Muchos pacientes desnutridos necesitan un soporte nutricional. El apoyo nutricional está dirigido a mantener o aumentar la proporción de masa corporal magra. La alimentación oral puede generar dificultades para algunos pacientes con anorexia o problemas de absorción o para alimentarse. El soporte nutricional a menudo es necesario en pacientes críticamente enfermos (1, 2).
En ocasiones, es necesario modificar algunos comportamientos para mejorar la alimentación por vía oral:
Animar al paciente a que coma
Calentar o sazonar las comidas
Ofrecerle sus alimentos favoritos o aquellos muy sabrosos
Alentarlo a que coma porciones pequeñas
Programar otros cuidados o actividades cerca de las comidas
Ayudarlo a comer
Coordinar las comidas con la familia y/o amigos
Si estas medidas no son suficientes, está indicado el soporte nutricional y la nutrición por vía oral, nutrición enteral o nutrición parenteral, excepto a veces en pacientes terminales o con demencia grave.
Referencias generales
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Predicción de los requerimientos nutricionales
Los requerimientos nutricionales se pueden predecir para planificar las intervenciones necesarias. Pueden calcularse mediante fórmulas o por calorimetría indirecta. La calorimetría indirecta requiere el uso de un carro metabólico (un sistema de reinhalación cerrado que determina el gasto de energía en función del consumo de oxígeno y la producción total de CO2). La calorimetría indirecta es el método preferido para determinar la demanda de energía, pero requiere habilidades especiales y no siempre está disponible. Por lo tanto, suelen calcularse el gasto energético total y los requerimientos de proteínas.
Gasto de energía
El gasto energético total varía según el peso del paciente, el nivel de actividad física y el grado de estrés metabólico (demandas metabólicas). La ETE puede variar ampliamente en los adultos, desde tan sólo 20 kcal/kg/día hasta 45 kcal/kg/día para las personas con estrés metabólico grave, como el debido a traumatismos o quemaduras (1, 2).
El gasto energético total (GET) equivale a la suma de:
La tasa metabólica en reposo (TMR, o tasa de gasto de energía en reposo), que suele ser del 70% del GET
La energía utilizada por el metabolismo de los alimentos (10% del GET)
La energía que se gasta durante la actividad física (20% del GET)
La desnutrición puede causar un IMR de hasta el 20%. Las condiciones que aumentan el estrés metabólico (p. ej., una enfermedad grave, infecciones, inflamación, traumatismos, cirugía) pueden aumentar el IMR, aunque raras veces esta supera el 50%.
La ecuación de Mifflin–St. Jeor permite calcular la IMR con mayor rpecisión y con menos errores que cuando se utiliza la ecuación de Harris-Benedict, por lo general con resultados que oscilan entre el 20% de los obtenidos por calorimetría indirecta.
El gasto energético total se puede estimar agregando al IMR (Índice Metabólico en Reposo) aproximadamente un 10% (para las personas que son sedentarias) y aproximadamente un 40% (para las personas que están en estado crítico).
Requerimientos de proteínas
Para las personas sanas, los requerimientos de proteínas se basan en el peso y se estiman en 0,8 g/kg/día. Sin embargo, los requerimientos pueden ser mayores (véase tabla Requisitos estimados proteínas diarias para los adultos) por las siguientes razones:
Pacientes con estrés metabólico
Pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis
Pacientes > 70 años
Requisitos estimados proteínas diarias para los adultos
Trastorno | Requisitos (g/kg de peso ideal/día) |
|---|---|
Adulto sano | 0,8 |
Edad > 70 años | 1,0 |
Insuficiencia renal sin diálisis (TFG < 25 mL/min/1,73 m2) | 0,6–0,75 |
Insuficiencia renal con diálisis | 1,2 |
Esfuerzo metabólico (p. ej., enfermedad grave, traumatismos, quemaduras, cirugía) | 1,2–2,0* |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Requerimientos de referencia
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Evaluación de la respuesta al soporte nutricional
No hay un patrón de referencia para evaluar la respuesta al soporte nutricional. Los médicos pueden emplear un cambio en el índice de masa corporal (IMC) en pacientes con bajo peso grave, con el fin de favorecer el aumento de peso hasta un intervalo de IMC normal. Sin embargo, el uso rutinario del IMC como indicador de respuesta al soporte nutricional puede estar limitado por la ganancia de líquido (comúnmente observado con la nutrición parenteral) en lugar de una verdadera ganancia de masa corporal magra. El análisis de la composición corporal y la evaluación de la distribución de la grasa corporal pueden controlarse, pero para ello podrían requerirse equipos especializados que no estén disponibles en clínicas u hospitales. Es importante controlar la respuesta clínica al soporte nutricional, incluida la cicatrización de heridas, la mejora de la fuerza y la resistencia. (Se puede obtener información adicional sobre la evaluación en Evaluación de la desnutrición: examen físico.)
Si los pacientes requieren soporte nutricional a largo plazo, se puede evaluar el aumento de la masa corporal magra mediante mediciones de la composición corporal.
Otras mediciones, como el balance de nitrógeno y la medición de la fuerza muscular, también pueden utilizarse para evaluar la respuesta al soporte nutricional, pero su uso estaría limitado de acuerdo con la disponibilidad.
Equilibrio del nitrógeno: refleja el equilibrio entre las necesidades proteicas y el aporte; es la diferencia entre la cantidad de nitrógeno ingerido y el perdido. Un balance positivo (es decir, más ingerido que perdido) implica una ingesta inadecuada. La medición exacta es impracticable, pero la estimación ayuda a evaluar la respuesta al aporte nutricional, sobre todo cuando se realizan mediciones seriadas (p. ej. 1 a 2 veces/semana):
La ingesta de nitrógeno se estima por las proteínas ingeridas: nitrógeno (g) igual proteínas (g)/6,25.
Las pérdidas estimadas de nitrógeno consisten en la pérdida urinaria de nitrógeno (estimado mediante el valor de nitrógeno ureico contenido en una muestra de orina de 24 horas) más la pérdida en heces (estimada en 1 g/día si se ha defecado; insignificante si no se ha defecado) más las pérdidas insensibles y otras no medidas (estimado en 3 g).
Fuerza muscular: refleja indirectamente los incrementos en la masa corporal magra. Puede medirse cuantitativamente, mediante un dinamómetro manual o electrofisiológicamente (en general estimulando el nervio cubital con un electrodo).
Niveles de los reactantes de fase aguda: las proteínas séricas (especialmente las de vida media corta como la prealbúmina [transtiretina], la proteina de unión al retinol y la transferrina) a veces se correlacionan con la mejoría del estado nutricional, pero estos niveles se correlacionan mejor con el estado inflamatorio (1).
Referencia de la evaluación de la respuesta
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2021 Aug;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Conceptos clave
Las medidas conductuales pueden evitar la necesidad de apoyo nutricional.
Predice los requerimientos de energía del paciente sobre la base del peso, el sexo, el nivel de actividad, y el grado de estrés metabólico (p. ej., debido a una enfermedad crítica, traumatismos, quemaduras o cirugía reciente).
Los requerimientos normales de proteínas son de 0,8 g/kg/día, pero esta cantidad se ajusta si el paciente tiene más de 70 años, insuficiencia renal o estrés metabólico.
La respuesta al soporte nutricional se evalúa mediante el empleo de indicadores clínicos, como la curación de heridas, la mejoría de la fuerza y el aumento de la resistencia.
Si los pacientes requieren soporte nutricional a largo plazo, se puede evaluar el aumento de la masa corporal magra mediante ♦mediciones de la composición corporal♦.
