Los trastornos del tercer par pueden afectar la motilidad ocular o la función pupilar. Los signos y síntomas incluyen diplopia, ptosis y paresia de la aducción ocular y de la mirada hacia arriba y hacia abajo. Si está afectada la pupila, se encuentra dilatada y se deterioran los reflejos fotomotores. Cuando la pupila no está afectada y los pacientes cada vez responden menos a los estímulos, deben obtenerse neuroimágenes tan pronto como sea posible para buscar un hematoma transtentorial.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneanos).
Etiología de los trastornos del tercer nervio craneal
Los trastornos del tercer nervio craneal (oculomotor) que causan parálisis y afectan la pupila comúnmente son el resultado de
Aneurismas (en especial de la arteria comunicante posterior)
Herniación encefálica transtentorial
Con menos frecuencia, la meningitis que afecta el tallo cerebral (p. ej., la meningitis tuberculosa)
La causa más usual de las parálisis que no afectan la pupila, sobre todo de las parálisis parciales, es
Isquemia del III nervio craneal (con frecuencia segundaria a diabetes o hipertensión) o del mesencéfalo
En ocasiones, un aneurisma de la arteria comunicante posterior produce una parálisis oculomotora y respeta la pupila.
Síntomas y signos de los trastornos del tercer nervio craneal
Aparecen diplopia y ptosis (caída del párpado superior). El ojo afectado puede desviarse levemente hacia afuera y abajo en una mirada recta hacia adelante; la aducción es lenta y es posible que no prosiga más allá de la línea media. Se afecta la mirada hacia arriba. Cuando se intenta mirar hacia abajo, el músculo oblicuo superior produce una leve aducción y rotación del ojo.
La pupila puede ser normal o estar dilatada; su respuesta al reflejo fotomotor directo y consensual puede ser lenta o estar ausente (defecto eferente). La midriasis (dilatación pupilar) puede ser un signo temprano.
Los pacientes con parálisis oculomotora con dilatación de la pupila debido a aneurisma intracraneal o herniación cerebral transtentorial temprana pueden tener cefalea intensa y el estado mental puede deteriorarse rápidamente.
Diagnóstico de los trastornos del tercer nervio craneal
Evaluación clínica
TC o RM
El diagnóstico diferencial para los trastornos del tercer nervio craneal incluye
Lesiones mesencefálicas que interrumpen el fascículo oculomotor (síndrome de Claude, síndrome de Benedict)
Tumor o infección leptomeníngea
Enfermedad del seno cavernoso (aneurisma gigante de la carótida, fístula, o trombosis)
Lesiones estructurales intraorbitarias (p. ej., mucormicosis orbitaria) que restringen la motilidad ocular
Miopatías oculares (p. ej., debido a hipertiroidismo o trastornos mitocondriales)
Trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., debido a miastenia grave o botulismo)
La diferenciación puede ser clínica. La exoftalmía o la enoftalmía, el antecedente de un traumatismo orbitario grave o una órbita obviamente inflamada sugieren un trastorno estructural intraorbitario. Debe considerarse una orbitopatía de Graves (oftalmopatía) en los pacientes con paresia ocular bilateral, paresia de la mirada hacia arriba o de la abducción, exoftalmía, retracción palpebral, retardo palpebral durante la mirada hacia abajo (signo de Graefe) y una pupila normal.
Es necesario realizar una TC o una RM. Si un paciente tiene una pupila dilatada y una cefalea intensa y súbita (que sugiere rotura de un aneurisma) o si cada vez tiene mayor compromiso del sensorio (lo que sugiere una herniación), se indica de inmediato un estudio de diagnóstico por imágenes neurológico (TC o, si está disponible, RM). Si se sospecha la rotura de un aneurisma y la TC (o RM) no muestra sangre o no puede conseguirse rápidamente, están indicados otros estudios como la punción lumbar, la angiografía por resonancia magnética, la angiografía por TC o la angiografía cerebral. La enfermedad del seno cavernoso y la mucormicosis orbitaria requieren una RM inmediata para su tratamiento oportuno.
Tratamiento de los trastornos del tercer nervio craneal
Diversos, según la causa
El tratamiento de un trastorno del tercer nervio craneal depende de la causa.
Conceptos clave
Los signos y los síntomas incluyen diplopía, ptosis y alteración de la aducción y la mirada hacia arriba y hacia abajo.
Si la pupila se ve afectada, se deben considerar los aneurismas y la hernia transtentorial; si la pupila está conservada, se debe considerar la isquemia del nervio (generalmente secundaria a diabetes o hipertensión).
Se deben excluir otras posibles causas basadas en la evaluación clínica y las neuroimágenes; si los pacientes tienen dolor de cabeza intenso o se vuelven cada vez menos reactivos, se debe obtener una TC o una RM de inmediato.
Se debe tratar el trastorno que causa la parálisis.
