- Generalidades sobre la vasculitis
- Enfermedad de Behçet
- Vasculitis cutánea
- Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
- Arteritis de células gigantes
- Granulomatosis con poliangeítis
- Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (IgAV)
- Poliangeitis microscópica
- Poliarteritis nudosa (PAN)
- Polimialgia reumática
- Arteritis de Takayasu
(Véase también Generalidades sobre la vasculitis).
La enfermedad de Behçet es un trastorno inflamatorio que puede incluir una vasculitis de pequeñas y grandes arterias y/o venas. También puede ocurrir trombosis arterial y venosa.
Esta enfermedad se presenta en ambos sexos, aunque tiende a ser más grave en hombres, y suele comenzar en la tercera década de la vida. A veces puede aparecer en niños. La incidencia varía según la ubicación geográfica. La enfermedad de Behçet es más frecuente en la ruta de la seda, desde el Mediterráneo hasta China; es rara en los Estados Unidos (1).
La causa de la enfermedad de Behçet se desconoce. Se han sugerido causas inmunitarias (incluyendo una etiología autoinmunitaria) y virales o bacterianas, y HLA-B51 es un factor de riesgo mayor. La prevalencia de un alelo HLA-B51 es > 15% entre las personas de Europa, Oriente Medio y el Lejano Oriente, pero es baja o ausente entre las personas procedentes de África, Oceanía y América del Sur.
En muestras de biopsia de úlceras bucales aftosas y en lesiones de eritema nudoso y patergia se detecta una infiltración neutrofílica, aunque no hay cambios histológicos patognomónicos.
Referencia general
1. Akkoç N. Update on the epidemiology, risk factors and disease outcomes of Behçet's disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018;32(2):261-270. doi:10.1016/j.berh.2018.08.010
Síntomas y signos de la enfermedad de Behçet
Mucocutáneos
Casi todos los pacientes presentan úlceras bucales dolorosas recurrentes similares a las de la estomatitis aftosa; en la mayoría, estas úlceras son la primera manifestación. Son úlceras redondas u ovales, de 2 a 10 mm de diámetro, planas o poco profundas, con un área central necrótica amarillenta; pueden presentarse en cualquier lugar de la cavidad bucal, a menudo en grupos. Persisten de 1 a 2 semanas. También aparecen úlceras similares en el pene y el escroto, en la vulva, donde son dolorosas, o en la vagina, donde pueden ser indoloras.
Esta imagen muestra lesiones de tipo aftosas en la cara interna del labio inferior como resultado de la enfermedad de Behçet.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra úlceras aftosas en la lengua (izquierda) y en el pene (derecha) como resultado de la enfermedad de Behçet.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra una úlcera grave en el escroto como resultado de la enfermedad de Behçet.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta imagen muestra lesiones de tipo aftosas en la cara interna del labio inferior como resultado de la enfermedad de Behçet.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra úlceras aftosas en la lengua (izquierda) y en el pene (derecha) como resultado de la enfermedad de Behçet.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra una úlcera grave en el escroto como resultado de la enfermedad de Behçet.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Las lesiones cutáneas son frecuentes, e incluyen lesiones acneiformes, nódulos, eritema nudoso, tromboflebitis superficial, lesiones de pioderma gangrenoso y púrpura palpable.
Patergia (una respuesta eritematosa papulosa o pustulosa a una lesión cutánea local) se define como una pápula > 2 mm que aparece 24 a 48 horas después de la introducción oblicua de una aguja calibre 20 a 25 en la piel.
Ocular
Los ojos se ven afectados en el 25 al 75% de los pacientes, según la población que se esté estudiando (1). Las manifestaciones oculares pueden asociarse con manifestaciones neurológicas. Pueden aparecer los siguientes síntomas:
Uveítis o iridociclitis recidivante (más frecuente) que se manifiesta con dolor, fotofobia y ojos rojos.
Puede haber hipopión (una capa de pus visible en la cámara anterior).
La uveítis es bilateral y episódica, suele afectar el tracto uveal completo (panuveítis) y no cura completamente entre episodios.
Puede haber coroiditis, vasculitis retiniana, oclusión vascular y neutiris óptica, que pueden afectar la visión en forma irreversible e incluso progresar a la ceguera.
SUE FORD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
Musculoesquelético
En un 50% de los pacientes, puede haber artralgias relativamente leves, autolimitadas y no destructivas o artritis franca, en especial en las rodillas y otras grandes articulaciones (2). Puede haber inflamación sacroilíaca.
Vascular
Puede desarrollarse inflamación peri y endovascular en arterias y venas. Puede desarrollarse trombosis, aneurisma, seudoaneurisma, hemorragia, y estenosis en las arterias. En el 3 a 5% de los pacientes se identifica la afección de grandes arterias en algún momento de su vida; sin embargo, en la autopsia, un tercio de los pacientes tiene evidencias de afección de grandes vasos asintomática (3). Los aneurismas de la arteria aorta y pulmonar pueden romperse. Una trombosis in situ puede causar oclusión de la arteria pulmonar. Puede haber hemoptisis debida a fístulas entre la arteria pulmonar y un bronquio.
La afección venosa puede causar trombosis en venas superficiales y profundas. Puede afectarse más de una vena, incluyendo la vena cava inferior y superior, las venas hepáticas (que causan el síndrome de Budd-Chiari), y los senos venosos durales.
La trombosis arterial o venosa in situ, aneurismas, y seudoaneurismas son más frecuentes que las estenosis y las oclusiones.
Neurológicos y psiquiátricos
La afección del sistema nervioso central es menos frecuente, aunque grave. Puede ser de comienzo brusco o gradual. Las primeras manifestaciones pueden ser la afección del parénquima con signos piramidales, afección de pequeños vasos con un patrón parecido al de la esclerosis múltiple, compromiso no parenquimatoso con meningitis o meningoencefalitis aséptica o trombosis de senos durales. La meningitis aséptica, en el contexto clínico característico, puede sugerir el diagnóstico.
Luego de varios años, pueden aparecer afecciones psiquiátricas con cambios de personalidad y demencia. La neuropatía periférica, frecuente en otras afecciones vasculíticas, es inusual en la enfermedad de Behçet.
Gastrointestinal
Pueden haber molestias abdominales, dolor y diarrea debido a úlceras intestinales en el íleon y el colon, que se asemejan a la enfermedad de Crohn.
General
Se pueden producir fiebre y malestar general.
Referencias de los signos y síntomas
1. Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular manifestations of Behçet's disease in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol 2021;39 Suppl 132(5):94-101. doi:10.55563/clinexprheumatol/pt60bc
2. Yilmaz S, Karadag O, Yazisiz V, et al. Systemic involvements and preferred treatments in a large cohort of Behçet's disease. Rheumatol Int 2013;33(12):3025-3030. doi:10.1007/s00296-013-2830-0
3. Sarica-Kucukoglu R, Akdag-Kose A, KayabalI M, et al. Vascular involvement in Behçet's disease: a retrospective analysis of 2319 cases. Int J Dermatol. 2006;45(8):919-921. doi:10.1111/j.1365-4632.2006.02832.x
Diagnóstico de la enfermedad de Behçet
Criterios clínicos
Debe sospecharse enfermedad de Behçet en adultos jóvenes con úlceras bucales aftosas recurrentes, signos oculares inexplicables o úlceras genitales. El diagnóstico de la enfermedad de Behçet es clínico y a menudo se demora pues muchas de las manifestaciones son inespecíficas y pueden ser insidiosas.
Los criterios internacionales de diagnóstico incluyen úlceras bucales recurrentes (3 veces en 1 año) y dos de los siguientes:
Úlceras genitales recurrentes
Lesiones oculares (en particular uveítis o vasculitis retiniana)
Lesiones cutáneas
Prueba de patergia positiva sin otra explicación clínica
Una prueba de patergia positiva consiste en la aparición de una induración eritematosa con una pústula estéril en la piel 24 a 48 horas después de la inserción de una aguja estéril en la piel del antebrazo.
Deben realizarse estudios de laboratorio (p. ej., hemograma completo, eritrosedimentación y/o proteína C reactiva, albúmina en suero y niveles totales de proteínas). Los resultados son inespecíficos pero característicos de la enfermedad inflamatoria (eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva y alfa2-globulinas y gamma-globulinas; leucocitosis leve).
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen
La enfermedad de Behçet no tiene signos patognomónicos, aunque puede diferenciarse por la combinación de síntomas recidivantes con remisiones espontáneas y afección de múltiples órganos, en particular en pacientes con úlceras mucosas profundas recurrentes.
Tratamiento de la enfermedad de Behçet
Colchicina, apremilast, corticosteroides, dapsona, azatioprina, inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), interferón alfa o talidomida para la enfermedad mucosa
Azatioprina, metotrexato, ciclosporina o inhibidores del TNF en la enfermedad ocular
Inhibidores del TNF y ciclofosfamida y clorambucilo en la enfermedad refractaria, grave del sistema nervioso central o que amenaza la vida
El tratamiento de la enfermedad de Behçet depende de las manifestaciones clínicas. Las recomendaciones de tratamiento son limitadas debido a que los datos de los estudios clínicos son incompletos (p. ej., estudios transversales, no prospectivos, poder estadístico limitado).
Los corticosteroides tópicos pueden aliviar temporalmente las manifestaciones oculares y la mayoría de las lesiones bucales. Sin embargo, los corticosteroides tópicos o sistémicos no alteran la frecuencia de las recidivas. Algunos pacientes con uveítis grave o manifestaciones en el sistema nervioso central responden a corticosteroides sistémicos en altas dosis (p. ej., prednisona 60 a 80 mg por vía oral 1 vez al día).
Los inhibidores del TNF parecen ser eficaces para una amplia gama de manifestaciones, incluyendo las alteraciones gastrointestinales y la enfermedad ocular (p. ej., uveitis refractaria grave) y una disminución del número de crisis 1. En los casos graves de crisis gastrointestinales y oculares, se puede usar un inhibidor del TNF combinado con otro fármaco como la azatioprina. El infliximab, en particular, tiene la ventaja de su rápido comienzo de acción.
Los inmunosupresores, incluidos los inhibidores del TNF, mejoran el pronóstico de los pacientes con afectación vascular (2). Los inmunosupresores ayudan a prevenir la recurrencia de la trombosis venosa, pero no está claro si la anticoagulación lo hace. La anticoagulación está contraindicada en pacientes con aneurismas de arteria pulmonar.
Enfermedad de las mucosas
La enfermedad mucosa puede tratarse en forma sintomática. Los corticosteroides tópicos, anestésicos locales, y sucralfato pueden ayudar.
La colchicina, 0,6 mg por vía oral 2 veces al día, puede disminuir la frecuencia y gravedad de las úlceras bucales o genitales y ser efectiva para el eritema nudoso y las artralgias (3).
Se ha demostrado que apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa tipo 4, disminuye el número y el dolor de las úlceras orales (4).
La dapsona 50 a 100 mg por vía oral 1 vez al día puede disminuir el número, la duración y la frecuencia de las lesiones orales y genitales (5). Primero se debe evaluar a los pacientes para detectar deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Se ha demostrado que la azatioprina, 2,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día, mejor alas úlceras orales y genitales (6).
Los inhibidores del TNF (p. ej., etanercept, adalimumab, infliximab) pueden suprimir las lesiones mucocutáneas (7, 8). Se pueden administrar inhibidores del TNF si la colchicina es ineficaz.
La talidomida rara vez se usa para tratar lesiones orales, genitales y cutáneas refractarias, pero las lesiones pueden recidivar cuando se suspende el tratamiento.
También se puede administrar interferón alfa-2a si otros medicamentos son ineficaces.
Enfermedad ocular
El tratamiento de la enfermedad ocular debe implicar un seguimiento estrecho con un oftalmólogo (9). Los pacientes con uveítis posterior que amenaza la visión pueden requerir dosis elevadas de corticoesteroides, además de un agente inmunodepresor. Los medicamentos que se pueden usar solos o en combinación con corticoesteroides son los siguientes:
La azatioprina, 2,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día, ayuda a preservar la agudeza visual y a evitar las lesiones oculares. La azatioprina se utiliza también para el tratamiento de lesiones mucocutáneas y artralgia.
El metotrexato, en dosis de 15 a 25 mg por vía oral 1 vez/semana, ha sido útil para reducir la inflamación ocular.
La ciclosporina, 5 a 10 mg/kg por vía oral 1 vez al día, se reserva para los pacientes con manifestaciones oculares graves, y puede utilizarse con azatioprina para tratar la uveítis refractaria.
Los inhibidores del TNF, principalmente infliximab y adalimumab, se utilizan con frecuencia en la uveítis, incluso en casos graves o refractarios. El interferón alfa-2a también es una opción para pacientes con uveítis refractaria.
Enfermedad refractaria o que amenaza la vida
En pacientes con enfermedad refractaria, afecciones que ponen peligro la vida (p. ej., aneurisma pulmonar) o manifestaciones en el sistema nervioso central, se utiliza ciclofosfamida y inhibidores del TNF. Una tendencia hacia una supervivencia libre de eventos más prolongada se ha observado en pacientes con manifestaciones neurológicas graves después del tratamiento con ciclofosfamida IV en comparación con la azatioprina.
Referencias del tratamiento
1. Desbois AC, Vallet H, Domont F, Comarmond C, Cacoub P, Saadoun D. Management of severe complications in Behçet's disease with TNF inhibitors. Expert Opin Biol Ther 2017;17(7):853-859. doi:10.1080/14712598.2017.1328496
2. Bettiol A, Alibaz-Oner F, Direskeneli H, et al. Vascular Behçet syndrome: from pathogenesis to treatment. Nat Rev Rheumatol 2023;19(2):111-126. doi:10.1038/s41584-022-00880-7
3. Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet's syndrome. Arthritis Rheum 2001;44(11):2686-2692. doi:10.1002/1529-0131(200111)44:11<2686::aid-art448>3.0.co;2-h
4. Hatemi G, Mahr A, Ishigatsubo Y, et al. Trial of Apremilast for Oral Ulcers in Behçet's Syndrome. N Engl J Med 2019;381(20):1918-1928. doi:10.1056/NEJMoa1816594
5. Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapsone in Behçet's disease: a double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Dermatol 2002;29(5):267-279. doi:10.1111/j.1346-8138.2002.tb00263.x
6. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet's syndrome. N Engl J Med 1990;322(5):281-285. doi:10.1056/NEJM199002013220501
7. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, et al. Short-term trial of etanercept in Behçet's disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005;32(1):98-105.
8. Vallet H, Riviere S, Sanna A, et al. Efficacy of anti-TNF alpha in severe and/or refractory Behçet's disease: Multicenter study of 124 patients. J Autoimmun 2015;62:67-74. doi:10.1016/j.jaut.2015.06.005
9. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808-818. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213225
Pronóstico de la enfermedad de Behçet
La enfermedad de Behçet se caracteriza por presentar exacerbaciones y remisiones. El pronóstico tiende a ser peor en los hombres jóvenes. El riesgo también parece ser mayor si los pacientes tienen un alelo HLA-B51. Las lesiones oculares y mucocutáneas y las artralgias son más graves al comienzo de la enfermedad. Luego pueden aparecer manifestaciones en el sistema nervioso central y grandes vasos. En ocasiones, la enfermedad puede llevar a la muerte, por las manifestaciones neurológicas, vasculares (p. ej., aneurismas) o digestivas. El riesgo de muerte es mayor para los hombres jóvenes y los pacientes con enfermedad arterial o un alto número de exacerbaciones. Muchos pacientes finalmente pueden presentar una remisión de la enfermedad.
Conceptos clave
La enfermedad de Behçet es un trastorno inflamatorio recidivante caracterizado por una importante inflamación mucosa a menudo con vasculitis de vasos pequeños y grandes.
Están involucrados muchos sistemas orgánicos; las úlceras orales y genitales, las lesiones cutáneas, la meningitis aséptica y los hallazgos oculares, particularmente en combinación, son muy característicos.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos específicos.
Los factores de riesgo de muerte prematura son el sexo masculino, exacerbaciones frecuentes de la enfermedad, y complicaciones arteriales (p. ej., trombosis, aneurismas, seudoaneurismas).
Tratar con ciclofosfamida o inhibidores del factor de necrosis tumoral (para la enfermedad potencialmente mortal), azatioprina, metotrexato, ciclosporina o inhibidores del factor de necrosis tumoral (para la enfermedad ocular) y colchicina, apremilast, corticoesteroides, dapsona, azatioprina, inhibidores del factor de necrosis tumoral, interferón o talidomida (para la enfermedad de las mucosas).
