La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, a menudo acompañada de isquemia, necrosis, e inflamación de órganos. La vasculitis puede afectar a todos los vasos sanguíneos—arterias, arteriolas, venas, vénulas, o capilares. Las manifestaciones clínicas de las distintas enfermedades con vasculitis son diversas y dependen del tamaño y la ubicación de los vasos afectados, la extensión de la afectación orgánica y el grado y el patrón de la inflamación extravascular.
Etiología de la vasculitis
Las vasculitis pueden ser
Primaria
Secundaria
La vasculitis primaria no tiene causa conocida.
La vasculitis secundaria puede ser desencadenada por una infección, un fármaco o una toxina, o como parte de otra afección inflamatoria o un cáncer.
Fisiopatología de la vasculitis
La descripción histológica de los vasos afectados debe incluir lo siguiente:
Una descripción de los daños pared del vaso (p. ej., tipo y localización del infiltrado inflamatorio, extensión y tipo de daño, presencia o ausencia de necrosis fibrinoide)
Una descripción de las respuestas de curación (p. ej., hipertrofia de la íntima, fibrosis)
Algunas características (p. ej., el predominio de tipo celular inflamatorio, la ubicación de la inflamación) sugieren procesos vasculíticos particulares y pueden ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, en muchas lesiones agudas, las células inflamatorias predominantes son leucocitos polimorfonucleares; en lesiones crónicas, predominan los linfocitos.
La inflamación puede ser segmentaria o afectar todo el vaso. En los sitios de inflamación, existen diversos grados de inflamación celular y necrosis o cicatrización en una o más capas de la pared vascular. La inflamación de la media de una arteria muscular tiende a destruir la lámina elástica interna. Algunas formas de vasculitis se caracterizan por células gigantes en la pared del vaso. En algunos trastornos vasculíticos, como la granulomatosis con poliangeítis o la enfermedad de Kawasaki, la inflamación del vaso (vasculitis verdadera) es solo una parte de la fisiopatología y existe una inflamación parenquimatosa predominante en un patrón característico que involucra órganos específicos.
La vasculitis leucocitoclástica es un término histopatológico utilizado para describir los hallazgos en pequeños vasos con vasculitis. Se refiere a la rotura de células inflamatorias que dejan pequeños fragmentos nucleares (restos nucleares) dentro y alrededor de los vasos. La inflamación es transmural, y no granulomatosa. Al comienzo predominan los leucocitos polimorfonucleares; luego los linfocitos. La resolución de la inflamación tiende a producir fibrosis e hipertrofia de la íntima. La hipertrofia de la íntima o la formación secundaria de coágulos pueden estrechar la luz del vaso y producir isquemia o necrosis de los tejidos.
Datos histológicos que orientan el diagnóstico de enfermedades vasculíticas
Hallazgos | Posibles diagnósticos |
|---|---|
Predomina un infiltrado granulomatoso inflamatorio no necrosante con linfocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas | Angitis primaria del sistema nervioso central (ciertos tipos) |
Necrosis vascular fibrinoide de la pared vascular con infiltrado mixto formado por diversas combinaciones de leucocitos y linfocitos | Granulomatosis eosinófila con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis Vasculitis asociada a complejo inmunitario |
Depósitos de IgA* | Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes denominada púrpura de Henoch-Schönlein) |
Poca cantidad o ausencia completa de inmunoglobulinas y depósito de complemento en las paredes vasculares*† | EGPA GPA MPA |
*Estas observaciones se identifican con tinción de inmunofluorescencia. | |
†Las afecciones con estas características se denominan afecciones vasculíticas pauciinmunitarias. | |
Clasificación de las vasculitis
Las afecciones vasculíticas pueden clasificarse de acuerdo con el tamaño del vaso predominante afectado. Sin embargo, a menudo existe superposición.
Clasificación de las enfermedades vasculíticas
Tamaño de los vasos afectados predominantes | Trastornos | Signos y síntomas |
|---|---|---|
Grandes | Claudicación de una extremidad Diferencias de presión arterial o pulso desigual o ausente en las extremidades Síntomas isquémicos en el sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular) | |
Medianos | Vasculitis cutánea de vasos medianos | Síntomas de infarto tisular en los órganos afectados, como
Síntomas y signos de la enfermedad de Kawasaki: fiebre, exantema, linfadenopatía, conjuntivitis y aneurismas de las arterias coronarias |
Pequeños | Granulomatosis eosinófila con poliangeítis Vasculitis crioglobulinémica Granulomatosis con poliangeítis Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes denominada púrpura de Henoch-Schönlein) Vasculitis cutánea de pequeños vasos | Síntomas de infarto tisular en órganos afectados similares a la afección de vasos medianos, a excepción de las lesiones cutáneas probablemente purpúricas: En riñones: glomerulonefritis (generalmente asintomática) |
Signos y síntomas de la vasculitis
El tamaño de los vasos afectados ayuda a determinar la presentación clínica.
Independientemente del tamaño de los vasos afectados, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de inflamación sistémica (p. ej., fiebre, sudores nocturnos, astenia, anorexia, pérdida de peso, artralgias, artritis). Algunas manifestaciones pueden poner en riesgo la vida o el órgano afectado, y requieren tratamiento inmediato:
Las vasculitis pequeñas y medianas se suelen manifestar con lesiones cutáneas como púrpura palpable, urticaria, úlceras, livedo reticularis y nódulos.
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Diagnóstico de la vasculitis
Evaluación clínica
Pruebas de laboratorio básicas para detectar inflamación o disfunción orgánica (p. ej., hemograma completo, velocidad de sedimentación globular [VSG] o proteína C reactiva, albúmina sérica y proteína total, aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT] nitrógeno ureico en sangre [BUN] y creatinina, análisis de orina) y para estadificar el proceso de la enfermedad
Pruebas de laboratorio para ayudar a definir el tipo de vasculitis (p. ej., anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA]) sugeridas según la evaluación clínica
Pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes que pueden ayudar a determinar la causa de la vasculitis (p. ej., crioglobulinas, prueba para detectar el antígeno de superficie de la hepatitis B, pruebas para detectar anticuerpos contra el core y el antígeno de superficie de la hepatitis B y prueba para identificar el anticuerpo contra el virus de la hepatitis C, hemocultivos) y el grado de compromiso orgánico
Biopsia
Debe sospecharse una vasculitis sistémica en pacientes que presentan los siguientes síntomas:
Síntomas o signos sugestivos de vasculitis (p. ej., dolor de cabeza temporal y claudicación mandibular que sugiere arteritis de células gigantes)
Manifestaciones isquémicas (p. ej., accidente cerebrovascular isquémico, claudicación de una extremidad, isquemia mesentérica) que no guardan proporción con los factores de riesgo de arteriosclerosis del paciente
Combinación inexplicable de síntomas compatibles con vasculitis en más de un órgano (p. ej., hipertensión, mialgias, hemoptisis), en particular en presencia de síntomas de una enfermedad sistémica
Las enfermedades vasculíticas primarias se diagnostican por la presencia de síntomas característicos, hallazgos físicos, resultados de estudios de laboratorio compatibles, y luego de excluir otras causas (es decir, vasculitis secundaria). Debe realizarse un examen histológico siempre que sea posible y que pueda avalar el diagnóstico de una enfermedad vasculítica en particular (véase tabla Datos histológicos que orientan el diagnóstico de enfermedades vasculíticas). Los hallazgos clínicos determinan el diagnóstico diferencial y, por lo tanto, las pruebas de laboratorio directas.
La mayoría de las pruebas de laboratorio de rutina arrojan resultados que son inespecíficos y deben interpretarse en el contexto de toda la presentación clínica. Sin embargo, los resultados a menudo pueden apoyar el diagnóstico, determinar la localización y el grado de afectación de loa órganos, o sugerir diagnósticos alternativos. Entre los estudios por realizar se incluyen hemograma completo, eritrosedimentación o proteína C reactiva, concentración de albúmina y de proteínas totales en suero, GPT y GOT. A menudo, los pacientes presentan elevación de la eritrosedimentación o de proteína C reactiva, anemia debida a inflamación crónica, elevación de las plaquetas y baja concentración de albúmina en suero. Debe hacerse estudio de orina fresca para identificar la presencia de eritrocitos, cilindros eritrocíticos, y proteínas para identificar afectación renal. Es preciso controlar la concentración de creatinina en suero. La leucopenia y la trombocitopenia no son típicas de la vasculitis primaria y sugieren un diagnóstico alternativo.
La detección de ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) puede apoyar el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis (GPA), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), o poliangeítis microscópica (llamadas colectivamente vasculitis asociadas a ANCA). Los estudios estandarizados para ANCA incluyen tinción de inmunofluorescencia e inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA). La tinción por inmunofluorescencia de neutrófilos fijados en etanol permite detectar el patrón citoplasmático de c-ANCA o el patrón perinuclear de p-ANCA. Luego se utiliza ELISA para buscar anticuerpos específicos contra los principales autoantígenos: proteinasa-3 (PR3), que produce el patrón de tinción de c-ANCA, o mieloperoxidasa (MPO), que produce el patrón de tinción de p-ANCA que se observa en neutrófilos fijados en etanol. Debido a que las vasculitis asociadas a ANCA son raras y la prueba de ANCA no es por completo específica, solo debe emplearse cuando existe una probabilidad moderadamente alta de esta enfermedad. Una prueba ANCA positiva puede indicar infecciones que pueden causar una vasculitis secundaria, incluyendo endocarditis.
Otras pruebas de laboratorio útiles incuyen las pruebas serológicas para hepatitis B y C, electroforesis de proteínas en suero y orina, anticuerpos antinucleares y el panel anti- antígenos nucleares extraíbles, estudio de crioglobulinas, y niveles de complemento. Los niveles de complemento pueden ser bajos en vasculitis viral, vasculitis crioglobulinémica, trastornos linfoproliferativos o vasculitis secundaria a otras enfermedades autoinmunes.
El resto de los estudios se determina según la clínica. Si los signos clínicos lo indican, debe hacerse radiografía de tórax en busca de infiltrados, aunque puede ser necesaria una TC sin contraste de alta resolución de tórax para detectar hallazgos sutiles como pequeños nódulos o cavidades. Un infiltrado difuso bilateral sugiere una hemorragia alveolar, que requiere inmediato diagnóstico y tratamiento. Pueden ser necesarios otros estudios por la imagen. Por ejemplo, una angiografía por resonancia magnética de grandes vasos y de la aorta ayuda al diagnóstico y control de vasos afectados. Si los síntomas y el examen sugieren una neuroptía, un electromiograma puede ser útil.
Dado que las enfermedades vasculíticas son raras y el tratamiento puede tener efectos adversos graves, debe hacerse biopsia de tejidos para confirmar el diagnóstico siempre que sea posible. Los hallazgos clínicos sugieren el mejor sitio de biopsia. Es más probable que los resultados de la biopsia sean positivos si se toma de tejidos afectados como el pulmón, la piel y el tejido renal. Es poco probable que se obtengan resultados positivos de una biopsia a ciegas de órganos sin manifestaciones clínicas o signos de laboratorio que sugieran afección.
Tratamiento de la vasculitis
Inducción de remisión de vasculitis que pone en riesgo la vida o la integridad de un órgano, con corticosteroides y a menudo con ciclofosfamida o rituximab
Inducción de remisión en formas menos graves de vasculitis con corticosteroides e inmunosupresores menos potentes (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil) o rituximab.
Mantenimiento de la remisión con metotrexato, azatioprina, o rituximab, y disminución de los corticosteroides
El tratamiento de la vasculitis depende de la etiología, el tipo de vasculitis y la extensión y la gravedad de la enfermedad. En enfermedades vasculíticas secundarias, la eliminación de la causa (p. ej., infección, fármacos, cáncer) suele ser útil.
En vasculitis primaria, el objetivo del tratamiento es inducir y mantener la remisión. Se utilizan inmunosupresores citotóxicos y altas dosis de corticosteroides durante 3 a 6 meses hasta inducir una remisión o hasta reducir la actividad de la enfermedad a un nivel aceptable. La duración de la remisión es difícil de predecir y puede depender del tipo de vasculitis. En muchos pacientes, para mantener la remisión se requiere continuar la terapia inmunosupresora con una dosis baja de corticosteroides o sin esta. Durante este período, el objetivo es eliminar o reducir la dosis de corticosteroides y utilizar inmunosupresores menos potentes (y menos tóxicos) si son necesarios.
Todos los pacientes tratados con inmunosupresores deben controlarse en busca de infecciones oportunistas y otras infecciones. Se deben realizar pruebas para identificar tuberculosis y hepatitis B, que pueden reactivarse con algunas terapias inmunosupresoras. Se debe considerar la profilaxis contra para los pacientes que reciben terapia inmunosupresora potente o prolongada.
Inducción de remisión
En formas menos graves de vasculitis pueden utilizarse dosis bajas de corticosteroides e inmunosupresores menos potentes (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo).
Una vasculitis grave de progresión rápida que compromete la vida o la integridad de órganos (p. ej., causante de hemorragia alveolar, glomerulonefritis de progresión rápida o isquemia mesentérica) es una emergencia médica que requiere hospitalización y tratamiento inmediato. El tratamiento típico consiste en:
Corticosteroides: a menudo se prescriben corticosteroides en altas dosis (llamados también corticosteroides pulsados). Las dosis y medicamentos específicos deben ser individualizados. A modo de ejemplo, puede utilizarse metilprednisolona 15 mg/kg o 1 g IV 1 vez al día durante 3 días, seguida de 1 mg/kg de prednisona o metilprednisolona por vía oral (o, si el paciente está internado, en ocasiones se indica por vía intravenosa) 1 vez al día durante alrededor de 4 semanas. Luego, la dosis se reduce lentamente, según la tolerancia, hasta que se suspende el fármaco. Puede ser necesario modificar este esquema si el paciente no mejora o si presenta recaídas.
Ciclofosfamida: se recomienda una dosis de 2 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante al menos 3 meses o hasta lograr la remisión. Debe controlarse con recuento leucocitario y ajustar la dosis para evitar leucopenia. (Mantener el recuento leucocitario en > 3.500/microL [> 3,5 x 109/L]). Como alternativa, a veces se utiliza un régimen de ciclofosfamida intravenosa de 0,5 a 1 g/m2 a intervalos de 2 a 4 semanas. La dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal severa y los recuentos de leucocitos deben controlarse con frecuencia. Los pacientes que reciben altas dosis de corticosteroides, en particular ciclofosfamida, debe realizarse también tratamiento profiláctico contra el .
:Mesna se mezcla con ciclofosfamida intravenosa para unirse a la acroleína, un producto de la degradación de la ciclofosfamida, que es tóxica para el epitelio vesical y puede producir una cistitis hemorrágica y, en ocasiones, carcinoma de células transicionales de la vejiga. El uso a largo plazo de la ciclofosfamida aumenta el riesgo de cáncer de vejiga. Se adiciona un miligramo de Mesna por cada miligramo de ciclofosfamida. Una hematuria recurrente, en especial sin cilindros ni glóbulos rojos dismórficos, requiere una evaluación urológica de urgencia. Debe hacerse cistoscopia y estudios renales por lo imagen para excluir cáncer.
Rituximab: el rituximab se ha demostrado que rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que elimina las células B, no es inferior a la ciclofosfamida en la inducción de la remisión de vasculitis graves asociadas a ANCA. La dosis de rituximab es de 375 mg/m2 IV 1 vez/semana durante 4 semanas. Un régimen alternativo utilizado con frecuencia consiste en dos infusiones de 1.000 mg dados con 2 semanas de diferencia. Los pacientes también deben recibir tratamiento profiláctico contra .
Las terapias con depleción de linfocitos B reducirán notablemente la respuesta a las vacunas durante los meses siguientes a la administración.
Mantenimiento de la remisión
Se disminuyen los corticosteroides hasta suspenderlos o hasta la mínima dosis necesaria para mantener la remisión. Para algunas formas de vasculitis (que se demuestra con mayor claridad en la enfermemedad asociada con ANCA), se reemplaza la ciclofosfamida por metotrexato (con folato) o azatioprina 1 vez al día, que tienen menos efectos adversos. También puede usarse rituximab IV periódico para mantener la remisión, pero la dosis óptima y el intervalo de infusión no se han establecido claramente. La duración de este tratamiento varía entre uno y varios años, de acuerdo con el paciente, el diagnóstico específico y la tendencia a recidivar. En pacientes con recidivas frecuentes, puede ser necesario continuar con los inmunosupresores de por vida.
El uso de corticosteroides a largo plazo puede tener efectos adversos importantes. Los pacientes que toman ≥ 7,5 mg de prednisona por día o dosis equivalentes de otros corticosteroides deben recibir suplementos de calcio y vitamina D y bisfosfonatos para prevenir o minimizar la osteoporosis; es necesario controlar la densidad ósea. Puede ser necesario el suplemento adicional de corticosteroides en pacientes graves o sometidos a cirugía que pueden tener una supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, lo que depende de la dosis y la duración de la terapia con corticosteroides y de la duración y la intensidad del estrés.
Estudios recientes se han centrado en el desarrollo de tratamientos que limiten la exposición a corticosteroides. Avacopan, un antagonista selectivo del receptor de C5a, es un tratamiento adyuvante disponible para la vasculitis activa grave asociada con ANCA (1).
Referencia del tratamiento
1. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, et al: Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 384(7):599-609, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2023386. PMID: 33596356
Conceptos clave
La vasculitis puede ser un trastorno primario o secundaria a otras causas.
La vasculitis tiende a afectar a los vasos de pequeño, mediano o gran tamaño, cada uno con ciertos patrones de afectación orgánica.
Las manifestaciones clínicas pueden ser sistémicas o específicas de órgano, dependiendo de cómo se ven afectados los vasos.
Se deben hacer análisis de sangre, estudios por la imagen y biopsia de tejido si está indicada, para determinar la causa de la vasculitis (incluyendo trastornos como infecciones y cáncer), grado de afectación de órganos y gravedad de la enfermedad.
Tratamiento con corticosteroides e inmunosupresores.
Abordar mayores riesgos de infección y osteoporosis causados por el tratamiento de la vasculitis con seguimiento y/o tratamientos profilácticos.
