La demencia con cuerpos de Lewy incluye la demencia diagnosticada clínicamente con cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson. La demencia con cuerpos de Lewy es un deterioro cognitivo crónico caracterizado por inclusiones celulares denominadas cuerpos de Lewy en el citoplasma de las neuronas corticales. La demencia de la enfermedad de Parkinson es el deterioro cognitivo caracterizado por cuerpos de Lewy en la sustancia nigra; se desarrolla en la enfermedad de Parkinson avanzada.
(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia y Demencia).
La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva.
La demencia con cuerpos de Lewy es la tercera en frecuencia. La edad de inicio habitual es > 60 años.
Los cuerpos de Lewy son inclusiones citoplasmáticas neuronales esféricas eosinofílicas compuestas por agregados de alfa-sinucleína, una proteína sináptica. Se presentan en la corteza de pacientes que tienen demencia con cuerpos de Lewy. Las concentraciones de neurotransmisores y las vías neuronales entre el estriado y la neocorteza están alteradas.
Los cuerpos de Lewy también se presentan en la sustancia negra de los pacientes con enfermedad de Parkinson y se puede desarrollar demencia (demencia de la enfermedad de Parkinson) en la enfermedad avanzada. Alrededor del 40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan demencia de la enfermedad de Parkinson, por lo general después de los 70 años y de 10 a 15 años después de que la enfermedad de Parkinson ha sido diagnosticada.
Como los cuerpos de Lewy aparecen en la demencia con cuerpos de Lewy y en la demencia de la enfermedad de Parkinson, algunos expertos piensan que los dos trastornos pueden formar parte de una sinucleinopatía más generalizada que afecta los sistemas nerviosos central y periférico. A veces, los cuerpos de Lewy aparecen en pacientes con enfermedad de Alzheimer, y aquellos con demencia con cuerpos de Lewy pueden tener placas neuríticas y ovillos neurofibrilares. La demencia con cuerpos de Lewy, la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer se superponen considerablemente. Se requieren otras investigaciones para aclarar las relaciones entre ellas.
Tanto la demencia con cuerpos de Lewy como la demencia de la enfermedad de Parkinson tienen un curso progresivo con un mal pronóstico.
La demencia no se debe confundir con el delirio, aunque hay un trastorno de la cognición en ambos. Lo siguiente ayuda a distinguir una demencia del delirio:
La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.
El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.
Otras características específicas también ayudan a distinguir entre la demencia y el delirio (véase tabla Diferencias entre delirio y demencia).
Signos y síntomas
Demencia con cuerpos de Lewy
El deterioro cognitivo inicial en la demencia con cuerpos de Lewy se asemeja al de otras demencias. Sin embargo, la demencia con cuerpos de Lewy a menudo se manifiesta con déficits tempranos y prominentes en la atención, la función ejecutiva y la capacidad visuoperceptiva; a medida que la demencia progresa, tiende a producirse un deterioro prominente o persistente de la memoria.
Aparecen síntomas extrapiramidales (que en general incluyen rigidez, bradicinesia e inestabilidad de la marcha). Sin embargo, en la demencia con cuerpos de Lewy (al contrario de la enfermedad de Parkinson), los síntomas cognitivos y extrapiramidales suelen comenzar dentro del año del inicio de los otros. Además, los síntomas extrapiramidales difieren de aquellos de la enfermedad de Parkinson; en la demencia con cuerpos de Lewy, el temblor no ocurre tempranamente, la rigidez de los músculos axiales con la inestabilidad de la marcha es incipiente y los déficits tienden a ser simétricos. Son frecuentes las caídas repetidas.
La función cognitiva fluctuante es una característica relativamente específica de la demencia con cuerpos de Lewy. Períodos de estado de alerta, coherencia y orientación pueden alternar con otros de confusión y falta de respuesta a las preguntas, habitualmente en un período de días a semanas pero a veces durante la misma entrevista.
La memoria está deteriorada, pero la afectación parece ser el resultado de un déficit mayor en el estado de alerta y la atención que en la adquisición de la memoria; por lo tanto, el recuerdo a corto plazo se ve menos afectada que la memoria de dígitos (capacidad de). repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás
Los pacientes pueden tener la mirada perdida en el espacio durante largos períodos. Es frecuente la somnolencia diurna excesiva.
Las capacidades visuoespaciales y visuoconstruccionales (evaluadas por el diseño de bloques, el dibujo de reloj y la copia de figuras) están afectadas más que en otros déficits cognitivos.
Son frecuentes las alucinaciones visuales y muchas veces amenazadoras, al contrario de las alucinaciones benignas de la enfermedad de Parkinson. Las alucinaciones auditivas, olfatorias y táctiles son menos usuales. Se presentan ideas delirantes en el 50 al 65% de los pacientes y a menudo son complejas y bizarras, en comparación con la ideación persecutoria simple frecuente en la enfermedad de Alzheimer.
Es usual la disfunción neurovegetativa y puede ocasionar un síncope inexplicable. La disfunción autonómica puede ocurrir simultáneamente con el inicio de los síntomas cognitivos o después de su establecimiento. Es típica la sensibilidad extrema a los antipsicóticos.
Son frecuentes los problemas del sueño. Muchos pacientes tienen un trastorno conductual del sueño de los movimientos oculares rápidos (REM), una parasomnia caracterizada por sueños vívidos sin la parálisis fisiológica habitual de los músculos esqueléticos durante el sueño REM. En consecuencia, los sueños pueden ser actuados, a veces pueden lesionar al compañero de cama.
Demencia de la enfermedad de Parkinson
En la demencia de la enfermedad de Parkinson (a diferencia de la demencia con cuerpos de Lewy), el deterioro cognitivo que conduce a la demencia por lo general comienza de 10 a 15 años después de que los síntomas motores han aparecido.
La demencia de la enfermedad de Parkinson puede afectar a varios dominios cognitivos, que incluyen la atención, la memoria y las funciones visuoespacial, construccional y ejecutiva. La disfunción ejecutiva típicamente ocurre más temprano y es más frecuente en la demencia de la enfermedad de Parkinson que en la enfermedad de Alzheimer.
Los síntomas psiquiátricos (p. ej., alucinaciones, ideas delirantes) parecen ser menos frecuentes o menos grave que en la demencia con cuerpos de Lewy.
En la demencia de la enfermedad de Parkinson, las alteraciones de la marcha y la inestabilidad postural son más frecuentes, la declinación motora es más rápida, y las caídas son más frecuentes que en la enfermedad de Parkinson sin demencia.
Diagnóstico
Criterios clínicos
Estudios por la imagen cerebrales para descartar otros trastornos
El diagnóstico es clínico, pero la sensibilidad y la especificidad son bajas.
Un diagnóstico general de demencia requiere todos los siguientes:
Los síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o hacer las actividades diarias habituales.
Estos síntomas representan una disminución de los niveles anteriores de funcionamiento.
Estos síntomas no se explican por el delirio o un trastorno psiquiátrico importante.
La evaluación de la función cognitiva requiere obtener una anamnesis del paciente y de alguien que lo conozca además de un examen del estado mental realizado junto a la cama del paciente o, si este último no es concluyente, pruebas neuropsicológicas formales.
El diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy se considera probable si se presentan 2 de las siguientes tres características y se considera posible si solo una está presente:
Fluctuaciones en la cognición
Alucinaciones visuales
Trastorno de conducta del sueño asociado con el sueño con movimientos oculares rápidos (REM)
Parkinsonismo
La evidencia que avala el diagnostico incluye caídas repetidas, síncope, disfunción neurovegetativa, somnolencia diurna excesiva y sensibilidad a los antipsicóticos.
La superposición de los síntomas en la demencia con cuerpos de Lewy y en la demencia de la enfermedad de Parkinson puede complicar el diagnóstico:
Cuando preceden los déficits motores (p. ej., temblor, bradicinesia, rigidez) y son más severos que el deterioro cognitivo, suele diagnosticarse una demencia de la enfermedad de Parkinson.
Cuando predomina el deterioro cognitivo temprano (sobre todo la disfunción ejecutiva) y los trastornos conductuales, suele diagnosticarse una demencia con cuerpos de Lewy.
Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy a menudo presentan un deterioro del estado de alerta, que es más característico del delirio que de la demencia; por lo tanto, se debe efectuar una evaluación para el delirio, en especial para las causas comunes, tales como
Fármacos y drogas, particularmente los anticolinérgicos, los psicoactivos y los opiáceos
Deshidratación
Infección
También deben descartarse otras causas de demencia.
Las características parkinsonianas en la demencia con cuerpos de Lewy (p. ej., rigidez axial, caídas) pueden ocurrir en las primeras etapas de otros trastornos neurodegenerativos (p. ej., parálisis supranuclear progresiva [PSP]). Las personas con parálisis supranuclear progresiva (PSP) también pueden desarrollar demencia subcortical. La identificación de otros rasgos característicos de la parálisis supranuclear progresiva, como el deterioro de los movimientos oculares verticales y la atrofia del mesencéfalo en la proyección sagital y media de la RM (signo del colibrí o el pingüino real), puede ayudar a diferenciar la PSP de la demencia con cuerpos de Lewy.
En la demencia con cuerpos de Lewy la TC y la RM no muestran cambios característicos, pero pueden ser útiles al inicio para descartar otras causas de demencia. La TC poremisión de fotón único (SPECT) del cerebro con 123I-FP-CIT (N-3-fluoropropil-2-beta-carbometoxi-3beta- [4-yodofenil]-tropano), un marcador radiactivo del transportador de dopamina, puede ayudar a detectar disfunción neuronal dopaminérgica de los ganglios basales y funcionar como un biomarcador para el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy.
Otras pruebas de diagnóstico por imágenes que pueden ayudar a identificar la demencia con cuerpos de Lewy incluyen
Tomografía por emisión de positrones (PET) del encéfalo con desoxiglucosa marcada con flúor-18 (18F) (fluorodesoxiglucosa o FDG)
Gammagrafía miocárdica con 123-meta-yodobencilguanidina yodada (MIBG; en la demencia con cuerpos de Lewy, se reduce la captación cardíaca de MIBG porque el sistema simpático cardíaco posganglionar está desnervado)
Sin embargo, estas pruebas no se utilizan de rutina en la práctica clínica.
La confirmación del trastorno de conducta del sueño REM mediante polisomnografía puede ayudar a establecer el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy.
El diagnóstico definitivo requiere muestras de necropsia del tejido encefálico.
Tratamiento
Tratamiento de sostén
El tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson suele ser sintomático. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe estar diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).
Los síntomas cognitivos y conductuales problemáticos, como alucinaciones, pensamientos paranoideos, irritabilidad y agresividad, se tratan con medicamentos solo cuando otras medidas son ineficaces.
Medicamentos
Los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar la función cognitiva y pueden ser útiles en pacientes que tienen demencia con cuerpos de Lewy o demencia de la enfermedad de Parkinson.
Se puede utilizar rivastigminaun inhibidor de la colinesterasa, para tratar la demencia con cuerpos de Lewy (y la demencia de la enfermedad de Parkinson). Una dosis de inicio de 1,5 mg por vía oral 2 veces al día, puede ser titulada en forma creciente hasta 6 mg 2 veces al día para intentar mejorar la cognición. Otros inhibidores de la colinesterasa también pueden ser utilizados.
En alrededor de 50% de los pacientes con demencia de cuerpos de Lewy, los síntomas extrapiramidales responden a los agentes antiparkinsonianos, pero los síntomas psiquiátricos pueden empeorar. Cuando se requieren estos fármacos, se prefiere la levodopa.
En la demencia con cuerpos de Lewy, los antipsicóticos tradicionales, incluso en dosis muy bajas, tienden a empeorar agudamente los síntomas extrapiramidales y es mejor evitarlos.
Pimavanserina, un agonista inverso selectivo no dopaminérgico del receptor de serotonina 5-HT2A receptor, se puede usar para tratar la psicosis (alucinaciones, delirios) en pacientes con demencia de la enfermedad de Parkinson.
Cuestiones del final de la vida
Como la introspección y el juicio se deterioran en los pacientes con demencia, puede ser necesario citar a un miembro de la familia, un tutor o un abogado para que controle la parte económica. Al comienzo de la demencia, antes de que el paciente esté discapacitado, deben aclararse sus deseos y realizarse los arreglos económicos y legales (p. ej., un poder duradero de abogado para los cuidados de la salud). Cuando estos documentos se firman, debe evaluarse la capacidad del paciente y los resultados de la evaluación deben ser registrados. Las decisiones sobre la alimentación artificial y el tratamiento de los trastornos agudos es mejor realizarla antes de que se desarrolle la necesidad.
En la demencia avanzada, las medidas paliativas pueden ser más apropiadas que las intervenciones sumamente agresivas o los cuidados hospitalarios.
Conceptos clave
Como los cuerpos de Lewy aparecen en la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson, algunos expertos postulan que los dos trastornos forman parte de una sinucleinopatía más generalizada que afecta los sistemas nerviosos central y periférico.
Sospechar la demencia con cuerpos de Lewy si la demencia se desarrolla casi simultáneamente con las características parkinsonianas y cuando la demencia se acompaña de las fluctuaciones en la cognición, la pérdida de atención, sueños vívidos, los síntomas psiquiátricos (p. ej., alucinaciones visuales; ideas delirantes complejas y extrañas) y la disfunción autonómica.
Sospechar demencia de la enfermedad de Parkinson si la demencia comienza años después de las características parkinsonianas, particularmente si la disfunción ejecutiva ocurre temprano.
Considerar el uso de rivastigmina y a veces otros inhibidores de la colinesterasa para tratar de mejorar la cognición en pacientes que tienen demencia con cuerpos de Lewy o demencia de la enfermedad de Parkinson.
