El cáncer colorrectal es sumamente frecuente. Los síntomas son sangre en materia fecal y cambio del ritmo evacuatorio. El diagnóstico se efectúa por colonoscopia. El tratamiento consiste en resección quirúrgica y quimioterapia en caso de compromiso ganglionar. Las medidas conductuales y, posiblemente, dosis bajas de aspirina pueden disminuir el riesgo.
El cáncer colorrectal es el cuarto cáncer diagnosticado con mayor frecuencia en los Estados Unidos. La incidencia aumenta bruscamente alrededor de los 40 a los 50 años. En 2023, se estimo la ocurrencia de 106.970 nuevos casos de cáncer de colon y 46.050 nuevos casos de cáncer de recto (1). El número de muertes por cáncer colorrectal ha disminuido a una tasa constante en las últimas décadas y se cree que es el resultado de una mejor detección sistemática y un mayor diagnóstico en las primeras etapas de la enfermedad.
Globalmente, más de la mitad de los casos se localizan en el recto y el colon sigmoideo, y el 95% corresponde a adenocarcinomas. El cáncer colorrectal es algo más frecuente en varones que en mujeres. Los cánceres sincrónicos (más de uno) aparecen en alrededor del 5% de los pacientes (2).
Referencias generales
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al: Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258
Etiología del cáncer colorrectal
La mayoría de las veces, el cáncer colorrectal proviene de la transformación dentro de pólipos adenomatosas. Alrededor del 80% de los casos son esporádicos, y el 20% tienen un componente hereditario. Muchos síndromes genéticos predisponen al cáncer colorrectal:
Síndrome de poliposis juvenil
Las condiciones médicas predisponentes incluyen trastornos inflamatorios crónicos (p. ej., colitis ulcerosa, colitis de Crohn); el riesgo de cáncer aumenta con la duración de estos trastornos.
Los pacientes de poblaciones con alta incidencia de cáncer colorrectal consumen dietas pobres en fibras y ricas en proteínas de origen animal, grasas y hidratos de carbono refinados. Los carcinógenos pueden ser ingeridos con la dieta, pero es más probable que sean producidos por la acción bacteriana sobre las sustancias alimenticias o las secreciones biliares o intestinales. Se desconoce el mecanismo exacto.
El cáncer colorrectal se disemina por extensión directa a través de la pared intestinal, metástasis hematógenas, metástasis a ganglios linfáticos regionales y diseminación perineural.
Síntomas y signos del cáncer colorrectal
Los adenocarcinomas colorrectales crecen lentamente, y transcurre un largo intervalo antes de que sean lo suficientemente grandes como para causar síntomas. Los síntomas dependen de la ubicación, el tipo, la extensión y las complicaciones de la lesión.
El colon derecho tiene un gran diámetro y una pared delgada; sus contenidos son líquidos; por esto, la obstrucción es un evento tardío. Por lo general, la hemorragia es oculta. Las únicas molestias podrías ser fatiga y debilidad causadas por anemia grave, y los tumores a menudo son asintomáticos y recién se detectan cuando se realiza una colonoscopia o se obtiene un estudio de diagnóstico por imágenes transversal debido a otra razón. En ocasiones, los tumores crecen lo suficiente y pueden ser palpables a través de la pared abdominal antes de que aparezcan otros síntomas.
El colon izquierdo tiene una luz más pequeña, las heces son semisólidas y el cáncer tiende a causar obstrucción más temprano que en el colon derecho. La obstrucción parcial con dolor abdominal cólico u obstrucción completa puede ser la manifestación inicial. Las heces pueden tener estrías de sangre o estar mezcladas con ella. Algunos pacientes presentan síntomas de perforación, en general contenida (dolor y dolor a la palpación focales) o, rara vez, con peritonitis difusa.
En el cáncer de recto, el síntoma inicial más común es la hemorragia con la defecación. Siempre que se produce rectorragia, aun en caso evidente de hemorroides o diagnóstico de enfermedad diverticular, debe descartarse el cáncer rectal coexistente. Puede haber tenesmo o sensación de evacuación incompleta. El dolor es frecuente en caso de compromiso perirrectal.
Algunos pacientes debutan con síntomas y signos de enfermedad metastásica (p. ej., hepatomegalia, ascitis, adenopatía supraclavicular).
Diagnóstico del cáncer colorrectal
Biopsia colonoscópica
TC para evaluar grado de crecimiento y diseminación tumoral
Estudios genéticos
Pacientes con síntomas que sugieren cáncer de colon o con resultados positivos en la prueba de cribado necesitan una prueba de diagnóstico para confirmar si tienen o no cáncer. Las guías actuales recomiendan la detección sistemática de todas las personas, independientemente de los factores de riesgo.
Los pacientes con pruebas positivas de sangre oculta en materia fecal o pruebas de DNA fecal positivas requieren colonoscopia, al igual que aquellos con lesiones observadas durante la sigmoidoscopia o en un estudio de diagnóstico por imágenes. Deben resecarse totalmente todas las lesiones para examen histológico. Si una lesión es sésil o no puede resecarse en la colonoscopia, debe considerarse con firmeza la resección quirúrgica para descartar un cáncer oculto.
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La radiografía con enema de bario, en particular un estudio con doble contraste, puede detectar muchas lesiones, pero es algo menos precisa que la colonoscopia y no se acepta en la actualidad para el seguimiento de un paciente con una prueba de sangre oculta en materia fecal o una prueba de DNA positiva.
Una vez que se diagnostica el cáncer, los pacientes deben ser sometidos a estadificación completa con estudios de diagnóstico por imágenes que incluye TC de tórax, abdomen y pelvis y pruebas de laboratorio de rutina para buscar enfermedad metastásica y anemia y evaluar el estado general.
Se observa aumento de los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el 70% de los pacientes con cáncer colorrectal. El nivel de CEA se obtiene rutinariamente como parte de la evaluación inicial para el cáncer colorrectal, pero esta prueba no es sensible ni específica y por lo tanto no se recomienda para la detección sistemática. Sin embargo, si el nivel de CEA es alto antes de la cirugía y bajo después de la resección de un tumor de colon, el control del nivel de CEA puede ayudar a detectar antes la recidiva.
Los cánceres de colon que se extirparon durante la cirugía ahora se evalúan en forma sistemática para detectar las mutaciones genéticas que causan el síndrome de Lynch. Las personas con familiares que desarrollaron cáncer de colon, ovario o endometrio a una edad temprana o que tienen múltiples familiares con esos cánceres deben someterse a una prueba para detectar el síndrome de Lynch. Los pacientes con síndrome de Lynch confirmado o con antecedentes familiares relacionados con el síndrome de Lynch son derivados para asesoramiento genético.
Tratamiento del cáncer colorrectal
Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia
Cirugía
La resección quirúrgica es el pilar del tratamiento con intención curativa del cáncer colorrectal. La resección consiste en la extirpación del segmento anatómico del intestino grueso que contiene el tumor junto con su drenaje linfático regional. En general, se planea obtener un margen ancho de 5 cm, pero un margen negativo de cualquier tamaño se considera aceptable. En forma típica, tras la resección se reconectan los segmentos intestinales para restablecer la continuidad enteral (anastomosis).
Para el cáncer de recto, la resección quirúrgica con preservación del esfínter (resección anterior baja) puede realizarse en pacientes con tumores ubicados en posiciones inferiores, cercanos al complejo del esfínter anal, pero sin comprometerlo, sin riesgo significativo de recurrencia local o disminución de la supervivencia a largo plazo. Los procedimientos que preservan el esfínter requieren una anastomosis baja, que a menudo provoca problemas funcionales después de la operación (p. ej., filtración fecal, incontinencia fecal). Si hay recidiva local o función intestinal poco tolerada después de un procedimiento conservador del esfínter, debe indicarse una resección abdominoperineal con colostomía permanente (1).
Las metástasis hepáticas pueden resecarse en forma quirúrgica dependiendo de múltiples factores, incluyendo
Número de lesiones metastásicas en el hígado
Cantidad de parénquima hepático involucrado con enfermedad metastásica
Resecabilidad de los segmentos afectados del hígado
Presentación sincrónica frente a metacrónica
Biología tumoral (presencia de mutaciones KRAS, NRAS, o BRAF)
Los pacientes con metástasis hepáticas deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya médicos oncólogos, radioterapeutas, radiólogos intervencionistas y cirujanos hepatobiliares para establecer las opciones de tratamiento. Un equipo multidisciplinario es fundamental para el proceso de toma de decisiones terapéuticas.
Tratamiento adyuvante
En el cáncer de colon, la quimioterapia posoperatoria está indicada en pacientes con enfermedad en estadio III (ganglios linfáticos positivos) o en aquellos con enfermedad en estadio II de alto riesgo (ganglios linfáticos negativos pero características de alto riesgo observadas en la anatomía patológica, como invasión linfovascular) (véase tabla Estadificación del cáncer colorrectal).
En el cáncer de recto, las decisiones con respecto a la terapia adyuvante se han vuelto cada vez más complicadas en los últimos 5 años debido a varios estudios recientes que han introducido la idea de utilizar la terapia neoadyuvante total (administración de toda la quimioterapia y la radioterapia antes de la cirugía) (2, 3, 4).
En general, los pacientes en estadio T3 o T4 o en quienes se sospecha enfermedad ganglionar recibirán quimioterapia y quimiorradioterapia junto con resección quirúrgica.
Seguimiento
Después de la resección quirúrgica curativa del cáncer colorrectal, la colonoscopia de vigilancia se debe realizar 1 año después de la cirugía o después de la colonoscopia de limpieza previa a la operación (5). Debe realizarse una segunda colonoscopia de seguimiento 3 años después de la colonoscopia al año de control si no se detectan pólipos ni tumores. A partir de entonces, la colonoscopia de seguimiento se debe realizar cada 5 años. Si la colonoscopia preoperatoria fue incompleta debido a un cáncer obstructivo, se debe realizar una colonoscopia para completar la exploración del colon 3 a 6 meses después de la cirugía para detectar cánceres simultáneos y para identificar y resecar pólipos preneoplásicos (5).
Otras estrategias de detección sistemática de recidivas deben incluir anamnesis, examen físico y los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario cada 3 meses durante 3 años y luego cada 6 meses durante 2 años.
Los estudios de diagnóstico por imagenes (TC o RM) se realizan cada 6 a 12 meses durante 5 años.
Tratamiento paliativo
Cuando la cirugía curativa no es posible o el paciente presenta un riesgo quirúrgico inaceptable, puede estar indicada una cirugía paliativa limitada (p. ej., para aliviar la obstrucción o resecar una zona perforada); la mediana de supervivencia es de 7 meses. Puede reducirse la masa de algunos tumores obstructivos mediante electrocoagulación o mantenerlos permeables con tutores. La quimioterapia puede contraer los tumores y prolongar la vida varios meses.
Los fármacos de quimioterapia usados como monoterapia o en combinaciones de fármacos son capecitabina (un percursor de 5-fluorouracilo), irinotecán y oxaliplatino. Los anticuerpos monoclonales como bevacizumab, cetuximab y panitumumab también se usan selectivamente con cierta eficacia. Ningún esquema es claramente más eficaz para prolongar la vida en pacientes con cáncer colorrectal metastásico, aunque algunos regímenes retrasan la progresión de la enfermedad. La quimioterapia para el cáncer de colon avanzado debe ser manejada por un oncólogo con experiencia que tenga acceso a medicamentos en investigación o en ensayos clínicos.
Cuando las metástasis se limitan al hígado pero no pueden resecarse en forma quirúrgica, la infusión de floxuridina o microesferas radiactivas en la arteria hepática, administrada en forma intermitente en un departamento de radiología o en forma continua a través de una bomba subcutánea implantable o una bomba externa usada en el cinturón, puede ofrecer más beneficio que la quimioterapia sistémica; sin embargo, estos tratamientos son de eficacia dudosa, y se están realizando ensayos clínicos para comprender sus beneficios y daños relativos. La radioterapia estereotáxica o la ablación térmica con radiofrecuencia o tratamientos con microondas también pueden considerarse paliativos.
Referencias del tratamiento
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Clarification and additional information. Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Pronóstico del cáncer colorrectal
El pronóstico depende, en gran medida, del estadio (véase tabla Estadificación del cáncer colorrectal).
La tasa de supervivencia a 5 años del cáncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; en caso de extensión a través de la pared intestinal, es del 70-80%; si hay ganglios linfáticos positivos, es del 30-50%; y con enfermedad metastásica, < 20%.
Estadificación del cáncer colorrectal*
Estadio | Tumor (penetración máxima) | Metástasis en ganglios linfáticos regionales | Metástasis a distancia |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 o T2 | N0 | M0 |
II | T3-T4 | N0 | M0 |
III | Cualquier T | N1-N2 | M0 |
IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 |
*Clasificación TNM:
| |||
Prevención del cáncer colorrectal
Modificación de los factores ambientales
A veces, dosis bajas de aspirina
Los factores de riesgo modificables para el desarrollo de cáncer colorrectal incluyen los siguientes (1):
Inactividad física
Obesidad
Exposición al tabaco
Consumo excesivo de carne roja y procesada
Dieta pobre en fibra
Consumo excesivo de alcohol
La USPSTF también recomienda el uso de dosis bajas de aspirina para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y el cáncer colorrectal en adultos que tienen un riesgo promedio de cáncer colorrectal y que cumplen con todos los criterios siguientes (2):
Edad de 50 a 59 años
≥ 10% de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (véase calculador de riesgos Cardiovascular Risk Assessment [10-year, Revised Pooled Cohort Equations 2018])
Sin aumento del riesgo de sangrado
Esperanza de vida ≥ 10 años
Disposición a tomar dosis bajas de aspirina diariamente por ≥ 10 años
La administración de aspirina en dosis bajas a adultos que cumplen los mismos criterios, excepto entre 60 y 69 años, debe basarse en una toma de decisiones compartida.
Referencias de la prevención
1. Martínez ME: Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res 166:177-211, 2005. doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164(12):836-845, 2016. doi: 10.7326/M16-0577
Conceptos clave
El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más frecuentes en los países occidentales y, por lo general, se origina dentro de un pólipo adenomatoso.
Por lo general, las lesiones del lado derecho se manifiestan por sangrado y anemia; las lesiones del lado izquierdo se suelen manifestar por síntomas obstructivos (p. ej., dolor abdominal de tipo cólico).
La detección sistemática debe comenzar a los 45 años para los pacientes con riesgo promedio; los métodos habituales comprenden colonoscopia o estudios de sangre oculta en materia fecal y/o sigmoidoscopia flexible una vez al año.
A menudo, las concentraciones séricas de antígeno carcinoembrionario (CEA) están elevadas, pero no son lo suficientemente específicas para ser utilizadas en la detección sistemática; sin embargo, después del tratamiento, el seguimiento de las concentraciones de CEA puede ayudar a detectar recidivas.
El tratamiento consiste en resección quirúrgica, a veces combinada con quimioterapia o radiación; el pronóstico varía mucho según el estadio de la enfermedad.
Las medidas conductuales (p. ej., actividad física, cambios en la dieta, evitar el tabaco o el consumo excesivo de alcohol) y a veces dosis bajas de aspirina pueden disminuir el riesgo.
