tratamiento del aleteo auricular se centra en el control de la frecuencia ventricular y el ritmo y en la prevención de las tromboembolias.
Resulta más difícil controlar la frecuencia con fármacos en el aleteo auricular que en la fibrilación auricular. En consecuencia, en la mayoría de los pacientes, la cardioversión eléctrica (con cardioversión sincronizada o marcapasos de hiperestimulación) constituye el tratamiento de elección para el episodio inicial y se considera obligatoria en presencia de conducción auriculoventricular 1:1 o compromiso hemodinámico. En forma típica, la cardioversión con baja energía (50 joules) es eficaz. Al igual que en la fibrilación auricular, debe administrarse anticoagulación antes de la cardioversión (1).
Si se emplean fármacos para restablecer el ritmo sinusal, primero es preciso controlar la frecuencia cardíaca con beta-bloqueantes o un bloqueante de los canales de calcio no dihidropiridina (p. ej., verapamilo, diltiazem). Muchos de los fármacos antiarrítmicos que pueden restablecer el ritmo sinusal (en especial los de clase Ia y Ic) también pueden reducir la frecuencia del aleteo auricular, acortar la refractariedad del nodo auriculoventricular (gracias a sus efectos vagolíticos) o realizar ambas acciones y permitir una conducción 1:1 con aumento paradójico de la frecuencia ventricular y el compromiso hemodinámico. Estos fármacos pueden indicarse para el mantenimiento a largo plazo con el fin de prevenir recidivas en asociación con medicación para prolongar la refractariedad del nodo auriculoventricular (clase II, III, IV o digoxina) (1).
Un sistema de estimulación antitaquicardia es una alternativa al uso a largo plazo de los antiarrítmicos y es una terapia poco frecuente utilizada en pacientes con aleteo auricular y una indicación independiente para la estimulación, como una bradicardia, que no son elegibles o en los que otros enfoques para el control del ritmo han fallado.
Los procedimientos de ablación diseñados para interrumpir el circuito de reentrada auricular podrían prevenir de manera eficaz el aleteo auricular, en particular la forma típica. Debido a que el aleteo auricular típico depende de la conducción a través del istmo cavo-tricuspídeo relativamente estrecho, la colocación de un catéter de ablación de bloqueo a través del istmo curará el aleteo auricular típico en > 95% de los pacientes. Sin embargo, la fibrilación auricular puede reaparecer en hasta el 60% de los pacientes en los 10 años que siguen a la ablación exitosa del aleteo auricular (2).
Para prevenir la tromboembolia, los pacientes con aleteo auricular crónico o recidivante requieren un anticoagulante oral (warfarina en dosis tituladas para mantener un IIN entre 2 y 3, un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa). La elección entre las terapias se basa en las mismas consideraciones que para el tratamiento de la fibrilación auricular (1).
Referencias del tratamiento
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
2. Seara JG, Roubin SR, Sampedro FG, et al: Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 103(7):543–552, 2014. doi: 10.1007/s00392-014-0682-6
Conceptos clave
El aleteo o flutter auricular es un ritmo auricular rápido y regular que puede causar una respuesta QRS regular, irregular, taquicárdica o no taquicárdica, según el grado y el tipo de bloqueo presente.
Después del control inicial de la frecuencia con fármacos tales como los beta-bloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo, diltiazem), la mayoría de los pacientes debería ser sometido a cardioversión farmacológica o con corriente continua.
La anticoagulación suele ser necesaria antes de la cardioversión.
Se necesita tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con aleteo auricular crónico o recurrente.
Los episodios recurrentes se evitan con medicamentos antiarrítmicos de clase Ia, Ic o III junto con la supresión del nodo auriculoventricular o, más eficazmente, por la ablación del istmo cavo-tricuspídeo.
