Cualquier neoplasia puede dar metástasis en huesos, pero los más frecuentes son los carcinomas, en especial originados en las siguientes áreas:
El cáncer de próstata en el hombre y el cáncer de mama en la mujer son los tipos de cáncer más frecuentes. El de pulmón es la causa de muerte por cáncer más frecuente en ambos sexos. El cáncer de mama es la neoplasia que da metástasis ósea con más frecuencia. Las metástasis óseas pueden afectar cualquier hueso. Las metástasis óseas no son frecuentes en huesos distales al antebrazo o a la pantorrilla, pero si se presentan en estos sitios, con frecuencia se trata de cáncer de pulmón o de riñón.
The American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2022 project that the incidence of breast cancer in females (287,850) will be higher than lung cancer incidence of males and females combined (236,740). Sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, sea en hombres (68.820) o en mujeres (61.360), será mayor que la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres (42.350) o por cáncer de próstata en hombres (34.500). Las series de casos publicadas sobre el tratamiento quirúrgico ortopédico de las lesiones metastásicas en los centros oncológicos muestran que el cáncer de mama sigue siendo el cáncer más frecuente que requiere intervención ortopédica. Por lo general, las pacientes con cáncer de mama metastásico sometidas a tratamiento médico sobreviven más tiempo antes de morir debido a metástasis pulmonares, hepáticas y cerebrales en comparación con otras lesiones metastásicas de órganos sólidos.
(Véase también Generalidades sobre los tumores de huesos y articulaciones).
Signos y síntomas de los tumores óseos
Las metástasis se manifiestan como dolor óseo, aunque pueden ser asintomáticas durante algún tiempo. Las metástasis óseas pueden causar síntomas antes de la sospecha del tumor primario, o pueden presentarse en pacientes con diagnóstico de cáncer conocido.
Diagnóstico de los tumores óseos metastásicos
Radiografía de todo el hueso
Gammagrafía ósea corporal total con radionúclidos de tecnecio 99m para identificar metástasis
Imágenes avanzadas (TC, RM y/o PET-TC de cuerpo entero para fines seleccionados)
Evaluación clínica y estudios para diagnosticar el tumor primario (si se desconoce)
A menudo, biopsia si el tumor primario se desconoce
Debe considerarse un tumor óseo metastásico en todo paciente con dolor óseo inexplicable, en particular en aquellos que tienen
Neoplasia conocida
Dolor o anomalías radiológicas en más de un sitio
Hallazgos en estudios por la imagen que sugieren metástasis
El cáncer de próstata suele ser blástico, el cáncer de pulmón es lítico y el cáncer de mama puede ser blástico o lítico.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
La TC y particularmente la RM son muy sensibles para las metástasis específicas. Sin embargo, si se sospechan metástasis, suele hacerse una gammagrafía con radionúclidos de todo el cuerpo, que no es tan sensible ni específica. La gammagrafía ósea es más sensible que la radiografía simple para metástasis óseas tempranas y asintomáticas, y puede utilizarse para estudiar todo el cuerpo. Las lesiones encontradas en este estudio se presumen como metástasis si el paciente tiene un cáncer primario conocido.
Deben sospecharse metástasis en pacientes con lesiones múltiples en gammagrafía ósea. Si bien en un paciente con diagnóstico de cáncer una lesión ósea única se sospecha como metástasis, puede que no lo sea; debe realizarse una biopsia con aguja de la lesión para confirmar el diagnóstico. En la actualidad se suele utilizar PET-TC de todo el cuerpo para algunos tumores; es más específica para las metástasis óseas que la gammagrafía ósea con radionúclidos y puede identificar muchas metástasis extraesqueléticas.
La evaluación para identificar un cáncer primario inicialmente desconocido en un paciente con una o varias lesiones óseas incluye una anamnesis y un examen físico completos; TC de tórax, abdomen y pelvis; mamografía en mujeres; y medición del antígeno prostático específico (PSA) en varones. Este enfoque identificará el cáncer primario en el 85% de los casos. Sin embargo, si se sospecha un tumor metastásico y no se ha diagnosticado el tumor primario, es necesaria una biopsia de hueso, en especial una con aguja fina o una histopatológica. La biopsia con tinción inmunohistológica puede orientar hacia el tipo de tumor primario. A veces, el tumor primario no se puede identificar después de estas pruebas más PET-TC y cualquier tipo de endoscopia indicada.
En los pacientes que experimentan una fractura, especialmente los pacientes mayores, es importante determinar si se trata de una fractura patológica debido a un cáncer. Tal fractura debe sospecharse si el paciente tiene un cáncer primario conocido. Sin embargo, la fractura puede ser la manifestación inicial de un cáncer en otras partes del cuerpo. La apariencia radiológica puede ser destructiva, lo que sugiere un cáncer, pero puede tener solo anormalidades sutiles, como por ejemplo calcificaciones puntiformes que fácilmente pasan inadvertidas y que pueden ser los únicos hallazgos que sugieren un cáncer. Además, aunque inusual, una lesión ósea que se cree que es la causa de una fractura metastásica puede ser una fractura por un tumor óseo primario, como un condrosarcoma o un osteosarcoma. Una lesión "metastásica" destructiva atípica (a juzgar por la edad del paciente o el aspecto radiográfico) con o sin fractura, especialmente con calcificaciones puntiformes, debe diferenciarse del tumor óseo primario raro con la ayuda de un oncólogo qurúrgico musculoesquelético o un radiólogo musculoesquelético.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tratamiento de los tumores óseos metastásicos
Por lo general, radioterapia para las lesiones sintomáticas, grandes o de tamaño progresivo
Cirugía para estabilizar el hueso en riesgo de fractura patológica o para resecar un hueso muy enfermo (con reconstrucción articular si se considera necesaria)
Quiroplastia o vertebroplastia en ciertas fracturas vertebrales dolorosas
El tratamiento de los tumores óseos metastásicos depende del tipo de tejido involucrado (el tipo de tejido de un órgano). La modalidad de tratamiento más frecuente es la radioterapia, combinada con quimioterapia selectiva o terapia hormonal. La radioterapia se utiliza para las lesiones que son sintomáticas y para las lesiones más grandes que, si progresan, pueden ocasionar dolor, fractura, y/o dificultar el procedimiento de estabilización. El uso temprano de radiación (que va desde un solo tratamiento de 8 Gy hasta múltiples tratamientos hasta 30 Gy) y bisfosfonatos (p. ej., zoledronato, pamidronato) o denosumab retarda la destrucción ósea. Algunos tumores tienen mayor probabilidad de curación después de la radioterapia; p. ej., las lesiones blásticas de cáncer de próstata y de mama tienen mayor probabilidad de curación que las lesiones líticas destructivas del cáncer de pulmón y del carcinoma de células renales.
El denosumab se usa para bloquear el activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa-B (RANKL) para reducir la destrucción ósea progresiva y así tratar y prevenir el dolor y/o las fracturas patológicas debidas a metástasis de una variedad de cánceres primarios. A veces se indica denosumab está indicado para retrasar el desarrollo de la enfermedad metastásica esquelética. El denosumab se usa para reducir los tratamientos para las metástasis óseas (p. ej., radioterapia ósea, reparación de fractura inminente o patológica, impresión de la médula espinal o hipercalcemia maligna) o evitar la necesidad de radioterapia adicional.
Si la destrucción ósea es extensa y produce una fractura inminente o real, debe realizarse la fijación quirúrgica o resección y la reconstrucción para estabilizar y minimizar la morbilidad. Una vez que se ha eliminado el cáncer primario y queda una metástasis ósea limitada (en especial si la lesión metastásica aparece ≥ 1 año después del tumor primario), la resección en bloque combinada con radioterapia o quimioterapia rara vez puede ser curativa. La introducción de metacrilato de metilo en la columna (cifoplastia o vertebroplastia) alivia el dolor y expande y estabiliza las fracturas por compresión que no tienen extensión al tejido blando epidural.
Esta imagen muestra destrucción ósea debido a una metástasis secundaria a carcinoma de células renales en el fémur proximal. La ubicación y el grado de destrucción ósea hacen que el riesgo de fractura sea extremadamente alto (fractura inminente).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta radiografía muestra una gran lesión lítica metastásica del cóndilo medial del fémur con fractura inminente.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta imagen muestra un manejo quirúrgico fallido de una lesión mamaria metastásica que requiere una segunda operación.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta imagen muestra destrucción ósea debido a una metástasis secundaria a carcinoma de células renales en el fémur proximal. La ubicación y el grado de destrucción ósea hacen que el riesgo de fractura sea extremadamente alto (fractura inminente).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta radiografía muestra una gran lesión lítica metastásica del cóndilo medial del fémur con fractura inminente.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta imagen muestra un manejo quirúrgico fallido de una lesión mamaria metastásica que requiere una segunda operación.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Conceptos clave
Los carcinomas de mama, pulmón, próstata y riñón son las fuentes más comunes de tumores óseos metastásicos.
Se deben sospechar metástasis óseas en pacientes con cáncer conocido, cuando el dolor aparece en más de un sitio, o cuando los resultados de los estudios de imagen sugieren metástasis.
Se debe hacer biopsia de hueso si el tumor primario se desconoce luego de la evaluación clínica y radiológica.
Los pacientes con cáncer de órgano sólido conocido y lesiones óseas limitadas pueden requerir una biopsia con aguja para confirmar la enfermedad metastásica y excluir un segundo tumor primario.
Con frecuencia se utiliza radioterapia, bisfosfonatos e inhibidores de RANKL (denosumab) para retardar la destrucción ósea.
Las fracturas patológicas pueden requerir tratamiento con cirugía, cifoplastia, o vertebraplastia.
