Osteoporosis

Una fractura por fragilidad se produce por un traumatismo menor que el que podría esperarse para fracturar un hueso normal. Las fracturas resultantes de caídas desde la posición de pie o desde menor altura, incluyendo caídas de la cama, se consideran fracturas por fragilidad. Los sitios más comunes de fracturas por fragilidad son los siguientes:

• Columna vertebral (fracturas por compresión vertebral torácica y lumbar—la fractura más frecuente relacionada con la osteoporosis)

• Cuello femoral

• Trocánter mayor

• Radio distal

Otros sitios pueden incluir el húmero proximal y la pelvis.

Las fracturas en sitios como la nariz., las costillas, la clavícula, rótula, y los metatarsianos no se consideran fracturas relacionadas con la osteoporosis.

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Casi todos los casos de osteoporosis en hombres y mujeres son primarios, sin una causa subyacente identificable. La mayoría de los casos ocurren en mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores. Sin embargo, ciertos trastornos pueden acelerar la pérdida ósea en pacientes con osteoporosis primaria. La insuficiencia gonadal es un factor importante tanto en hombres como en mujeres; otros factores incluyen una baja ingesta de calcio, bajos niveles de vitamina D, algunos fármacos e hiperparatiroidismo. Algunos pacientes tienen una ingesta inadecuada de calcio durante los años de crecimiento de los huesos de la adolescencia y por lo tanto nunca alcanzan la masa ósea máxima ideal.

El principal mecanismo de pérdida ósea es el aumento de la resorción ósea, que produce una disminución de la masa ósea con deterioro de la microarquitectura del hueso. Pero en algunos casos puede haber una alteración en la formación del hueso. Los mecanismos de pérdida ósea incluyen los siguientes:

• Cambios locales en la producción de citocinas, en particular con el receptor activador del ligando del factor nuclear kappa-B [RANKL] que aumenta la resorción ósea al promover la diferenciación y la maduración de los osteoclastos

• Alteración de la respuesta de formación durante la remodelación ósea, probablemente debido a una reducción en el número y la actividad de los osteoblastos relacionada con la edad, en parte relacionada con incrementos en la proteína esclerostina mediados por citocinas

• Otros factores que afectan la resorción ósea, como la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D

La osteoporosis idiopática se refiere a los casos raros de fracturas por fragilidad en niños, adolescentes, mujeres premenopáusicas, u hombres < 50 años con función gonadal normal y sin una causa secundaria detectable, incluso en aquellos con baja masa ósea para la edad (baja puntuación Z en la absorciometría de energía dual de rayos X [DXA scans]).

La densidad mineral ósea se debe medir usando DXA scan para detectar personas en riesgo, para obtener una medida cuantitativa de la pérdida ósea, ayudar a predecir el riesgo de fractura y para controlar a aquellos bajo tratamiento (1). En una gammagrafía con DXA, las áreas objetivo, típicamente la columna vertebral y una o ambas caderas, se evalúan con rayos X de alta y baja energía (de ahí el término "energía dual"). La diferencia de atenuación entre los haces de alta y baja energía es un reflejo del contenido mineral óseo. El contenido mineral óseo dividido por el área del hueso (también medida en la DXA) es la densidad mineral ósea en g/cm².

Si la columna vertebral o la cadera no está disponible para su estudio (p. ej., a causa de la presencia de una artroplastia total de cadera previa), se puede estudiar el radio distal (denominado "1/3" del radioen el informe de la prueba DXA). El radio distal también debe ser escaneado en un paciente con hiperparatiroidismo porque este es el sitio más común de pérdida de masa ósea en esta patología.

Los resultados de la DEXA se informan como puntuaciones T y Z.

La puntuación T corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad mineral ósea del paciente del valor normal de masa ósea pico para una persona sana joven del mismo sexo y grupo étnico. La Organización Mundial de la Salud establece valores de corte para la puntuación T que definen la osteopenia y la osteoporosis (2). Un puntaje T < -1,0 y > -2,5 define osteopenia. Un T score ≤ –2,5 define osteoporosis.

El puntaje Z corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad mineral ósea del valor normal para una persona de la misma edad y sexo, y se utiliza en niños, mujeres premenopáusicas, u hombres menores de 50 años. Si el puntaje Z es ≤ –2,0, la densidad mineral ósea es baja para la edad del paciente, y deben considerarse causas secundarias.

DXA

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Image courtesy of Marcy B. Bolster, MD.

Se recomienda una prueba DEXA para los siguientes pacientes:

• Todas las mujeres ≥ 65 años

• Mujeres entre la menopausia y los 65 años que tienen factores de riesgo, incluyendo un antecedente familiar de osteoporosis, un índice de masa corporal bajo, y el uso de tabaco o drogas con un alto riesgo de pérdida de masa ósea (p. ej., corticosteroides, inhibidores de la aromatasa)

• Pacientes (hombres y mujeres) de cualquier edad que han tenido fracturas por fragilidad

• Pacientes con evidencias en los estudios de diagnóstico por imágenes de disminución de la densidad mineral ósea o de fracturas por compresión vertebral asintomáticas detectadas en forma incidental

• Pacientes en riesgo de osteoporosis secundaria

Los sistemas actuales de DEXA central también permiten evaluar deformidades vertebrales en la columna torácica inferior y lumbar, un procedimiento denominado evaluación de fractura vertebral (AGV). Las deformidades vertebrales por compresión no asociadas con traumatismos, incluso las que no tienen manifestaciones clínicas, son diagnósticas de osteoporosis y predicen un mayor riesgo de fracturas en el futuro. El análisis de fractura vertebral es más útil en pacientes con pérdida de ≥ 3 cm de altura. Si los resultados de la morfometría vertebral revelan probables anomalías, se deben realizar radiografías para confirmar el diagnóstico.

La necesidad de terapia farmacológica se basa en la probabilidad de fractura, que está relacionado con los resultados de DXA, así como de otros factores. La puntuación de la evaluación del riesgo de fractura (FRAX) (véase WHO Fracture Risk Assessment Tool) predice la probabilidad a 10 años de fractura osteoporótica mayor (cadera, columna vertebral, antebrazo o húmero) en pacientes no tratados. La puntuación representa varios factores de riesgo significativos para la pérdida ósea y la fractura, incluyendo la densidad mineral ósea, las múltiples características clínicas y el país de origen del paciente (para tener en cuenta las diferencias observadas en la población). Si la puntuación FRAX está por encima de ciertos umbrales (en los Estados Unidos, ≥ 20% de probabilidad de fractura osteoporótica mayor o 3% de probabilidad de fractura de cadera), se recomienda en general el tratamiento farmacológico (3). Existen limitaciones para el uso de la puntuación FRAX porque no tiene en cuenta varios factores, como antecedentes de caídas o mayor riesgo de caídas, densidad mineral ósea del paciente en la columna lumbar o antecedentes familiares de fracturas vertebrales.

Los huesos tienen menor radiodensidad y pérdida de la estructura trabecular, pero estos hallazgos son inadecuados para el diagnóstico. Sin embargo, las radiografías son importantes para documentar las fracturas resultantes de la pérdida ósea. Las fracturas por compresión vertebral se caracterizan por una pérdida de altura del cuerpo vertebral y aumento de la biconcavidad. Las fracturas de las vértebras torácicas pueden producir un acuñamiento anterior del hueso. Las fracturas vertebrales ocurren con mayor frecuencia a nivel torácico medio cuando se deben a osteoporosis (4). Las fracturas vertebrales por encima de la región torácica media deben plantear la consideración de malignidad o traumatismo como etiología. Se debe considerar la obtención de radiografías de la columna vertebral para buscar fracturas asintomáticas por fragilidad vertebral en pacientes mayores con dolor de espalda intenso y dolor vertebral espinoso localizado y en pacientes que informan pérdida de altura > 3 cm. En los huesos largos, si bien la corteza puede ser delgada, la superficie perióstica es lisa.

Fractura osteoporótica por compresión

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Foto cortesía de Marcy B. Bolster, MD.

Una osteoporosis relacionada con corticosteoides, llamada osteoporosis inducida por corticosteroides, tiene más probabilidades de causar fracturas vertebrales por compresión pero también puede causar fracturas en otros sitios en los que son frecuentes las fracturas por osteoporosis (5). El hiperparatiroidismo puede diferenciarse porque causa resorción subperióstica o lesiones óseas quísticas (raras veces). La osteomalacia puede causar anormalidades en los estudios por la imagen similares a las de la osteoporosis.

Se debe considerar una evaluación de las causas secundarias de pérdida ósea en un paciente con una puntuación Z ≤ -2,0. Los estudios de laboratorio suelen incluir los siguientes:

• Calcio, magnesio y fósforo séricos

• Nivel de 25-hidroxi vitamina D

• Pruebas hepáticas, incluyendo evaluación debido a fosfatasa alcalina baja (hipofosfatasia)

• Nivel de PTH intacto (hiperparatiroidismo)

• Nivel de testosterona en suero en hombres (hipogonadismo)

• Estudio de calcio y creatinina en orina de 24 horas (hipercalciuria)

Según las manifestaciones clínicas, se deben considerar otros estudios como concentración de hormona estimulante de la tiroides o tiroxina libre para descartar hipertiroidismo, medición de cortisol libre en orina, y hemograma y otros estudios para descartar neoplasia, en especial mieloma (p. ej., electroforesis de proteínas séricas, electroforesis de proteínas de cadenas ligeras en suero y orina).

En pacientes con pérdida de peso, deben investigarse afecciones gastrointestinales (p. ej., malabsorción, enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria) y cáncer. La biopsia de hueso se reserva para casos excepcionales (p. ej., pacientes jóvenes con fracturas por fragilidad y sin causa aparente, pacientes con enfermedad renal crónica que puede tener otros trastornos de los huesos, pacientes con niveles de vitamina D persistentemente bajos con sospecha de osteomalacia).

Los niveles de enlaces covalentes de C-telopéptido (CTX) en suero en ayunas o de N-telopéptido en orina (NTX) reflejan un incremento de la resorción ósea. Sin embargo, la fiabilidad de los ensayos varía, lo que complica su utilidad para la atención clínica habitual. Los estudios sugieren que los niveles elevados de CTX y NTX pueden ser útiles para predecir el riesgo de fractura en un paciente no tratado, controlar la respuesta a la terapia antirresortiva y determinar el momento adecuado para la suspensión temporaria del fármaco (6). En los pacientes que reciben tratamiento farmacológico antirresortivo, los niveles deben suprimirse notablemente. De lo contrario, debe sospecharse absorción anormal o escaso cumplimiento del régimen terapéutico.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Las modificaciones de los factores de riesgo tienen como objetivo reducir el riesgo de osteoporosis y de fracturas. Las medidas incluyen

• Hacer ejercicio con carga de peso

• Reducir la ingesta de alcohol

• Dejar de fumar

• Medidas de prevención de caídas

El ejercicio con pesas puede ayudar a aumentar la densidad mineral ósea (1). No se ha establecido la cantidad óptima de ejercicios aeróbicos, pero se recomienda un promedio de 30 min/día (2). Sin embargo, el ejercicio excesivo sin una ingesta dietética adecuada en las mujeres premenopáusicas puede provocar pérdida de peso y amenorrea, con consiguiente pérdida ósea. Si se consume alcohol, la ingesta no debe ser mayor de 1 medida de alcohol por día en las mujeres y 2 medidas de alcohol por día en los hombres.

Los médicos deben preguntar de manera regular sobre caídas recientes y si estas no ocurren evaluar el riesgo de caída. Muchos pacientes mayores tienen riesgo de caídas por falta de coordinación y equilibrio, mala visión, debilidad muscular, confusión y por uso de agentes que producen hipotensión postural o alteran la sensibilidad. Los fisioterapeutas pueden evaluar la marcha del paciente y el riesgo de caídas y ayudar a crear programas individualizados y seguros con ejercicios de fortalecimiento del núcleo corporal para ayudar a aumentar la estabilidad y disminuir el riesgo de caídas. También es importante educar a los pacientes sobre los riesgos de caídas y fracturas, instruirles sobre cómo realizar las actividades cotidianas en forma segura y modificar el entorno del hogar para su seguridad.

Tanto hombres como mujeres deben consumir al menos 1.000 mg de calcio elemental por día. Se recomienda una ingesta de 1.200 mg/día (incluyendo el consumo en la dieta) para mujeres posmenopáusicas y hombres ancianos y para períodos de mayor requerimiento, como en la pubertad, el embarazo y la lactancia. La ingesta de calcio debe proceder idealmente de fuentes dietéticas, con suplementos si el aporte dietético es insuficiente. Se toman suplementos de calcio, con mayor frecuencia en forma de carbonato de calcio o citrato de calcio. El citrato de calcio se absorbe mejor en pacientes con aclorhidria; ambas formas se absorben bien con las comidas. Los pacientes que toman supresores del ácido gástrico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2) o que se han sometido a una cirugía de derivación gástrica deben tomar citrato de calcio para maximizar la absorción. Por lo general, el calcio debe tomarse en dosis de 500 a 600 mg 2 veces al día.

Se recomienda la ingestión de suplementos de vitamina D cen dosis de 600 a 800 unidades por día. Los pacientes con deficiencia de vitamina D pueden requerir dosis aún más altas. Los suplementos de vitamina D suelen darse como colecalciferol, la forma natural de la vitamina D, aunque también se puede dar la forma sintética derivada de vegetales, el ergocalciferol. El nivel de 25-hidroxivitamina D debe ser ≥ 30 ng/mL.

Los bisfosfonatos son la terapia de primera elección. A través de la inhibición de la resorción ósea, los bifosfonatos ayudan a preservar la masa ósea, lo que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta un 50% (3). El recambio óseo se reduce después de 3 meses de tratamiento con bisfosfonatos y la reducción del riesgo de fractura es evidente tan pronto como 1 año después del inicio de la terapia. Los bifosfonatos pueden administrarse por vía oral o IV. Los bifosfonatos incluyen los siguientes:

La evidencia apoya la duración del tratamiento con bisfosfonatos orales (p. ej., alendronato o risedronato) durante 5 años o con ácido zoledrónico IV durante 3 años; sin embargo, puede estar justificada una mayor duración del tratamiento en algunos pacientes con riesgo de fractura particularmente alto (4).

Los bisfosfonatos orales deben tomarse con el estómago vacío y un vaso lleno de agua (8 oz, 250 mL). Después de la administración, el paciente debe permanecer en posición erguida durante al menos 30 minutos (60 minutos para el ibandronato) y no tomar nada más por vía oral durante este período, porque los alimentos disminuyen la biodisponibilidad. Este fármaco puede utilizarse en forma segura en pacientes con depuración de creatinina > 35 mL/min. Los bifosfonatos pueden producir irritación esofágica. Una afección esofágica que disminuye el tiempo de tránsito o síntomas de afección en el tubo digestivo superior son contraindicaciones relativas para los bisfosfonatos orales. Se indican bifosfonatos IV si el paciente es incapaz de tolerarlos por vía oral o no cumple con el tratamiento.

Rara vez se ha informado osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas en pacientes que reciben terapia antirresortiva con bifosfonatos, romosozumab, o denosumab (5). Los factores de riesgo incluyen procedimientos dentales invasivos, el uso de bifosfonato IV y neoplasias. Los beneficios de la reducción de las fracturas relacionadas con la osteoporosis son muy superiores a este pequeño riesgo. Aunque algunos dentistas le piden al paciente que suspenda un bisfosfonato durante varias semanas o meses antes de un procedimiento odontológico invasivo, no está claro si esto disminuye el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula.

El uso de bisfosfonatos a largo plazo puede aumentar el riesgo de fracturas de fémur atípicas (6). Estas fracturas ocurren en la mitad de la diáfisis del fémur con un traumatismo mínimo o nulo y pueden ser precedidos por dolor en el muslo durante semanas o meses. Las fracturas pueden ser bilaterales, incluso si los síntomas son solo unilaterales.

Para reducir al mínimo la incidencia de fracturas, se debe considerar la interrupción de los bifosfonatos después de aproximadamente

• 3 a 5 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA), pero pocos o ningún otro factor de riesgo de pérdida ósea (3 años para el ácido zoledrónico por vía IV y 5 años para los bifosfonatos por vía oral)

• 5 a 10 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA) y fracturas o factores de riesgo significativos adicionales para pérdida ósea y fracturas en el futuro (7, 8)

Tanto el cese intermitente del tratamiento con bifosfonatos (vacaciones del medicamento) como el inicio y la duración de la terapia dependen de los factores de riesgo del paciente, como la edad, las comorbilidades, el historial previo de fracturas, los resultados de la exploración con DEXA y el riesgo de caídas. Las vacaciones del medicamento duran 1 año o más. Los pacientes que descansan de los bifosfonatos deben ser estrechamente monitorizados para detectar una nueva fractura o una pérdida ósea acelerada evidente en un DXA, especialmente después de haber estado sin terapia durante 2 años o más.

Durante la terapia con un fármaco antirresortivo, como un bisfosfonato, el recambio óseo se suprime, como se evidencia al hallar bajos niveles séricos o urinarios (ayuno) de uniones covaletes de N-telopéptidos (NTX) o de C-telopéptidos (CTX). Por lo tanto, las medidas de los marcadores de recambio óseo pueden ayudar a determinar el cumplimiento del tratamiento, así como la absorción suficiente, que son particularmente útiles para el control de pacientes que reciben bisfosfonatos por vía oral. Estos marcadores pueden permanecer bajos durante ≥ 2 años sin tratamiento. En los pacientes no tratados, un aumento de los niveles de los marcadores de recambio óseo, en especial los niveles más altos, indica un mayor riesgo de fractura. Sin embargo, no está claro si los niveles de los marcadores de recambio óseo deben utilizarse como criterio para definir cuándo comenzar o terminar un descanso de los medicamentos.

El inicio inmediato de un bisfosfonato después de una fractura osteoporótica ha sido controvertido debido a una preocupación teórica de que estos agentes puedan impedir la curación del hueso. Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan comenzar con un bisfosfonato durante la hospitalización por la fractura (9). No hay ninguna razón para retrasar la terapia con el fin de obtener una DXA porque una fractura de cadera o la fragilidad vertebral confirman la presencia de osteoporosis.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa-B (RANKL) y reduce la resorción ósea al inhibir la formación de osteoclastos (10). Denosumab puede ser útil en pacientes que no toleran o no responden a otras terapias o en pacientes con insuficiencia renal. Se ha encontrado que este medicamento tiene un buen perfil de seguridad a los 10 años de tratamiento (11). El denosumab está contraindicado en pacientes con hipocalcemia porque puede causar cambios de calcio que dan como resultado una hipocalcemia profunda y efectos adversos como la tetania. Osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas se han reportado raramente en pacientes que toman denosumab.

Los pacientes que toman denosumabno deben someterse a un receso de medicamentos porque suspender este medicamento puede causar una pérdida rápida en la densidad mineral ósea y, lo que es más importante, aumentar el riesgo de fracturas, especialmente vertebrales, a menudo múltiples (12). En caso de suspender el denosumab, los pacientes deben ser comenzar a recibir un bisfosfonato como ácido zoledrónico IV durante al menos un año, o más tiempo si continúa el riesgo de fractura (13).

El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (MSRE) que puede ser apropiado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres que no pueden tomar bisfosfonatos o denosuma. Se administra por vía oral y reduce las fracturas vertebrales en un 50%, aunque no se ha demostrado una reducción de las fracturas de cadera (14). El raloxifeno no estimula el útero y antagoniza los efectos de los estrógenos en las mamas. Reduce el riesgo de cáncer de mama invasor. El raloxifeno puede aumentar el riesgo de tromboembolia.

El estógeno puede preservar la densidad mineral ósea y prevenir fracturas. Sin embargo, debido a la disponibilidad de otros tratamientos más eficaces y a los daños potenciales asociados con el tratamiento con estrógenos, su uso se limita a casos seleccionados. El uso de estrógenos aumenta el riesgo de tromboembolia y cáncer de endometrio, y puede aumentar el riesgo de cáncer de mama. El riesgo de cancer de endometrio puede reducirse en mujeres con útero intacto mediante la toma de progestágenos con estrógenos (véase Hormonoterapia). Sin embargo, la combinación de progestágenos y estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad biliar. Por lo tanto, los daños potenciales del tratamiento de la osteoporosis con estrógeno supera sus beneficios potenciales en la mayoría de las mujeres.

La calcitonina de salmón intranasal no debe utilizarse en forma habitual para el tratamiento de la osteoporosis. La calcitonina de salmón puede brindar analgesia a corto plazo en fracturas agudas, como una fractura vertebral dolorosa, por un efecto endorfínico (15). No se ha demostrado que ayude a reducir las fracturas.

Los agentes anabólicos incluyen teriparatida (PTH sintética [PTH1-34]) (16) y abaloparatida (un análogo de la PTH humana que se une al receptor de PTH tipo 1) (17). Se administran diariamente mediante inyección subcutánea para aumentar la masa ósea, estimular la formación de hueso nuevo y reducir el riesgo de fracturas. Los pacientes que toman un agente anabólico deben tener una depuración de creatinina > 35 mL/min. El romosozumab, el anticuerpo monoclonal contra la esclerostina, tiene efectos anabólicos y antirresortivos.

Estos tres agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida y romosozumab) suelen indicarse en los pacientes con las siguientes características:

• Pacientes que no pueden tolerar los agentes antiresortivos o tienen contraindicaciones para su uso

• Falta de respuesta (es decir, desarrollo de nuevas fracturas o pérdida de la densidad mineral ósea) a los fármacos antirresortivos, así como al calcio, la vitamina D y el ejercicio

• Posible osteoporosis grave (p. ej., T score < –3,0) o múltiples fracturas vertebrales por fragilidad

• Tienen osteoporosis inducida por corticosteroides (solo teriparatida)

Cualquiera de estos tres agentes anabólicos pueden considerarse para su uso durante un feriado de bisfosfonato.

El uso de agentes anabólicos para tratar la osteoporosis se había limitado a 2 años sobre la base de una advertencia debido a la preocupación por el mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma en los ensayos clínicos iniciales de 2 años, pero ya no se requiere la restricción de 2 años de tratamiento. En consecuencia, aunque 2 años de tratamiento con un agente anabólico sigue siendo un curso de terapia razonable, ahora se puede considerar la administración de un segundo curso de 2 años. Sin embargo, después de la finalización del tratamiento con un agente anabólico, los aumentos de la densidad mineral ósea se pierden rápidamente si un paciente no modifica su terapia rápidamente para recibir un agente antirresortivo como un bisfosfonato. Los agentes anabólicos deben usarse antes de los agentes antirresortivos (18). Los aumentos en la densidad mineral ósea son mayores si se usa un agente anabólico antes de un agente antirresortivo (es decir, considerar una "ventana anabólica"), y las ganancias de densidad mineral ósea se atenúan si se administra un agente anabólico después de un medicamento antirresortivo.

Los agentes anabólicos se pueden iniciar en forma segura en cualquier momento después de una fractura. No está claro si el uso temprano de agentes anabólicos después de la fractura acelera la curación ósea.

El romosozumab es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina (una proteína pequeña producida por los osteocitos que inhibe la formación de nuevos huesos por los osteoblastos). Tiene efectos tanto antirresortivos como anabólicos y se ha demostrado que aumenta la densidad mineral ósea en la cadera y la columna lumbar y reduce el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas (19). El romosozumab está indicado para los pacientes con osteoporosis grave, en particular en las personas mayores, frágiles y con mayor riesgo de caídas. También debe considerarse en pacientes que experimentan fracturas a pesar de la terapia antirresortiva adecuada. Se administra mediante inyección subcutánea mensual durante 1 año (20).

El tratamiento con romosozumab durante 1 año seguido de alendronato durante 1 año es más eficaz que el tratamiento con alendronato durante 2 años (21), y la adinistración de romosozumab durante 1 año, seguido de denosumab durante 2 años disminuye el riesgo de fracturas y aumenta la densidad mineral ósea (21). Al igual que el denosumab, cuando se interrumpe el romosozumab, se debe administrar terapia antirresortiva para prevenir la pérdida ósea rápida (22). En el prospecto del romosozumab existe un recuadro negro de alarma debido al aumento del riesgo cardiovascular, que incluye infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. El romosozumab no debe iniciarse dentro de los 12 meses de haber tenido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Para controlar la pérdida ósea o la respuesta al tratamiento, se debe utilizar la misma máquina DXA, y la comparación debe basarse en la densidad mineral ósea real (g/cm²) en lugar del puntaje T. En pacientes con osteopenia, DXA debe repetirse periódicamente para determinar si hay pérdida ósea continua o desarrollo de osteoporosis franca que requiera tratamiento. La frecuencia con que se indica la DXA de seguimiento varía de un paciente a otro, pero algunas pautas razonables son las siguientes:

• Pacientes tratados con bisfosfonatos orales: repetir la exploración con DXA por lo general después de 2 a 3 años de tratamiento. La DXA puede repetirse con mayor frecuencia si se justifica en forma clínica, por ejemplo en un paciente que ingiere corticosteroides.

• Pacientes tratados con bisfosfonatos IV: repetir la exploración con DXA para controlar después de 3 años de tratamiento con el fin de ayudar a determinar si el tratamiento fue adecuado o si se justifica un curso de tratamiento más prolongado.

• Pacientes tratados con terapia anabólica: repetir la exploración con DXA una vez finalizado el tratamiento (18 a 24 meses de teriparatida o abaloparatida, 1 año de romosozumab) para documentar el aumento de la densidad mineral ósea con terapia anabólica y establecer una nueva línea de base.

Los resultados pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracturas debido a una respuesta subóptima al tratamiento de la osteoporosis. Los pacientes que tienen una densidad mineral ósea significativamente menor a pesar del tratamiento, o los que experimentan fracturas durante el tratamiento, deben ser evaluados para detectar causas secundarias de pérdida ósea, mala absorción de la medicación (si toman un bisfosfonato por vía oral) e incumplimiento del tratamiento (excepto en los pacientes tratados con bisfosfonatos IV o parenterales administrados en el consultorio).

El dolor de espalda agudo provocado por una fractura vertebral por compresión puede tratarse con soporte ortopédico durante un período breve si es necesario, analgésicos y (si hay espasmo muscular importante), calor húmedo y masajes. Los ejercicios de fortalecimiento central son útiles para los pacientes que tienen dolor de espalda y una fractura vertebral previa ya curada. El dolor crónico puede aliviarse mediante ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales. Debe evitarse levantar cosas pesadas. El reposo en cama debe ser mínimo y debe incentivarse la realización de ejercicios en bipedestación cuidadosamente diseñados para el paciente.

En algunos pacientes, se puede indicar vertebroplastia o cifoplastia para aliviar el dolor intenso debido a una nueva fractura por fragilidad vertebral; sin embargo, las evidencias que avalan la eficacia no son concluyentes (23, 24). En la vertebroplastia, se inyecta metacrilato de metilo en el cuerpo vertebral. En la cifoplastia, se expande el cuerpo vertebral con un balón y luego se inyecta metil metacrilato. Estos procedimientos pueden reducir la deformidad en las vértebras tratadas, pero no reducen el riesgo de fracturas en vértebras adyacentes, e incluso pueden aumentarlo. Otros efectos adversos pueden incluir fracturas costales, filtración del cemento, embolia pulmonar y infarto de miocardio. Se deben hacer nuevos estudios para determinar las indicaciones para estos procedimientos.

1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Publicado el 6 de julio de 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

2. 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16]. Br J Sports Med 56(15):837-846, 2022. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

3. 3. Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C: Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med 176(6):884, 2023]. Ann Intern Med 176(2):182-195, 2023. doi:10.7326/M22-0684

4. 4. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494

5. 5. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al: Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 30(1):3-23, 2015. doi:10.1002/jbmr.2405

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