"Entumecimiento" puede ser usado por pacientes para describir varios síntomas, como pérdida de la sensibilidad, sensaciones anormales, y debilidad o parálisis. Sin embargo, el entumecimiento del contexto clínico se refiere a la pérdida de la sensibilidad, ya sea parcial (hipoestesia) o completa (anestesia). Los médicos deben determinar con exactitud el significado del término debilidad para el paciente.
El entumecimiento puede afectar parte o la totalidad de las tres principales modalidades sensitivas del mismo o de diferente grado:
Toque ligero
La sensibilidad termoalgésica
Sensibilidad posicional y vibratoria
Otra modalidad es el tacto fino (tacto discriminativo), que a menudo se ve afectado por alteraciones corticales en el sistema nervioso central (SNC), por ejemplo, la capacidad de identificar un objeto como una llave o una moneda simplemente por manipularlo o para percibir e identificar números escritos en la palma de la mano.
El entumecimiento suele asociarse con sensaciones anormales de hormigueo (alfileres y agujas) no relacionadas con un estímulo sensitivo (parestesias). Otras manifestaciones (p. ej., dolor, debilidad de los miembros, disfunción de nervios craneales no sensitivos) también pueden estar presentes dependiendo de la causa.
Los efectos adversos del entumecímiento crónico incluyen
Dificultades para caminar y conducir
Aumento del riesgo de caídas
Dificultad para dormir
Además, las infecciones, las úlceras del pie diabético, y las lesiones pueden no ser reconocidas, lo que lleva a un retraso en el tratamiento.
Fisiopatología del entumecimiento
Anatomía
Las áreas de procesamiento sensitivo en el encéfalo se conectan con los nervios craneales o las vías sensitivas de la médula espinal. Las fibras sensitivas que salen de la médula espinal se unen inmediatamente por fuera de la médula para formar las raíces nerviosas dorsales (a excepción de C1—véase figura Nervio espinal). Estas 30 raíces sensitivas dorsales se unen con las correspondientes raíces ventrales motoras para formar los nervios espinales. Los ramos de los nervios espinales cervicales y lumbosacros se unen más distalmente para formar plexos y luego se ramifican en troncos nerviosos. Los nervios intercostales no forman plexos; estos nervios corresponden a su segmento de origen en la médula espinal. El término nervio periférico se refiere a la parte del nervio espinal distal a la raíz nerviosa y el plexo.
Nervio espinal
Las raíces nerviosas provenientes de los segmentos medulares más distales descienden dentro de la columna vertebral debajo del final de la médula espinal, y forman la cola de caballo. La cola de caballo proporciona sensibilidad a las piernas, las áreas púbica, perineal y sacra (área en silla de montar).
La médula espinal está dividida en segmentos funcionales (niveles) que corresponden aproximadamente a las inserciones de los pares de raíces de los nervios espinales. El área de la piel inervada en su mayoría por un nervio espinal en particular es el dermatoma correspondiente a ese segmento espinal (véase figura Dermatomas sensitivos).
Dermatomas sensitivos
Mecanismos
El entumecimiento puede ocurrir por disfunción en cualquier sitio a lo largo de la vía desde los receptores sensitivos hasta la corteza cerebral e inclusive en ella. Los mecanismos frecuentes incluyen los siguientes:
La isquemia (p. ej., infarto del encéfalo o de la médula espinal, vasculitis)
Trastornos desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré)
La compresión mecánica del nervio (p. ej., por tumores o un disco herniado [núcleo pulposo], en el síndrome del túnel carpiano)
Toxinas o fármacos (p. ej., metales pesados, ciertos fármacos quimioterápicos)
Trastornos metabólicos (p. ej., diabetes, enfermedad renal crónica, deficiencia de tiamina o vitamina B12)
Trastornos inmunomediados (p. ej., la inflamación posinfecciosa, como la mielitis transversa)
Trastornos degenerativos (p. ej., neuropatías hereditarias)
Etiología del entumecimiento
Hay muchas causas infecciosas de entumecimiento. Aunque existe un cierto solapamiento, puede ser útil dividir las causas sobre la base del patrón de entumecimiento (véase tabla Algunas causas de entumecimiento).
Algunas causas de entumecimiento
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico* |
|---|---|---|
Entumecimiento unilateral de ambos miembros† | ||
Disfunción cortical (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, esclerosis múltiple, trastornos degenerativos encefálicos) | Pérdida de la sensibilidad facial y corporal del lado contralateral a la lesión, más pérdida de la sensibilidad cortical (p. ej., agrafestesia, astereognosia, extinción) Habitualmente déficits neurológicos no sensitivos (p. ej., debilidad, hiperreflexia, ataxia) | RM o TC |
Disfunción del tronco encefálico superior o del tálamo (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, absceso) | Pérdida de la sensibilidad facial y corporal en el lado contralateral a la lesión A menudo déficit de los nervios craneales (p. ej., parálisis del nervio oculomotor del lado opuesto al entumecimiento en algunos accidentes cerebrovasculares del tronco encefálico superior) | RM (preferida para la disfunción del tronco cerebral) o TC |
Disfunción del tronco encefálico nferior (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, trastornos encefálicos degenerativos) | Pérdida de la sensibilidad facial en el lado homolateral de la lesión y de la sensibilidad corporal en el lado contralateral a la lesión (distribución cara-cuerpo cruzada) A menudo déficits de los nervios craneales | RM |
Entumecimiento bilateral de los miembros o el tronco | ||
Mielopatía transversa‡ (p. ej., compresión de la médula espinal, mielitis transversa) | Pérdida de la función sensitiva, motora y refleja por debajo de un segmento espinal específico Disfunción autónoma (p. ej., disfunción intestinal, vesical y eréctil; anhidrosis) | RM |
Disfunción de la médula espinal dorsal (p. ej., esclerosis múltiple, deficiencia de vitamina B12, tabes dorsal, infección por HIV) | Pérdida desproporcionada del sentido de vibración y de posición En la esclerosis múltiple u otras afecciones que afectan las columnas posteriores de la médula espinal (p. ej., deficiencia de vitamina B12), el entumecimiento a menudo es descrito por el paciente de una manera diferente (es decir, el miembro se siente engrosado o envuelto, como si usara un guante o medias) En la deficiencia de vitamina B12, hallazgos bilaterales y simétricos (generalmente debido a disfunción de la médula espinal pero a menudo acompañada de una neuropatía periférica) | RM Concentración de vitamina B12, recuento de células y proteínas en líquido cefalorraquídeo, pruebas para sífilis en líquido cefalorraquídeo y sangre Electromiografía y pruebas de conducción nerviosa (pruebas electrodiagnósticas) |
Compresión de la cola de caballo—también llamada síndrome de la cola de caballo† (p. ej., debido a una hernia de disco o metástasis vertebrales) | Entumecimiento que afecta sobre todo el periné ("en silla de montar") A menudo retención o incontinencia urinaria o fecal, y/o pérdida de los reflejos esfinterianos (p. ej., guiño anal, bulbocavernoso) | RM |
Síndrome del cordón central (p. ej., debido a traumatismo, tumor o siringe) | Entumecimiento y debilidad, que afectan de manera desproporcionada ambos miembros superiores | RM |
Polineuropatías tales como
| Parestesias bilaterales, más o menos simétricas, en su mayoría distales (distribución en bota y en guante) y déficits sensitivos A veces debilidad e hiporreflexia (p. ej., en las polineuropatías desmielinizantes) | Estudios electrodiagnósticos Pruebas de laboratorio basadas en el trastorno sospechado |
Mononeuropatía múltiple—también llamada mononeuritis múltiple (p. ej., asociada con diabetes, enfermedades reumáticas sistémicas, infección o trastornos metabólicos) | Entumecimiento con o sin dolor En general déficits motores y de los reflejos en la distribución de ≥ 2 nervios periféricos, que a veces afectan los nervios específicos de manera secuencial (pero pueden ser clínicamente indistinguibles de la distribución en bota y en guante) | Por lo general, las pruebas electrodiagnósticas y de laboratorio en basan al trastorno sospechado |
Entumecimiento de una parte de un solo miembro | ||
Radiculopatía§ (p. ej., hernia de disco, compresión de hueso debido a artrosis o artritis reumatoide, meningitis carcinomatosa, radiculopatía infecciosa) | Dolor (a veces como una descarga eléctrica), déficits sensitivos y a menudo motores o de los reflejos en la distribución de la raíz nerviosa (véase tabla Síntomas frecuentes de las radiculopatías según el nivel medular) Dolor que posiblemente empeora con el movimiento de la columna o con una maniobra de Valsalva | RM o TC A veces estudios electrodiagnósticos |
Plexopatía (p. ej., plexopatía braquial o lumbar, neuritis braquial, síndrome de compresión de la abertura torácica superior) | Déficits sensitivos, dolor y déficit motores en parte de un miembro (a veces la mayor parte) en una distribución más grande que la causada por una radiculopatía o una mononeuropatía individual | Estudios electrodiagnósticos RM a menos que la causa sea un traumatismo o una probable neuritis braquial |
Mononeuropatía aislada (p. ej., síndromes del túnel del carpo, cubital, radial y del tarso; parálisis de los nervios cubital, radial, y peroneo) | Entumecimiento (con o sin dolor) y déficits motores y de reflejos en la distribución de un solo nervio periférico | A veces, solo historia y examen físico A veces estudios electrodiagnósticos |
*Siempre se lleva a cabo un examen clínico, pero solo se menciona en esta columna cuando puede ser el único medio de diagnóstico. | ||
† Solo un miembro completo puede verse afectado; el tronco puede verse afectado. | ||
‡El síndrome del cono medular es una mielopatía transversa aproximadamente a nivel de L1. Los hallazgos son similares a los del síndrome de la cola de caballo. | ||
§ Los hallazgos pueden ser bilaterales. | ||
LCR = líquido cefalorraquídeo. | ||
Evaluación del entumecimiento
Debido a que muchos trastornos pueden causar entumecimiento, se realiza una evaluación secuencial.
En primer lugar, la distribución del entumecimiento se utiliza para localizar la parte del sistema nervioso que está involucrada.
Luego, otras características clínicas—particularmente la velocidad de inicio, la regularidad de los síntomas (intermitentes o persistentes), los síntomas y los signos neurológicos asociados y la simetría—estrechan más el diagnóstico diferencial y por lo tanto guían hacia la realización de más preguntas y pruebas para diagnosticar trastornos causales específicos.
Aunque en la práctica algunos elementos de la anamnesis por lo general se preguntan en forma selectiva (p. ej., a los pacientes con un síndrome típico de accidente cerebrovascular generalmente no se les interroga en forma amplia sobre los factores de riesgo para la polineuropatía y viceversa), muchos de los componentes potencialmente relevantes de la anamnesis se presentan aquí con fines informativos.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir el uso de preguntas abiertas, pidiéndole al paciente que describa el entumecimiento. Se debe determinar el inicio de los síntomas, la duración y la evolución en el tiempo. Los más importantes son
Localización del entumecimiento
Síntomas neurológicos asociados (p. ej., paresia, disestesias, disfunción del esfínter como incontinencia o retención, disfasia, pérdida visual, diplopía, disfagia, deterioro cognitivo).
Se buscan posibles causas desencadenantes (p. ej., la compresión de un miembro, traumatismo, intoxicación reciente o dormir en una posición incómoda, síntomas de infección).
El examen físico: debe identificar síntomas de enfermedades causales. Algunos ejemplos son
Dolor dorsal y/o cuello: hernia de disco o compresión medular asociada con artrosis
Fiebre y/o erupción: neuropatía infecciosa, radiculopatía infecciosa, infección encefálica o enfermedades reumáticas sistémicas
Cefalea: tumor encefálico, accidente cerebrovascular o encefalopatía
Dolor articular: enfermedades reumáticas sistémicas
Desnutrición: deficiencia de vitamina B12
Consumo excesivo de animales marinos con alto contenido en mercurio: polineuropatía tóxica
Antecedentes de consumo de alcohol
Los antecedentes médicos deben identificar las enfermedades conocidas que pueden causar entumecimiento, en particular las siguientes:
Diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática o tiroidea: polineuropatía
Infecciones como HIV, sífilis o enfermedad de Lyme: neuropatía periférica infecciosa o infección encefálica
Enfermedad coronaria, fibrilación auricular, aterosclerosis o tabaquismo: accidente cerebrovascular
Cáncer (en particular cáncer de pulmón): neuropatía sensitiva o motora paraneoplásica anti-Hu subaguda
Artrosis o artritis reumatoide: radiculopatía
Los antecedentes familiares deben incluir información acerca de cualquier trastorno neurológico familiar. La medicación y los antecedentes de consumo de alcohol deben incluir el uso de todos los medicamentos y las sustancias y las exposiciones ocupacionales a toxinas. Por ejemplo, los suplementos de B6 (piridoxina), cuando se toman en exceso, pueden causar una pérdida paralizante de las sensaciones corporales.
Examen físico
Se realiza un examen neurológico completo que hace hincapié en la ubicación y los territorios neurológicos de los déficits en la función refleja, motora y sensitiva. En general, el examen de los reflejos es el más objetivo y las pruebas sensitivas son las más subjetivas; a menudo, el área de la pérdida de la sensibilidad no se puede definir con precisión. El hallazgo más subjetivo pero clínicamente importante es el nivel sensitivo afectado, que podría apuntar a un área específica de la médula espinal.
Signos de alarma
En los pacientes con entumecimiento, los siguientes hallazgos se consideran más preocupantes:
Aparición súbita (p. ej., en cuestión de minutos u horas) de entumecimiento
Aparición súbita o rápida (p. ej., en cuestión de horas o días) de debilidad asociada
Disnea
Signos del síndrome de la cola de caballo o del cono medular (p. ej., anestesia en silla de montar, incontinencia, pérdida del reflejo anal)
Déficits neurológicos bilaterales por debajo de un segmento medular
Pérdida de sensibilidad en la cara y en el cuerpo (en el mismo lado o en lados opuestos del cuerpo)
Entumecimiento de un miembro entero
Interpretación de los hallazgos
El patrón anatómico de los síntomas sugiere la localización de la lesión, pero a menudo no es específico. En general,
Entumecimiento de una parte de un miembro: lesión del sistema nervioso periférico
Entumecimiento del hemicuerpo (con o sin el tronco): lesión cerebral
Entumecimiento bilateral por debajo del nivel de un dermatoma específico: mielopatía transversa (una lesión de la médula espinal)
Entumecimiento bilateral que no corresponde a un nivel de dermatoma específico: polineuropatía, mononeuropatía múltiple, o un trastorno en parches de la médula espinal o del encéfalo
Los patrones localizadores más específicos incluyen los siguientes:
Distribución en bota y en guante: cuando los signos motores son mínimos o inexistentes, por lo general polineuropatía axónica; cuando se acompaña de debilidad y espasticidad (p. ej., hiperreflexia, hipertonía, respuesta plantar extensora), a veces espondilosis cervical, una polineuropatía desmielinizante o una lesión desmielinizante de la médula espinal
Distribución en un único dermatoma: lesión de una raíz nerviosa (radiculopatía)
Un solo miembro con más de un nervio o una raíz nerviosa afectados: lesión del plexo (plexopatía)
Múltiples nervios periféricos relacionados o no relacionados: mononeuropatía múltiple
Pérdida de sensibilidad que afecta a la posición y la vibración de manera desproporcionada: disfunción de los cordones posteriores o una neuropatía periférica desmielinizante
Distribución en silla de montar: síndrome del cono medular o compresión de la cola de caballo (síndrome de la cola de caballo)
Distribución cruzada cara-cuerpo (es decir, la cara y del cuerpo afectados en diferentes lados): lesión del tronco encefálico inferior
Distribución en cara y cuerpo homolateral: lesión de la parte superior del tronco encefálico, el tálamo o cortical
Entumecimiento bilateral en una distribución en forma de capa sobre el cuello y los hombros: anomalía de la médula espinal cervical central, típicamente una siringe (quiste)
Los hallazgos que indican la afectación de varias áreas anatómicas (p. ej., lesiones tanto en el cerebro como en la médula espinal) sugieren más de una lesión (p. ej., esclerosis múltiple, tumores metastásicos, trastornos degenerativos multifocales del cerebro o de la médula espinal, o más de un trastorno causal).
El ritmo de aparición de los síntomas ayuda a sugerir una probable fisiopatología:
Casi instantáneo (por lo general segundos, ocasionalmente minutos): isquémica o traumática
Horas o días: infecciosa, tóxico-metabólica o autoinmunitaria (p. ej., esclerosis múltiple)
Días a semanas: infecciosa, tóxico-metabólica, o inmunomediada
Semanas a meses: neoplásicas o degenerativas, o en ocasiones infecciosas debido a una infección crónica del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., infección micótica)
El grado de simetría también proporciona pistas.
Compromiso muy simétrico: una causa sistémica (p. ej., metabólica, tóxica, relacionada con medicamentos o sustancias, infecciosa o posinfecciosa; deficiencia de vitaminas)
La afectación claramente asimétrica: una causa estructural (p. ej., tumor, traumatismo, accidente cerebrovascular, compresión de plexo o de nervio periférico, un trastorno degenerativo focal o multifocal).
Después de determinar la localización de la lesión, la velocidad de aparición y el grado de simetría, la lista de posibles diagnósticos específicos es mucho menor, por lo que es práctico centrarse en las características clínicas que diferencian entre ellos (véase tabla Algunas causas de entumecimiento). Por ejemplo, si la evaluación inicial sugiere una polineuropatía axónica, la evaluación posterior se centra en las características de cada uno de los muchos posibles fármacos, toxinas y trastornos que pueden causar estos polineuropatías.
Estudios complementarios
Se requiere una prueba a menos que el diagnóstico sea clínicamente evidente y se elija un tratamiento conservador (p. ej., en algunos casos de síndrome del túnel carpiano, hernia del disco intervertebral o una neuropraxia traumática). La selección de la prueba se basa en la localización anatómica de la causa sospechosa:
Nervios periféricos o raíces nerviosas: estudios de la conducción nerviosa y electromiografía (pruebas electrodiagnósticas)
Plexos: estudios de conducción nerviosa y electromiografía y a veces RM con contraste
Encéfalo o médula espinal: RM
Las pruebas electrodiagnósticos pueden ayudar a diferenciar entre las neuropatías y plexopatías (lesiones distales a la raíz nerviosa) y las lesiones más proximales (p. ej., radiculopatías) y entre los tipos de polineuropatías (p. ej., axónica y desmielinizante, hereditaria y adquirida).
Si los hallazgos clínicos sugieren una lesión estructural del encéfalo o la médula espinal o una radiculopatía, suele estar indicada una RM. La TC es generalmente una segunda opción que puede ser particularmente útil si la RM no está disponible en el momento oportuno (p. ej., en casos de emergencia).
Una vez localizada la lesión, las pruebas posteriores puede centrarse en trastornos específicos (p. ej., metabólicos, infecciosos, tóxicos, autoinmunitarios u otros trastornos sistémicos). Por ejemplo, si los hallazgs indican una polineuropatía, las pruebas posteriores generalmente incluyen hemograma, electrolitos, pruebas de función renal, prueba de reagina plasmática rápida y medición de la glucemia en ayunas, hemoglobina A1C, vitamina B12, folato, hormona tiroideoestimulante y habitualmente inmunoelectroforesis sérica y electroforesis de proteínas séricas (en particular si la neuropatía es dolorosa). La inmunoelectroforesis sérica y la electroforesis de proteínas séricas pueden ayudar a diagnosticar el mieloma múltiple.
Tratamiento del entumecimiento
El tratamiento está dirigido al trastorno que produce el entumecimiento. Otros métodos y medicamentos (p. ej., los utilizados para tratar el dolor neuropático) pueden ayudar a aliviar los síntomas.
Los pacientes con pies insensibles, sobre todo si la circulación se ve afectada, deben tomar precauciones para prevenir lesiones y reconocerlas. Se necesitan calcetines y zapatos que ajusten bien al caminar, y los zapatos deben ser inspeccionados para detectar material extraño escondido antes de usarlos. Los pies deben ser inspeccionados con frecuencia para detectar úlceras y signos de infección. Los pacientes con manos o dedos insensibles deben estar alertas al manejar objetos potencialmente calientes o cortantes.
Los pacientes con pérdida sensitiva difusa o pérdida del sentido de la posición deben ser derivados a un fisioterapeuta para el entrenamiento de la marcha. Se deben tomar precauciones para evitar caídas.
Deben controlarse las habilidades para conducir.
Conceptos clave
Utilice una pregunta abierta para solicitar a los pacientes la descripción de su entumecimiento.
El patrón anatómico y el curso temporal de los síntomas ayudan a reducir el listado de posibles diagnósticos.
Si parte de un miembro está adormecida, se debe sospechar la lesión de un nervio periférico, un plexo o una raíz nerviosa.
Si ambos miembros están adormecidos de un lado, con entumecimiento del tronco en el mismo lado o sin él, sospechar una lesión encefálica.
Si los pacientes tienen entumecimiento bilateral por debajo de un segmento específico de la médula espinal, en particular con deficiencias motoras y de los reflejos, sospechar una mielopatía transversa.
Si los pacientes tienen entumecimiento bilateral que no corresponde a un segmento de la médula espinal, sospechar una polineuropatía, una mononeuropatía múltiple o una lesión en parches de la médula espinal o el encéfalo.
Si el entucimiento ocurre en una distribución en bota y en guante, sospechar una polineuropatía axónica.
Si el adormecimiento ocurre casi en forma instantánea en ausencia de un traumatismo, sospechar un evento isquémico agudo.
Considerar la realización de pruebas electrodiagnósticos para posibles causas del sistema nervioso periférico y una RM para las causas del sistema nervioso central.
