La nutrición parenteral se administgra, por definición, por vía intravenosa. La nutrición parenteral puede infundirse a través de un dispositivo de acceso venoso central o periférico, dependiendo de la osmolaridad de la solución.
La nutrición parenteral periférica puede infundirse a través de un dispositivo de acceso venoso periférico. La osmolaridad de la solución debe ser ≤ 900 mOsm/L. Una solución con una osmolaridad mayor puede causar tromboflebitis.
La nutrición parenteral por vía central requiere un dispositivo de acceso venoso central para una infusión segura porque las soluciones formuladas para ello tienen una osmolaridad > 900 mOsm/L.
La nutrición parenteral no debe usarse rutinariamente en pacientes con un tubo digestivo intacto. Comparada con la nutrición enteral, la nutrición parenteral tiene las siguientes desventajas:
Más complicaciones
Preserva peor la estructura y la funcionalidad del tubo digestivo
Tiene un costo más bajo
Indicaciones para la nutrición parenteral
La nutrición parenteral puede ser la única opción factible para pacientes que no tienen un tubo digestivo funcional o que tienen trastornos que requieren un reposo total del intestino, como los siguientes (1):
Algunos de los estadios de la colitis ulcerosa
Ciertos trastornos pediátricos (p. ej., anomalías gastrointestinales congénitas, diarrea prolongada no importa la causa)
Síndrome del intestino corto debido a cirugía
Referencias de las indicaciones
1. Worthington P, Balint J, Bechtold M, et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate?. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):324-377. doi:10.1177/0148607117695251
Requerimientos nutricionales y contenido de la fórmula
La nutrición parenteral requiere que los pacientes reciban agua, en general de 25 a 40 mL/kg de peso corporal/día. Se necesita menos agua para los pacientes que requieren restricción de líquidos, aporte de energía, aminoácidos, lípidos, vitaminas y minerales (véase tabla de Requisitos diarios básicos para la nutrición parenteral del adulto).
Los niños que necesitan nutrición parenteral pueden tener distintos requerimientos de líquidos y requieren más energía (hasta 120 kcal/kg/día) y aminoácidos (hasta 2,5 o 3,5 g/kg/día).
Requerimientos básicos diarios de los adultos para la nutrición parenteral
Nutriente | Cantidad |
|---|---|
Agua (/kg de peso corporal/día) | 25–40 mL |
Energy* (/kg de peso corporal/día) | |
Paciente con trastorno médico | 25–35 kcal |
Paciente posoperatorio | 25–35 kcal |
Paciente hipercatabólico | 30–45 kcal |
Paciente en estado crítico con IMC 30–50 kg/m2 | 11-14 kcal/kg de peso corporal real |
Paciente en estado crítico con IMC > 50 kg/m2 | 22–25 kcal/kg de peso corporal ideal |
Aminoácidos (/kg de peso corporal/día) | |
Paciente con trastorno médico | 1,0–2,0 g |
Paciente posoperatorio | 1,5–2,0 g |
Paciente críticamente enfermo/hipercatabólico | 1,2–2,0 g |
Terapia de reemplazo renal continua | 1,5–2,5 g |
Paciente en estado crítico con obesidad clase I o clase II | ≥ 2 g/kg de peso corporal ideal |
Paciente en estado crítico con obesidad clase III | ≥ 2,5 g/kg de peso corporal ideal |
Minerales | |
Acetate | Según sea necesario para mantener el equilibrio ácido-base |
Calcio | 10–15 mEq |
Cloruro | Según sea necesario para mantener el equilibrio ácido-base |
Cromo | ≤ 10 mcg |
Cobre | 0,3–0,5 mg |
Magnesio | 8–20 mEq |
Manganeso | 55 mcg |
Fósforo | 20–40 mmol |
Potasio | 1–2 mEq/kg |
Selenio | 60–100 mcg |
Sodio | 1–2 mEq/kg |
Cinc | 3–5 mg |
Vitaminas | |
Ácido ascórbico | 200 mg |
Biotina | 60 mcg |
Cobalamina | 5 mcg |
Folato (ácido fólico) | 600 mcg |
Niacina | 40 mg |
Ácido pantoténico | 15 mg |
Piridoxina | 6 mg |
Riboflavina | 3,6 mg |
Tiamina | 6 mg |
Vitamina A | 990 mcg |
Vitamina D | 5 mcg |
Vitamina E | 10 mg |
Vitamina K | 150 mcg |
*Los requerimientos de energía aumentan un 12% por cada 1° C de fiebre. | |
Datos de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition (ASPEN Recommendations). 2019. Accessed August 26, 2024. | |
Soluciones para la nutrición parenteral
Pueden prepararse soluciones de nutrición parenteral individualizadas utilizando técnicas estériles. Para las soluciones de nutrición parenteral individualizadas, los electrolitos pueden ajustarse según los resultados de laboratorio y los cambios en el estado clínico.
Las soluciones de nutrición parenteral estandarizadas y comercialmente disponibles están disponibles para las instituciones que no tienen los recursos para hacer soluciones individualizadas.
También se dispone de preparados estándar de vitaminas y oligoelementos para agregar a la nutrición parenteral a fin de cumplir con los requerimientos de micronutrientes. La estabilidad de la solución de nutrición parenteral depende de muchos factores. Los médicos deben evitar agregar electrolitos a las soluciones de nutrición parenteral estandarizadas para evitar el riesgo de precipitación de electrolitos. Debido a que la estabilidad puede reducirse mediante modificaciones de las soluciones de nutrición parenteral, las modificaciones (p. ej., la adición de electrolitos u otras sustancias) deben ser revisadas por un farmacéutico experimentado.
La composición de macronutrientes en la nutrición parenteral varía según el tipo de solución:
Nutrición parenteral periférica: contiene concentraciones menores de aminoácidos y dextrosa para mantener baja la osmolaridad, y la mayoría de las calorías provienene de las grasas
Nutrición parenteral central: tienen una concentración mayor de aminoácidos y dextrosa para proporcionar más energía en menor volumen
La dosis de aminoácidos se basa en los requerimientos de proteínas calculados para el paciente.
La disponibilidad de emulsiones lipídicas de aceites mixtos ha cambiado el enfoque de la dosificación de lípidos en la nutrición parenteral, con la intención de equilibrar el aporte de nutrientes con posibles efectos adversos. El aceite de soja es rico en ácidos grasos poliinsaturados omega-6, que se han asociado con efectos proinflamatorios e inmunosupresores. Por lo tanto, las emulsiones lipídicas tradicionales de aceite de soja al 100% deben restringirse a < 1 g/kg/día en pacientes en estado crítico, pero pueden administrarse hasta 1 g/kg/día en pacientes estables. Las emulsiones lipídicas mixtas incluyen combinaciones de aceite de soja, aceite de oliva, triglicéridos de cadena mediana (TCM) y aceite de pescado, que tienen niveles menores de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 y permiten un aporte total mayor de grasas. En adultos (estables o en estado crítico), pueden administrarse 1 a 1,5 g/kg/día de la mezcla de emulsión lipídica de aceite de oliva y aceite de soja, mientras que pueden administrarse 1 a 2 g/kg/día de la mezcla de emulsión lipídica de aceite de soja, TCM, aceite de oliva y aceite de pescado. En los Estados Unidos, no está aprobado el uso de la emulsión lipídica con 100% de aceite de pescado en adultos, pero se emplea como tratamiento en niños que padecen enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal. Las consideraciones adicionales sobre dosificación (p. ej., aditivos de medicamentos; contenido de calcio, fósforo y magnesio) que garanticen la estabilidad de la solución deben ser revisadas por un farmacéutico experimentado. La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ha publicado recomendaciones para la dosificación apropiada de las emulsiones lipídicas (1, 2).
Si la energía total proporcionada por los aminoácidos y los lípidos es menor que la energía total requerida, generalmente se usa dextrosa monohidrato para compensar el déficit. Sin embargo, la cantidad máxima de hidratos de carbono suele ser de 5 mg/kg/minuto; la administración por encima de esta cantidad puede producir hiperglucemia. Además, el aporte energético excesivo puede conducir a la producción excesiva de CO2 y al hígado graso; la sobrealimentación a menudo se atribuye a la administración excesiva de hidratos de carbono. El uso de emulsiones lipídicas de aceite mixto permite disminuir la administración de hidratos de carbono y puede ayudar a reducir las complicaciones de la administración excesiva de hidratos de carbono.
Los volúmenes, tipos y concentraciones de la solución de nutrición parenteral varían según los factores del paciente, como los trastornos concomitantes y la edad:
Para pacientes con insuficiencia cardíaca, hepática o renal: limitar el volumen (líquidos)
En pacientes con diabetes: la emulsión de lípidos de aceite mixto, que proporciona el aporte máximo del intervalo de dosificación recomendado, permite una menor administración de dextrosa
Para neonatos: menores concentraciones de dextrosa (17 a 18%)
Consideraciones para las soluciones
1. Mirtallo JM, Ayers P, Boullata J, et al. ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations, Part 1: Background and Adult Considerations [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2022 Apr;37(2):482]. Nutr Clin Pract. 2020;35(5):769-782. doi:10.1002/ncp.10496
2. Cober MP, Gura KM, Mirtallo JM, et al. ASPEN lipid injectable emulsion safety recommendations part 2: Neonate and pediatric considerations. Nutr Clin Pract. 2021;36(6):1106-1125. doi:10.1002/ncp.10778
Administración de la nutrición parenteral
Al igual que sucede con cualquier catéter venoso central, se debe utilizar una técnica estéril estricta durante la inserción y el mantenimiento del catéter. La luz de nutrición parenteral de la vía central no debe utilizarse para ningún otro fin. La tubuladura externa debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa de solución de nutrición parenteral del día. La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition recomienda el uso de un filtro de 1,2 micrones en la guía de suero de nutrición parenteral para reducir la exposición a partículas (1). Las curaciones deben permanecer estériles y en general se cambian cada 48 h usando una estricta técnica estéril.
Si la nutrición parenteral se administra fuera del ámbito del hospital, se debe instruir a los pacientes y a sus asistentes acerca de los cuidados que requieren los catéteres, la administración de la nutrición parenteral y la identificación de complicaciones, que incluyen los indicios de infecciones. Debe organizarse un servicio de enfermería calificado a domicilio.
Por lo general, la solución de nutrición parenteral se inicia con 100 a 150 g de dextrosa el primer día. El volumen inicial de la nutrición parenteral puede estar restringido el primer día, por lo que pueden ser necesarios líquidos intravenosos adicionales para satisfacer las necesidades de líquidos.
La nutrición parenteral debe progresarse en función de la estabilidad electrolítica y clínica. Si un paciente tiene hiperglucemia, deben controlarse en forma estrecha las glucemias y administrar insulina corriente. Ningún otro tipo de insulina es compatible con la soluciones de nutrición parenteral. La meta de glucemia en pacientes que reciben nutrición parenteral es < 180 mg/dL (10 mmol/L) mientras se infunde la solución. Si es necesario, puede agregarse insulina corriente directamente a la solución de nutrición parenteral. Una dosis inicial típica es 1 unidad de insulina corriente/10 g de dextrosa; los pacientes con diabetes preexistente pueden requerir tratamiento adicional con insulina. La atención conjunta con un endocrinólogo puede contribuir a optimizar el manejo de la glucemia.
Referencias sobre la administración
1. Worthington P, Gura KM, Kraft MD, et al. Update on the Use of Filters for Parenteral Nutrition: An ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):29-39. doi:10.1002/ncp.10587
Monitorización de la nutrición parenteral
Los pacientes deben ser controlados siempre que sea posible por un equipo de nutrición interdisciplinario compuesto por un médico, un dietista, un farmacéutico y un miembro del personal de enfermería.
Se debe obtener un hemograma completo. El peso, los electrolitos, el magnesio, el fósforo, y el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre deben controlarse con frecuencia (p. ej., todos los días en pacientes hospitalizados, semanalmente para pacientes ambulatorios). La glucosa en plasma debe controlarse cada 6 h hasta que los pacientes y sus niveles de glucosa sean estables. Las pruebas hepáticas deben controlarse al menos en forma semanal, pero puede ser necesario un control más frecuente si los resultados de las pruebas son anormales. Los niveles de triglicéridos deben controlarse al menos 2 veces por semana en pacientes hospitalizados que reciben emulsiones lipídicas. La ingesta de líquidos y la excreción deben controlarse continuamente.
Cuando el paciente se encuentra estable, las pruebas de sangre pueden realizarse con menos asiduidad. Mientras se infunde la nutrición parenteral no deben realizarse análisis de sangre.
La evaluación nutricional completa (incluyendo cálculo del IMC [Índice de Masa Corporal], mediciones antropométricas y análisis de la composición corporal) debe repetirse con la frecuencia que dicte el estado clínico del paciente. Los ajustes de la evaluación nutricional pueden ser necesarios con mayor frecuencia en personas con enfermedades críticas y con menor frecuencia en pacientes ambulatorios estables que reciben nutrición parenteral.
Complicaciones de la nutrición parenteral
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con sonda de nutrición parenteral presentan complicaciones relacionadas con el acceso venoso central.
Las tasas de sepsis relacionada con el catéter han disminuido desde la introducción de las pautas del CDC que enfatizan las técnicas estériles para la inserción del catéter y el cuidado de la piel alrededor del sitio de inserción (1). La participación cada vez mayor de equipos formados por médicos y personal de enfermería especializados en diversos procedimientos, incluida la inserción de catéter, también ha explicado la disminución de las tasas de infección relacionadas con el catéter.
Las complicaciones infecciosas asociadas con la nutrición parenteral se han reducido debido a los cambios en el manejo de la nutrición parenteral, como evitar la sobrealimentación, mantener las concentraciones óptimas de glucosa en sangre y el empleo de emulsiones de lípidos mixtos.
Anomalías de la glucosa: son comunes. La hiperglucemia puede evitarse con la monitorización de los niveles de glucemia, el ajuste de la dosis de insulina en la solución de nutrición parenteral y con la administración de insulina subcutánea si es necesario. La hipoglucemia puede precipitarse interrumpiendo repentinamente las infusiones concentradas constantes de dextrosa. El tratamiento depende del grado de hipoglucemia. La hipoglucemia de corto plazo puede revertirse con dextrosa al 50% IV; las hipoglucemias más prolongadas pueden requerir una infusión de dextrosa al 5 o 10% por 24 h antes de reasumir la nutrición parenteral por el catéter venoso central.
Complicaciones hepáticas: incluye disfunción hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamoniemia. Estas complicaciones pueden aparecer a cualquier edad pero son más comunes entre los lactantes, parciluarmente en los prematuros (cuyo hígado es inmaduro).
La disfunción hepática puede ser transitoria, y evidenciarse mediante un aumento en las transaminasas, la bilirubina y la fosfatasa alcalina; en general aparece cuando se inicia la nutrición parenteral. Las elevaciones tardías o persistentes pueden producirse por un exceso de aminoácidos. La patogenia es desconocida, pero la colestasis y la inflamación pueden contribuir. Ocacionalmente se produce una fibrosis progresiva. Las emulsiones lipídicas de aceite de pescado pueden tener beneficios; en niños, las emulsiones lipídicas con 100% de aceite de pescado constituyen una terapia de rescate para estas complicaciones.
Si un lactante desarrolla una complicación hepática, puede ser necesario reducir la administración de aminoácidos a 1,0 g/kg/día.
Anomalías de los electrolitos y minerales séricos: deben corregirse mediante modificaciones de las soluciones o, si se requiere una corrección urgente, a travñes de infusiones en una vena periférica. Las deficiencia de vitaminas y minerales son raras cuando las soluciones se administran correctamente. Las concentraciones elevadas de nitrógeno ureico pueden reflejar una deshidratación, que puede corregirse administrando agua con dextrosa al 5% por una vena periférica o aumentando el volumen de agua proporcionada en la nutrición parenteral.
Sobrecarga de volumen: (sugerida por un aumento de peso > 1 kg/día) puede aparecer cuando los pacientes tienen requerimientos elevados de energía y por lo tanto necesitan grandes volúmenes de líquidos. Un farmacéutico con experiencia en el manejo de la nutrición parenteral debe revisar la solución de nutrición parenteral para determinar si el volumen de la solución puede reducirse.
Enfermedad ósea metabólica, o desmineralización ósea (osteoporosis o osteomalacia); aparece en algunos pacientes que reciben nutrición parenteral por > 3 meses. El mecanismo es desconocido. La enfermedad avanzada puede causar dolor periarticular en los miembros inferiores y dolor de espalda.
Las reacciones adversas a las emulsiones lipídicas (p. ej., disnea, reacciones alérgicas cutáneas, náuseas, cefaleas, dolor de espalda, sudoración, mareos) son raras pero pueden aparecer tempranamente, en especial si se dan lípidos a > 1,0 kcal/kg/h. Puede haber una hiperlipidemias temporal, en especial en pacientes con insuficiencia renal o hepática; usualmente no se requiere tratamiento. Las reacciones adversas tardías a las emulsiones lipídicas incluyen hepatomegalia, elevación leve de las enzimas, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, y, especialmente en los lactantes prematuros con distrés respiratorio, abomalías en la función pulmonar. Disminuir o interrumpir temporalmente o permanentemente la emulsión de lípidos puede evitar o minimizar estas reacciones adversas.
Complicaciones vesiculares: incluyen colelitiasis, esfacelo vesicular y colecistitis. Estas complicaciones pueden ser causadas o empeoradas por la estasis vesicular prolongada. Estimular la contracción proporcionando 20 a 30% de las calorías como grasas o detener la infusión de glucosa varias veces al día resulta útil. Comenzar o aumentar la ingesta oral o enteral también ayuda. El tratamiento con metronidazol, ácido ursodeoxicólico, fenobarbital o colecistocininca ayuda a algunos pacientes con colestasis.
Referencia de complicaciones
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2011). Accessed May 9, 2024.
Conceptos clave
Considerar la nutrición parenteral en pacientes que no tienen un tubo digestivo funcional o que tienen trastornos que requieren un reposo total del intestino.
Calcular los requerimientos de agua, energía, aminoácidos, lípidos, vitaminas y minerales.
Elija una solución basada en la edad del paciente y el estado de funcionamiento de los órganos; se requieren diferentes soluciones para los recién nacidos y para los pacientes con compromiso de la función cardíaca, renal o hepática.
Utilice un catéter venoso central con una estricta técnica estéril durante su colocación y mantenimiento.
Se supervisan de cerca los pacientes en busca de complicaciones (p. ej., en relación con la vía venosa central, glucosa anormal, electrolitos, minerales, los efectos hepáticos o en la vesícula biliar, las reacciones a las emulsiones lipídicas y la sobrecarga de volumen o la deshidratación).
