La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia mitral puede ser primaria (son causas frecuentes el prolapso de la válvula mitral y la fiebre reumática) o secundaria a dilatación del ventrículo izquierdo o infarto. Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, arritmias y endocarditis. Los signos y síntomas consisten en palpitaciones, disnea y soplo holosistólico apical. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. El pronóstico depende de la función del ventrículo izquierdo y de la etiología, gravedad y duración de la insuficiencia mitral. Los pacientes con insuficiencia mitral leve asintomática pueden tratarse con conducta expectante, pero la insuficiencia mitral progresiva o sintomática requiere reparación o reemplazo valvular.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
Etiología de la insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral puede ser
Aguda o crónica
Primaria (orgánica) o secundaria (funcional)
Las causas de insuficiencia mitral aguda incluyen
Disfunción o rotura isquémica del músculo papilar
Endocarditis infecciosa con rotura de las cuerdas tendinosas
Fiebre reumática aguda
Rotura mixomatosa de las cuerdas tendinosas
Dilatación aguda del ventrículo izquierdo debido a miocarditis o isquemia miocárdica
Falla mecánica de una válvula mitral protésica
Las causas comunes de insuficiencia mitral crónica son la patología intrínseca de la válvula (insuficiencia mitral primaria) o la distorsión de una válvula normal por la dilatación y el deterioro del ventrículo izquierdo y/o del anillo de la válvula mitral (insuficiencia mitral secundaria).
La patología más frecuente en la insuficiencia mitral primaria (orgánica) es el prolapso de la válvula mitral o la cardiopatía reumática. Las causas menos comunes son los trastornos del tejido conectivo, la válvula mitral hendida congénita y enfermedad cardíaca por radiación.
La insuficiencia mitral secundaria (funcional) se produce cuando una enfermedad del ventrículo o la aurícula del lado izquierdo afecta la función de la válvula. El compromiso del ventrículo y la dilatación ventricular desplazan hacia fuera los músculos papilares, que atan las valvas normales y evitan que se cierren por completo. Las causas son el infarto de miocardio (nisuficiencia mitral isquémica crónica secundaria) o enfermedad miocárdica intrínseca (insuficiencia mitral crónica no isquémica). Un mecanismo cada vez más reconocido de insuficiencia mitral secundaria es la insuficiencia mitral funcional auricular. Esta última está causada por la dilatación anular debida a una fibrilación auricular crónica con agrandamiento de la aurícula izquierda. En presencia de miocardiopatía, cualquier grado de insuficiencia mitral secundaria empeora el pronóstico.
En los lactantes, las causas más probables de insuficiencia mitral son la disfunción del músculo papilar, la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis aguda, la hendidura de la válvula mitral con defecto de las almohadillas endocárdicas o sin este defecto y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. La insuficiencia mitral puede coexistir con una estenosis mitral cuando las valvas engrosadas de la válvula mitral no cierran en forma apropiada (véase tabla Hallazgos ecocardiográficos típicos en diferentes tipos de insuficiencia mitral).
Hallazgos ecocardiográficos típicos en diferentes tipos de insuficiencia mitral
Tipo de insuficiencia mitral | Dirección del chorro de insuficiencia mitral | Movimiento de las valvas mitrales | Función ventricular izquierda |
|---|---|---|---|
Primaria (patología valvular intrínseca) | Excéntrico | Aumentado (valvas mixomatosas) Disminuido (reumáticas) | Inicialmente normal |
Secundario (cambios isquémicos globales o no isquémicos) | Central | Disminuido Plegado en forma simétrica | Globalmente reducido |
Secundario (cambios isquémicos regionales focalizados) | Excéntrico | Disminuido Plegado en forma asimétrica | Reducido en una región (cicatriz localizada por oclusión coronaria) |
Secundario (funcional auricular debido a fibrilación auricular) | Central | Normal | Inicialmente normal |
Fisiopatología de la insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón agudo y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.
Las complicaciones de la insuficiencia mitral crónica son la dilatación progresiva de la aurícula izquierda, la dilatación y la hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, que en un principio compensan la insuficiencia (y preservan el volumen sistólico anterógrado), aunque finalmente el cuadro se descompensa (y el volumen sistólico anterógrado disminuye), la fibrilación auricular, que puede complicarse en forma adicional con tromboembolia, y la endocarditis infecciosa.
Signos y síntomas de la insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral aguda provoca los mismos síntomas y signos que la insuficiencia cardíaca aguda (disnea, fatiga, debilidad, edema) y el shock cardiogénico (hipotensión coninsuficiencia multiorgánica resultante). Los signos específicos de insuficiencia mitral pueden estar ausentes.
La insuficiencia mitral crónica es inicialmente asintomática. Los síntomas al comienzo del cuadro aparecen lenta y gradualmente a medida que la aurícula derecha se agranda, la presión en la arteria y la vena pulmonar aumenta y falla la compensación del ventrículo izquierdo. Los síntomas incluyen disnea, fatiga (debido a insuficiencia cardíaca), ortopnea y palpitaciones (con frecuencia secundarias a fibrilación auricular). Rara vez, los pacientes presentan una endocarditis (p. ej., con fiebre, pérdida de peso, fenómenos embólicos).
Los signos aparecen solo en pacientes con insuficiencia mitral moderada o grave (véase tabla Clasificación de la insuficiencia mitral). La inspección y la palpación pueden permitir la detección de un latido apical brusco y un movimiento paraesternal izquierdo sostenido provocado por la expansión de una aurícula izquierda dilatada. Un latido ventricular izquierdo prolongado, que aumenta de intensidad y está desplazado hacia abajo y a la izquierda sugiere una hipertrofia y una dilatación del ventrículo izquierdo. En pacientes con insuficiencia mitral grave, puede hallarse una elevación precordial difusa debido a la dilatación de la aurícula izquierda, que desplaza el corazón en dirección anterior, y a la hipertensión pulmonar, que promueve la hipertrofia del ventrículo derecho. También puede auscultarse un soplo de insuficiencia (o palparse un frémito) en los casos más avanzados.
Durante la auscultación, el primer ruido (S1) puede ser suave (o a veces intenso). El hallazgo de un tercer ruido cardíaco (S3) en la punta del corazón refleja la dilatación del ventrículo izquierdo e implica que la insuficiencia mitral es grave.
El signo fundamental de la insuficiencia mitral es un soplo holosistólico (pansistólico), que se ausculta mejor en la punta con el diafragma del estetoscopio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. En la estenosis mitral leve, el soplo sistólico puede ser más corto o presentarse durante la telediástole.
El soplo comienza junto con el S1 en los trastornos que causan incompetencia de las valvas durante toda la sístole, aunque a menudo se inicia después del S1 (p. ej., cuando la dilatación de la cámara durante la sístole distorsiona el aparato valvular o cuando la isquemia o la fibrosis miocárdica afectan la dinámica). Cuando el soplo empieza después del S1, siempre continúa hasta el segundo ruido cardíaco (S2). El soplo se irradia hacia la axila izquierda y su intensidad puede permanecer constante o variar. Si la intensidad varía, el volumen del soplo tiende a aumentar hasta el S2.
Los soplos de la insuficiencia mitral aumentan en intensidad cuando se cierra la mano o el paciente se coloca en cuclillas porque aumenta la resistencia vascular periférica contra la eyección ventricular, lo que a su vez incrementa la regurgitación hacia la aurícula derecha; los soplos disminuyen en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva. Después del S3, puede auscultarse un soplo mesodiastólico breve de gran intensidad generado por el flujo diastólico abundante que atraviesa la válvula mitral. En los pacientes con prolapso de la valva posterior, el soplo puede ser áspero e irradiar a la parte superior del esternón, similar al de la estenosis aórtica.
Los soplos de la insuficiencia mitral pueden confundirse con los de la insuficiencia tricuspídea, que aumenta durante la inspiración por la regurgitación por la válvula tricúspide.
Diagnóstico de la insuficiencia mitral
Ecocardiografía
Por lo general, primero se realiza un ECG y una radiografía de tórax, aunque los hallazgos no son específicos para insuficiencia mitral.
El ECG puede indicar una dilatación de la aurícula izquierda y una hipertrofia del ventrículo izquierdo, con isquemia o sin ella. Cuando la insuficiencia mitral es aguda, el ritmo suele ser sinusal porque las aurículas no alcanzan a aumentar de tamaño y a remodelarse.
En la insuficiencia mitral aguda, la radiografía de tórax puede mostrar un edema de pulmón. No hay modificaciones de la silueta cardíaca salvo que haya una enfermedad crónica subyacente. La radiografía de tórax en la insuficiencia mitral crónica puede mostrar aumento del tamaño de la aurícula y el ventrículo izquierdos (véase imagen Radiografía de tórax [válvula cardíaca protésica]). También revela congestión vascular pulmonar y edema de pulmón con insuficiencia cardíaca.
El diagnóstico de insuficiencia mitral se sospecha por la clínica y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler se utiliza para detectar el flujo de regurgitación y la hipertensión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional o tridimensional se utiliza para determinar la causa y la gravedad de la insuficiencia mitral (véase tabla Clasificación de la insuficiencia mitral), la presencia y la extensión de la calcificación anular, el tamaño y la función del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda y para detectar la hipertensión pulmonar.
Cuando es aguda, la insuficiencia mitral grave puede no ser evidente en la ecocardiografía Doppler color, pero la sospecha se eleva cuando la insuficiencia cardíaca aguda se acompaña de función sistólica hiperdinámica del ventrículo izquierdo.
Clasificación de la insuficiencia mitral
Parámetro | Insuficiencia mitral moderada | Insuficiencia mitral grave |
|---|---|---|
Vena contracta* | 3 a 7 mm | > 7 mm |
Área efectiva del orificio regurgitante | 0,20-0,40 cm2 | > 0,40 cm2 |
Volumen de regurgitación | 30–60 mL | > 60 mL |
Fracción de regurgitación | 30–50% | > 50% |
*El diámetro más estrecho de la corriente de flujo distal al orificio de la válvula anormal; es ligeramente menor que el orificio de la válvula anatómica. | ||
IM = insuficiencia mitral. | ||
Si se sospecha una endocarditis o trombos valvulares, la ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar una imagen más detallada de la válvula mitral y la aurícula izquierda. La ecocardiografía transesofágica también resulta útil cuando se considera realizar una reparación de la válvula mitral en lugar de un reemplazo de la misma válvula para evaluar con más detalles el mecanismo de la insuficiencia mitral.
Antes de la cirugía debe realizarse un cateterismo cardíaco, sobre todo para determinar la presencia de enfermedad coronaria. En el registro de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión capilar pulmonar de enclavamiento), se puede encontrar una onda c-v sistólica prominente durante la sístole ventricular. Para cuantificar el grado de insuficiencia mitral puede utilizarse la ventriculografía. La resonancia magnética (RM) cardíaca puede medir con precisión la fracción de reflujo y definir la causa de una miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral.
La ergometría (ECG de esfuerzo) periódica se hace a menudo para detectar cualquier disminución en la tolerancia al esfuerzo, que llevaría a considerar la intervención quirúrgica. La ecocardiografía periódica se realiza para detectar la progresión de la insuficiencia mitral.
Tratamiento de la insuficiencia mitral
Se prefiere la reparación de la válvula mitral para la insuficiencia mitral primaria
Terapia médica o reemplazo de la válvula mitral para la insuficiencia mitral secundaria
Anticoagulantes para los pacientes con fibrilación auricular
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y otros vasodilatadores no retrasan la dilatación del ventrículo izquierdo o la progresión de la insuficiencia mitral y por lo tanto no tienen ningún papel en los pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda preservada. Sin embargo, si hay dilatación o disfunción del ventrículo izquierdo, se indica terapia con un bloqueante del receptor de angiotensina, un inhibidor de la neprilisina (p. ej., sacubitril en combinación con el bloqueante de angiotensina II valsartán), un antagonista de la aldosterona y/o un beta-bloqueante vasodilatador (p. ej., carvedilol). En la insuficiencia mitral secundaria, estos fármacos pueden reducir la gravedad de la insuficiencia mitral y probablemente mejorar el pronóstico.
Si el ECG muestra un bloqueo de rama izquierda, la estimulación biventricular puede ser beneficiosa para la insuficiencia mitral secundaria.
Los diuréticos de asa, como la furosemida, son beneficiosos en pacientes con disnea durante el ejercicio o nocturna. La digoxina puede reducir los síntomas en los pacientes con fibrilación auricular o en los que no se consideran candidatos adecuados para una cirugía valvular.
En este momento no se recomienda la profilaxis antibiótica, excepto para los pacientes ya tienen un reemplazo valvular o reparación de la válvula utilizando materiales protésicos (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias).
Los anticoagulantes se usan para prevenir las tromboembolias en pacientes con fibrilación auricular.
Indicaciones para intervención
Los pacientes con insuficiencia mitral aguda requieren una reparación o un reemplazo urgente de la válvula mitral; con revascularización coronaria concomitante en caso de ser necesario. Mientras se aguarda la cirugía, puede usarse una infusión de nitroprusiato o nitroglicerina y una bomba intraaórtica para reducir la poscarga, mejorar así el volumen sistólico anterógrado y reducir el volumen ventricular y el reflujo.
La insuficiencia mitral primaria crónica grave requiere la intervención al inicio de los síntomas o ante la descompensación ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 60% o diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≥ 40 mm). Incluso en ausencia de estos factores desencadenantes, la intervención puede ser beneficiosa cuando el riesgo quirúrgico es bajo y la morfología valvular sugiere una alta probabilidad de reparación exitosa. La fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar, la inestabilidad de las valvas y la dilatación de la aurícula izquierda no son indicaciones para una intervención (1). Cuando la FE desciende a < 30%, el riesgo quirúrgico es alto, lo que requiere una ponderación cuidadosa del riesgo y el beneficio.
La insuficiencia mitral secundaria crónica tiene menos indicaciones para la intervención. Debido a que la patología inicial involucra el músculo VI, la corrección de la insuficiencia mitral no es tan beneficiosa y solo debe considerarse cuando los síntomas significativos persistan a pesar de haber realizado una prueba de tratamiento médico dirigido por la guía, incluyendo estimulación biventricular, si está indicado (véase sección anterior). Los pacientes con insuficiencia mitral funcional auricular pueden beneficiarse con cirugía en mayor medida que aquellos con otras causas de insuficiencia mitral secundaria (p. ej., cambios isquémicos regionales o globales) (2). Las indicaciones para la reparación transcatéter de borde a borde son más amplias (más permisivas) que otras opciones quirúrgicas (véase a continuación).
Para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otras indicaciones, se debe considerar la cirugía concomitante de la válvula mitral cuando la válvula es reparable y la insuficiencia mitral es moderada. Sin embargo, para la IM secundaria, esta práctica ha sido cuestionada por el resultado de dos años de una comparación aleatorizada con cirugía de revascularización miocárdica aislada. El agregado de reparación de la válvula mitral no afectó el remodelado del VI ni la supervivencia, pero se produjo un número excesivo de eventos adversos (3). Por lo tanto, solo se debe tratar la insuficiencia mitral secundaria grave cuando se realiza una cirugía de revascularización miocárdica para tratar la isquemia.
Elección de la intervención
En la insuficiencia mitral primaria, cuanto más parecida sea la válvula mitral protésica resècto de la válvula nativa, mejor será para la preservación del ventrícuIo izquierdo y la mortalidad. Por lo tanto, el orden de preferencia es
Reparación con remodelación de la valva y reemplazo de la cuerda
Reemplazo con preservación de cuerdas
Reemplazo con eliminación de las cuerdas
Si la reparación de la válvula mitral con remodelación de la valva y reemplazo cordal no es factible, se prefiere el reemplazo con una prótesis mecánica porque las válvulas tisulares han reducido la longevidad en la posición mitral. Una bioprótesis es una opción para pacientes mayores de 70 años.
En la insuficiencia mitral secundaria, se prefiere el reemplazo de la válvula mitral a la reparación con un anillo de anuloplastia de menor tamaño porque el reemplazo de la válvula mitral produce menos insuficiencia mitral e insuficiencia cardíaca 2 años después del tratamiento (4). Cuando el mecanismo de la insuficiencia mitral secundaria es la dilatación anular debida a fibrilación auricular, la cirugía valvular puede ser beneficiosa cuando los síntomas no pueden controlarse con terapia médica.
Otro método es la reparación transcatéter de extremo con extremo (RTEE) con un dispositivo que aproxima las valvas mitrales. La RTEE es una opción para pacientes con insuficiencia mitral primaria grave y síntomas de insuficiencia cardíaca clase NYHA III o IV refractarios al tratamiento médico que no pueden someterse a cirugía. En la insuficiencia mitral secundaria, dado el menor beneficio de la cirugía, el RTEE está indicado incluso para pacientes cuyo riesgo quirúrgico no representa una contraindicación absoluta si tienen síntomas de NYHA clase II o IV refractarios al tratamiento médico, fracción de eyección del 20 al 50%, diámetro sistólico final del VI ≤ 70 mm, presión sistólica de la arteria pulmonar ≤ 70 mmHg y una válvula anatómicamente adecuada. En pacientes cuidadosamente seleccionados, la RTEE puede reducir los síntomas, inducir un remodelado inverso y mejorar los resultados clínicos, aunque las tasas de insuficiencia mitral residual y recurrente son más altas que con la reparación quirúrgica (5). El éxito clínico y los resultados dependen de la selección cuidadosa de los pacientes y la atención clínica, por lo que la mayoría de los centros que ofrecen RTEE lo hacen a través de un equipo cardíaco multidisciplinario especializado (6, 7).
En alrededor del 50% de los pacientes descompensados, la implantación de una prótesis valvular deprime notablemente la fracción de eyección, porque en este tipo de pacientes, la función ventricular se ha vuelto dependiente de la reducción de la poscarga de la insuficiencia mitral.
En los pacientes con fibrilación auricular, pueden ser beneficiosos los procedimientos concomitantes, como terapia de ablación y oclusión quirúrgica del apéndice auricular izquierdo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.
Anticoagulación
Se requiere anticoagulación con warfarina de por vida en los pacientes con una válvula mecánica para prevenir la tromboembolia. Una válvula bioprotésica mitral requiere anticoagulación con warfarina durante 3 a 6 meses después de la operación (véase también Anticoagulación para pacientes con válvula cardíaca protésica). Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD) son ineficaces y no deben utilizarse.
Referencias del tratamiento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Farhan S, Silbiger JJ, Halperin JL, et al: Pathophysiology, Echocardiographic Diagnosis, and Treatment of Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC State-of-the-Art Review [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2023 Feb 21;81(7):711]. J Am Coll Cardiol 80(24):2314–2330, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.09.046
3. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003
4. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913
5. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018
6. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374
7. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Pronóstico de la insuficiencia mitral
El pronóstico de la insuficiencia mitral varía según la duración, la gravedad y la causa.
Algunos casos de insuficiencia mitral empeoran y, finalmente, se convierten en graves. Una vez que la insuficiencia mitral se vuelve grave, alrededor del 10% de los pacientes asintomáticos presentan síntomas por cada año de evolución.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con insuficiencia mitral crónica debida a un prolapso de la válvula mitral requiere intervención quirúrgica.
Conceptos clave
Las causas más frecuentes de insuficiencia mitral (IM) son el prolapso de la válvula mitral, la fiebre reumática, y la dilatación o el infarto del ventrículo izquierdo.
La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón agudo y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.
La insuficiencia mitral crónica provoca síntomas lentamente progresivos de insuficiencia cardiaca y, si se desarrolla una fibrilación auricular, palpitaciones.
Los ruidos cardíacos típicos son un soplo holosistólico que se escucha mejor en el vértice y se irradia hacia la axila izquierda, aumenta de intensidad con la prensión manual isométrica (handgrip) o en posición de cuclillas, y disminuye en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva.
Los pacientes sintomáticos y aquellos que cumplan determinados criterios ecocardiográficos se benefician de la sustitución o la reparación de la válvula.
