Las parasomnias son conductas inconvenientes que ocurren al comienzo del sueño, durante éste o al despertar. El diagnóstico es clínico o con polisomnografía. El tratamiento puede incluir fármacos y psicoterapia.
(Véase también Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia.)
Para algunos de estos trastornos, la anamnesis y la exploración física pueden confirmar el diagnóstico.
Sonambulismo
Consiste en sentarse, caminar o realizar otros comportamientos complejos durante el sueño, habitualmente con los ojos abiertos pero sin evidencia de reconocimiento. El sonambulismo es más habitual al final de la infancia y en la adolescencia, y sucede justo después y durante el despertar de la fase N3 sin movimientos oculares rápidos (no REM). La privación del sueño y la mala higiene del sueño aumentan la probabilidad de estos episodios, y el riesgo es mayor para los familiares de primer grado de los pacientes con estos trastornos. Los episodios pueden ser desencadenados por factores que causan despertares durante el sueño (p. ej., cafeína, otras drogas y sustancias estimulantes, comportamientos que perturban el sueño) o que mejoran el sueño N3 (p. ej., la privación previa del sueño, el ejercicio excesivo).
Los pacientes pueden hablar entre dientes de forma repetida, y algunos sufren lesiones por los obstáculos con los que tropieza o las escaleras. Los pacientes no recuerdan haber soñado después de despertar o la mañana siguiente y por lo general no recuerdan el episodio.
El tratamiento del sonambulismo va dirigido a eliminar los desencadenantes de estos episodios. También involucra proteger a los pacientes de la lesión —p. ej., mediante el uso de alarmas electrónicas para despertarlos en el momento de abandonar la cama, el uso de camas bajas, la instalación de alarmas en las puertas y el retiro de los objetos punzantes del costado de la cama y los obstáculos del dormitorio. De vez en cuando, se recomienda a los pacientes dormir en colchones en el suelo.
Las benzodiazepinas al ir a dormir, en especial clonazepam al acostarse, típicamente ayudan si las medidas conductuales no son totalmente eficaces, pero estos fármacos tienen efectos adversos significativos.
Terrores nocturnos
Durante la noche, los pacientes repentinamente gritan, se agitan y parecen estar asustados e intensamente activados. Los episodios pueden provocar sonambulismo. Los pacientes son difíciles de despertar. Los terrores nocturnos son más comunes entre los niños y se producen cuando los niños están parcialmente despiertos o se despiertan del sueño N3; por lo tanto, no representan pesadillas. En los adultos, los terrores nocturnos pueden asociarse con problemas psicológicos o trastornos por uso de alcohol.
Para los niños, el consuelo de los padres es a menudo la base del tratamiento. Si se afectan las actividades cotidianas (p. ej., si se deteriora el trabajo escolar), puede servir el empleo de benzodiazepinas de acción intermedia o prolongada (p. ej., clonacepam, diazepam) al acostarse, pero estos fármacos tienen efectos adversos significativos. Los adultos pueden beneficiarse de psicoterapia o medicamentos.
Pesadillas
Las pesadillas afectan más a menudo a los niños que a los adultos. Suceden durante el sueño REM, y su frecuencia aumenta cuando se produce fiebre, un cansancio excesivo o angustia mental, o después de haber consumido alcohol.
El tratamiento de las pesadillas está dirigido a cualquier angustia mental subyacente.
Trastorno de conducta del sueño asociado con el sueño con movimientos oculares rápidos (REM)
En pacientes con trastorno de conducta REM se producen verbalización (a veces blasfemias) y movimientos a menudo agresivos (p. ej., agitar los brazos, pegar puñetazos o patalear) durante el sueño REM. Estos comportamientos pueden representar el paso a la acción de los ensueños en pacientes que, por razones desconocidas, no tienen la atonía que normalmente está presente durante el sueño REM. Los pacientes son conscientes de tener sueños vívidos cuando se despiertan después de los comportamientos.
Este trastorno del sueño REM es más frecuente entre los ancianos, sobre todo aquellos que tienen trastornos degenerativos del sistema nervioso central (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva). Puede aparecer una conducta similar en pacientes con narcolepsia o en los que usan inhibidores de la recaptación de noradrenalina (p. ej., atomoxetina, reboxetina, venlafaxina). En pacientes con trastorno del comportamiento del sueño REM, la sinucleína se acumula en las neuronas, como ocurre en los trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y la demencia con cuerpos de Lewy. Los pacientes pueden desarrollar enfermedad de Parkinson años después de que se diagnostica el trastorno de conducta del sueño REM.
El diagnóstico del trastorno del comportamiento durante el sueño REM puede sospecharse sobre la base de los síntomas que informan los pacientes o el compañero de cama. En general, la polisomnografía permite confirmar el diagnóstico. Puede detectar una actividad motora excesiva durante el sueño REM; la monitorización audiovisual puede documentar movimientos corporales y vocalizaciones anormales. Se realiza un examen neurológico para descartar los trastornos neurodegenerativos. Si se detecta una anomalía, puede realizarse una TC o una RM.
El tratamiento del trastorno de conducta del sueño REM consiste en clonazepam en dosis de al acostarse (1). La mayoría de los pacientes deben recibir el fármaco indefinidamente para prevenir las recurrencias; el potencial de tolerancia o de abuso es bajo. Una alternativa es la melatonina en dosis de 3 a 18 mg (pero no se conoce una dosis óptima).
Habría que advertir a su compañero de cama sobre el riesgo de sufrir un daño y es posible que desee dormir en otra cama hasta que se resuelvan los síntomas. Se deben retirar los objetos punzantes que se encuentran junto a la cama.
Calambres de las piernas durante el sueño
Los calambres de los músculos de la pantorrilla o del pie suelen darse durante el sueño en personas de mediana edad o ancianos sanos.
El diagnóstico de los calambres relacionados con el sueño se basa en la anamnesis y en la ausencia de signos físicos o de discapacidad.
Su prevención incluye el estiramento de los músculos afectados durante varios minutos antes de dormir (2). Su aplicación en el momento de aparecer los calambres alivia los síntomas rápidamente y es preferible al tratamiento farmacológico.
Se han utilizado muchos fármacos (p. ej., quinina, suplementos de calcio y de magnesio, difenhidramina, benzodiazepinas, mexiletina); es probable que ninguno de ellos sea eficaz y los efectos adversos pueden ser importantes (sobre todo con quinina y mexiletina). Puede ser útil evitar la cafeína y otros estimulantes simpáticos.
Referencias
1. Howell M, Avidan AY, Foldvary-Schaefer N, et al: Management of REM sleep behavior disorder: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Medicine 19(4). Published Online: April 1, 2023. https://doi.org/10.5664/jcsm.10424
2. Hallegraeff JM, van der Schans CP, de Ruiter R, de Greef MHG: Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial. J Physiother 2012;58(1):17-22. doi: 10.1016/S1836-9553(12)70068-1
