La insuficiencia tricuspídea es una incompetencia de la válvula tricúspide que promueve el movimiento del flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante la sístole. Su causa más frecuente es la dilatación del ventrículo derecho. No suele producir signos ni síntomas, aunque la insuficiencia tricuspídea grave puede provocar pulsaciones cervicales, un soplo holosistólico e insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción ventricular derecha o fibrilación auricular. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. La insuficiencia tricuspídea suele ser benigna; sin embargo, cada vez se considera más un factor de riesgo para la insuficiencia cardíaca. Algunos pacientes sintomáticos seleccionados requieren anuloplastia o reparación o reemplazo valvular.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
Etiología de la insuficiencia tricuspídea
La insuficiencia tricuspídea puede ser
Primaria
Secundaria (más común)
La insuficiencia tricuspídea primaria es menos frecuente. Puede deberse a
Traumatismo torácico cerrado
Defectos congénitos (p. ej., válvula tricúspide hendida, defectos de las almohadillas endocárdicas)
Anomalía de Ebstein (desplazamiento hacia abajo de una cúspide tricuspídea que presenta una malformación congénita e ingresa en el ventrículo derecho [VD])
Degeneración mixomatosa idiopática
Fármacos (p. ej., ergotamina, fenfluramina, fentermina)
Anomalías valvulares causadas por endocarditis infecciosa
Las causas iatrogénicas incluyen cables de marcapasos que atraviesan la válvula tricúspide y la lesión valvular sostenida durante la biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho.
La insuficiencia tricuspídea secundaria se debe a la adherencia de las valvas, que es el resultado de la reducción de la coaptación de las valvas causada por la dilatación anular (típica de la dilatación de la aurícula derecha causada por una fibrilación auricular crónica) y/o por el desplazamiento de los músculos papilares (más comúnmente como resultado de la enfermedad del corazón izquierdo que causa hipertensión pulmonar y que conduce a dilatación del ventrículo derecho o a una distorsión de su geometría).
La insuficiencia tricuspídea grave de larga data puede producir una insuficiencia cardíaca inducida por una disfunción del ventrículo derecho o una fibrilación auricular.
Síntomas y signos de la insuficiencia tricuspídea
La insuficiencia tricuspídea no suele producir síntomas, pero algunos pacientes presentan pulsaciones cervicales generadas por el aumento de las presiones yugulares. Los síntomas de la insuficiencia tricuspídea grave incluyen edema periférico, fatiga, distensión abdominal, ascitis y anorexia. Los pacientes también pueden desarrollar síntomas de fibrilación auricular o de aleteo auricular.
Los signos de la insuficiencia tricuspídea entre moderada y grave incluyen la distensión de la vena yugular, con una onda c-v fusionada prominente y un valle y escarpado, y en ocasiones hepatomegalia y edema periférico. En la insuficiencia tricuspídea grave, puede palparse un frémito de la vena yugular derecha, y también una pulsación hepática durante la sístole y un latido ventricular derecho en el extremo inferior del borde esternal izquierdo.
Auscultación
Soplo holosistólico que se ausculta mejor en el borde medioesternal o esternal inferior izquierdo (con frecuencia no se escucha)
En la auscultación, el primer ruido cardíaco (S1) puede ser normal o casi inaudible en presencia de un soplo de insuficiencia tricuspídea, y el segundo ruido (S2) puede estar desdoblado (con componente pulmonar intenso [P2] en pacientes con hipertensión pulmonar) o ser único debido al cierre brusco de la válvula pulmonar, con fusión del P2 y el componente aórtico (A2). Puede auscultarse un tercer ruido del ventrículo derecho (S3) cerca del esternón en pacientes con insuficiencia cardíaca inducida por disfunción del ventrículo derecho.
El soplo de la insuficiencia tricuspídea con frecuencia no se auculta. Cuando es evidente, es un soplo holosistólico que se ausculta mejor en la porción media o inferior del borde esternal izquierdo o sobre el epigastrio con la campana del estetoscopio y el paciente sentado erguido o de pie. El soplo puede ser de tono agudo si la insuficiencia tricuspídea es moderada y secundaria a hipertensión pulmonar o de tono intermedio si es grave y se debe a otras causas. El soplo varía con la respiración, con intensificación durante la inspiración (signo de Carvallo).
Cuando no se ausculta un soplo, el diagnóstico se confirma a través de la observación del patrón de la onda de la vena yugular y por la presencia de pulsaciones hepáticas durante la sístole.
Diagnóstico de la insuficiencia tricuspídea
Ecocardiografía
La insuficiencia tricuspídea leve se detecta con mayor frecuencia en una ecocardiografía solicitada por otras razones.
La insuficiencia tricuspídea más moderada o grave puede sospecharse en función de los antecedentes y el examen físico. La confirmación se realiza por ecocardiografía.
La insuficiciencia tricuspídea (IT) grave se caracteriza por ecocardiografía por la presencia de ≥ 1 de los siguientes:
Fallo de coaptación o movimiento ondulante en el estudio bidimensional
Onda Doppler continua, densa, triangular, con pico temprano, del flujo de insuficiencia tricuspídea
Gran zona de convergencia del flujo proximal a la válvula
Flujo elevado de regurgitación en el Doppler color (≥ 50% del área de la aurícula derecha)
Inversión del flujo sistólico en las venas hepáticas (específica de la insuficiencia tricuspídea grave)
Ancho de la vena contracta > 7 mm
La vena contracta es el diámetro más estrecho de la corriente de flujo distal al orificio de la válvula anormal; es ligeramente menor que el orificio de la válvula anatómica.
Cuando la insuficiencia tricuspídea es moderada o grave, la velocidad pico de regurgitación puede subestimar la presión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional detecta las anomalías estructurales presentes en la insuficiencia tricuspídea primaria. La evaluación de la disfunción sistólica del VD es difícil y se sugiere en la ecocardiografía por el hallazgo de una excursión sistólica tricuspídea del plano anular (TAPSE) < 16 mm o una velocidad sistólica tricuspídea < 10 cm/segundo.
La RM cardíaca es el método preferido para evaluar el tamaño y la función del ventrículo derecho.
Se suele solicitar ECG y radiografía de tórax.
En general, el ECG es normal, pero en los casos avanzados puede mostrar ondas P altas "picudas" generadas por la dilatación de la aurícula izquierda, una onda R o QR alta en V1 característica de la hipertrofia ventricular derecha o fibrilación auricular.
La radiografía de tórax suele ser normal, pero, en casos avanzados con hipertrofia del ventrículo derecho o insuficiencia cardíaca inducida por disfunción del ventrículo derecho, puede mostrar dilatación de la vena cava superior, agrandamiento de la aurícula derecha o de la silueta cardíaca (detrás de la parte superior del esternón en la proyección lateral), o derrame pleural.
No es necesario realizar exámenes de laboratorio, pero si se hacen pueden mostrar disfunción hepática en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave.
El cateterismo cardíaco está indicado para la medición precisa de la presión pulmonar cuando la insuficiencia tricuspídea es grave y para evaluar la anatomía coronaria cuando se planifica la cirugía. Los hallazgos del cateterismo incluyen una onda de presión c-v prominente en la aurícula derecha durante la sístole ventricular.
Tratamiento de la insuficiencia tricuspídea
Tratamiento de la causa
En ocasiones, se requiere anuloplastia, reparación o reemplazo valvular
La insuficiencia tricuspídea muy leve es un hallazgo normal y no requiere ninguna acción. Debe plantearse el tratamiento médico de las causas (p. ej., insuficiencia cardíaca, endocarditis).
El tratamiento médico con diuréticos de asa puede aliviar la congestión. Los antagonistas de la aldosterona pueden ser beneficiosos, ya que contrarrestan el hiperaldosteronismo secundario a la congestión hepática. El tratamiento de la etiología es importante en la insuficiencia tricuspídea secundaria.
El momento en que se debe efectuar la intervención para la insuficiencia tricuspídea depende de los síntomas del paciente y la función del VD. Los pacientes con insuficiencia tricuspídea grave deben someterse a la operación tan pronto como los síntomas aparezcan a pesar del tratamiento médico o cuando existe agrandamiento o disfunción moderada y progresiva del ventrículo derecho. La disfunción grave del VI o la hipertensión pulmonar grave pueden aumentar el riesgo quirúrgico y contraindicar el procedimiento.
Durante la cirugía para las lesiones cardíacas izquierdas, los pacientes con insuficiencia tricuspídea leve o moderada con anillo con dilatación > 40 mm pueden someterse a una anuloplastia tricuspídea con el fin de retrasar la progresión a insuficiencia tricuspídea. Sin embargo, la anuloplastia tricuspídea aumenta cinco veces la necesidad de marcapasos permanente. El beneficio clínico neto no está confirmado y requiere seguimiento a largo plazo en el ensayo aleatorizado que aborda este tema (1).
Las opciones quirúrgicas incluyen
Anuloplastia
reparación valvular
Reemplazo valvular
La anuloplastia es la sutura del anillo de la válvula tricúspide a una prótesis anular o una reducción de la circunferencia del anillo y está indicada cuando la insuficiencia tricuspídea es secundaria a dilatación anular.
La reparación o el reemplazo valvular se realizan cuando la insuficiencia tricuspídea se debe a malformaciones primarias de la válvula o cuando no es posible llevar a cabo una anuloplastia como consecuencia de dificultades técnicas. En general, se prefiere la reparación de la válvula tricúspide al reemplazo.
El reemplazo de la válvula tricúspide se solicita si la insuficiencia tricuspídea se produjo como resultado de un síndrome carcinoide o una anomalía de Ebstein. Una bioprótesis valvular se usa para reducir el riesgo de tromboembolia asociado con las bajas presiones de las cavidades cardíacas derechas; a diferencia del lado izquierdo, las válvulas bioprotésicas que se introducen en las cavidades cardíacas derechas duran > 10 años. Una válvula bioprotésica requiere anticoagulación temporaria (véase también Anticoagulación para pacientes con válvula cardíaca protésica).
Se está avanzando hacia un procedimiento de reparación valvular por vía percutánea. Los primeros estudios han demostrado una mejoría en el grado de insuficiencia y en la función hemodinámica de las cavidades cardíacas derechas. El desarrollo de un procedimiento de reparación percutánea permitirá una reparación de menor riesgo mucho antes en la historia natural de la insuficiencia tricuspídea grave.
Referencia del tratamiento
1. Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961
Pronóstico de la insuficiencia tricuspídea
En última instancia, la insuficiencia tricuspídea grave tiene mal pronóstico, incluso si es inicialmente bien tolerada por años. Una insuficiencia tricuspídea menos grave también afecta el pronóstico, aunque ningún estudio ha demostrado de manera concluyente que la intervención temprana reduzca la mortalidad.
Al igual que en la insuficiencia valvular del lado izquierdo, el ventrículo sobrecargado de volumen finalmente se descompensa irreversiblemente. Sin embargo, a diferencia de la insuficiencia valvular izquierda, no hay un método concluyente que permita identificar el momento en el cual el ventrículo derecho está comenzando a descompensarse. Dado esto, los pacientes suelen ser derivados en forma más tardía para ser sometidos a cirugía. Dado los riesgos significativos asociados con la cirugía, el resultado global es malo.
Conceptos clave
La insuficiencia tricuspídea ocurre generalmente en una válvula normal afectada por dilatación del ventrículo derecho; menos a menudo hay un trastorno valvular intrínseco (p. ej., debido a endocarditis infecciosa, síndrome carcinoide, ciertos fármacos).
Puede presentarse distensión venosa yugular; la IT severa puede causar distensión abdominal, agrandamiento hepático, y edema periférico.
La auscultación cardíaca incluye un soplo holosistólico que se escucha mejor en la porción media o inferior del borde esternal izquierdo o sobre el epigastrio con el paciente sentado erguido o de pie; el soplo se vuelve más alto con la inspiración.
La insuficiencia tricuspídea suele ser bien tolerada, pero en casos graves puede requerir una anuloplastia, reparación o reemplazo valvular.
