La nutrición enteral está indicada para pacientes que tienen un tubo digestivo funcional pero no puede ingerir oralmente los nutrientes suficientes porque no son capaces de tragar o no desean comer (1).
Comparada con la nutrición parenteral, la nutrición enteral tiene las siguientes ventajas:
Preserava mejor la estructura y la función del tubo digestivo
Tiene un costo más bajo
Probablemente menos complicaciones, particularmente infecciones
Las indicaciones específicas para la nutrición enteral son las siguientes:
Anorexia prolongada
Disfagia secundaria a un accidente cerebrovascular u otro trastorno neurológico
Incapacidad de alimentarse por vía oral debido a un traumatismo de cráneo o cuello
Enfermedad grave (p. ej., quemaduras) que provocan estrés metabólico
Ventilación mecánica con incapacidad para tomar nutrición oral
Otras indicaciones pueden incluir la optimización nutricional en pacientes desnutridos antes de una intervención quirúrgica, en pacientes en proceso de adaptación del intestino delgado tras una resección intestinal masiva (después de su estabilización), o en aquellos con trastornos de malabsorción (p. ej., enfermedad de Crohn) que requieren una fórmula enteral basada en péptidos.
Referencia general
1. Bechtold ML, Brown PM, Escuro A, et al. When is enteral nutrition indicated?. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(7):1470-1496. doi:10.1002/jpen.2364
Tipos y ubicaciones de las sondas enterales
Si se necesita una sonda de alimentación durante ≤ 4 o 6 semanas, en general se usa un catéter o una sonda nasogástrica o nasoentérica de pequeño calibre (p. ej., nasoduodenal, nasoyeyunal) de silicona o poliuretano.
Si una lesión o deformidad nasal dificulta la colocación por la nariz o si se necesita alimentación por sonda para > 4 a 6 semanas, se debe colocar una sonda de gastrostomía o yeyunostomía.
Las sondas de yeyunostomía son útiles para los pacientes que tienen contraindicaciones para la gastrostomía (p. ej., gastrectomía, obstrucción intestinal proximal al yeyuno). Sin embargo, estas sondas tienen menos riesgo de aspiración traqueobronquial que las de gastrostomía. Los tubos de yeyunostomía se desplazan con facilidad y deben usarse en pacientes que tengan un acceso yeyunal (p. ej., después de una esofagectomía o una gastrectomía).
A los pacientes que reciben ventilación mecánica se les pueden colocar sondas orogástricas u otras sondas oroentéricas.
Perlas y errores
|
En pacientes alertas, las sondas nasogástricas o nasoenterales pueden colocarse a ciegas a la cabecera del paciente; la colocación correcta se confirma mediante radiografía. De lo contrario, los tubos pueden colocarse por vía endoscópica, quirúrgica o mediante procedimientos de radiología intervencionista. La elección depende a menudo de la habilidad del médico y de las preferencias del paciente; sin embargo, la colocación quirúrgica se utiliza si la colocación endoscópica o radiológica no están disponibles o son técnicamente imposibles o inseguras (p. ej. debido a la superposición del intestino). Pueden usarse técnicas abiertas o laparoscópicas.
(Véase también Cómo insertar una sonda nasogástrica.)
Fórmulas de nutrición enteral
Las fórmulas líquidas de nutrición enteral pueden ser poliméricas, parcialmente hidrolizadas o completamente hidrolizadas. Existen fórmulas para trastornos específicos. Hay productos modulares que permiten ajustar un régimen de alimentación para satisfacer las necesidades individuales del paciente.
Las fórmulas poliméricas contienen proteínas, hidratos de carbono y grasas intactos, y algunas fórmulas contienen fibra agregada. Estos productos están diseñados para proporcionar una dieta completa y equilibrada y satisfacer las necesidades de micronutrientes. Son las fórmulas más utilizadas. La mayoría de los productos comerciales disponibles no tienen lactosa; los productos que contienen lácteos generalmente se elaboran con leche sin lactosa y están destinados al consumo oral y no a la alimentación enteral. Las fórmulas elaboradas a partir de alimentos licuados también están disponibles en los comercios o pueden prepararse en el hogar.
Las fórmulas hidrolizadas en forma parcial o total contienen proteínas que se degradan en pequeños péptidos (parcialmente hidrolizados) o aminoácidos libres (completamente hidrolizados, a veces llamados elementales). Estas fórmulas tienen bajo tenor graso y un porcentaje elevado de grasas en forma de aceite de triglicéridos de cadena media (TCM). Estas fórmulas están diseñadas para pacientes con trastornos de malabsorción. Las fórmulas parcial o completamente hidrolizadas están disponibles comercialmente.
Las fórmulas especializadas incluyen fórmulas hidrolizadas en forma parcial o total, pero también incluyen aquellas diseñadas para trastornos específicos, como enfermedad renal o diabetes. Otras fórmulas específicas para afecciones incluyen aquellas que facilitan la curación de heridas o que modifican la respuesta inmunitaria al trauma o al estrés metabólico. Algunas fórmulas especializadas satisfacen una necesidad clínica importante (por ejemplo, para pacientes con insuficiencia renal que requieren restricción de potasio, fósforo y líquidos), mientras que otras fórmulas especializadas pueden no tener evidencia sólida de que los resultados clínicos justifiquen su gasto. Las fórmulas especializadas están disponibles comercialmente.
Los productos modulares contienen un solo nutriente o, en ocasiones, dos nutrientes. Se pueden utilizar productos modulares de proteínas además de una fórmula polimérica disponible comercialmente para aumentar la administración total de proteínas a un paciente con altas demandas de proteínas. Los productos combinados, como los que solo contienen hidratos de carbono y grasas, pueden usarse en pacientes que requieren energía adicional sin proteínas adicionales; estos a menudo se mezclan con los alimentos, pero pueden usarse para complementar una fórmula enteral. Los productos modulares con fibra están disponibles como fibra soluble o como mezclas de fibra soluble e insoluble, y están destinados a pacientes que puedan necesitar suplementos de fibra para contribuir al control de diarrea o estreñimiento. Los productos modulares están disponibles comercialmente.
Administración de la nutrición enteral
La administración de nutrición enteral depende del tipo de sonda de alimentación y la tolerancia a la alimentación.
La alimentación nasogástrica o por sonda de gastrostomía puede administrarse en bolo varias veces al día. La alimentación en bolo es más fisiológica y puede ser preferible en pacientes estables con diabetes porque permite una dosificación de la insulina que se adapte al contenido de hidratos de carbono de cada bolo. El volumen total diario de fórmula se divide en 4 a 6 comidas separadas, que se inyectan a través de la sonda con una jeringa o se infunden por gravedad desde una bolsa elevada. Los pacientes deben permanecer recostados a 30 o 45° durante la alimentación por sonda y durante 1 a 2 h posteriores a la misma para minimizar la incidencia de neumonía aspirativa intrahospitalaria y permitir que la gravedad contribuya al llenado gástrico. Si los pacientes no toleran la alimentación en bolo debido a náuseas o vómitos (y no mejoran con un cambio en la fórmula enteral), puede estar indicada la alimentación continua.
La alimentación nasoduodenal, nasoyeyunal o por yeyunostomía requiere una bomba de alimentación enteral. La alimentación en bolo no es apropiada porque el intestino delgado no tiene la capacidad de depósito para tolerar grandes volúmenes de fórmula en un corto período de tiempo. Por lo general, la alimentación se inicia con una infusión continua y luego se puede infundir durante un período más corto a una velocidad mayor (es decir, en forma cíclica) para permitir que el paciente tenga algo de tiempo sin alimentación para las actividades de la vida diaria. Al igual que con la alimentación en bolo, durante la alimentación por sonda los pacientes deben estar sentados con la cabecera elevada entre 30 y 45° para reducir el riesgo de neumonía aspirativa.
La alimentación asistida por bomba puede iniciarse a una velocidad de 20 a 30 mL/hora y luego progresarse a 10 a 20 mL/hora cada 4 a 8 horas hasta alcanzar la velocidad necesaria para proporcionar la meta de volumen. La meta de volumen para una fórmula es el requerimiento de energía del paciente dividido por las kcal/mL de la fórmula (p. ej., para un requerimiento de energía diario de 2.400 kcal y una fórmula de 1 kcal/mL, 2.400 mL/día o 100 mL/hora si el flujo es continuo). La alimentación pospilórica puede iniciarse a menor velocidad y avanzar lentamente si el médico teme que el paciente tolere mal la fórmula enteral (p. ej., que presente molestias abdominales, distensión abdominal o diarrea). La tasa de infusión máxima de la alimentación yeyunal suele ser de 125 mL/hora; sin embargo, algunos pacientes pueden tolerar una tasa mayor.
La alimentación en bolo se inicia por lo general con la mitad de la meta de volumen previsto y se progresa después con la alimentación en bolo hasta alcanzar el volumen y la frecuencia previstos.
Los requerimientos de agua deben cumplirse mediante la irrigación adicional de agua con una jeringa a través del dispositivo de acceso enteral. Las fórmulas varían en densidad calórica de 1,0 a 2,0 kcal/mL; a medida que aumenta la concentración, el contenido de agua por kcal disminuye. Los médicos deben calcular los requerimientos de agua del paciente (un método común para la nutrición enteral es utilizar 1 mL de agua/kcal proporcionado), restar la cantidad de agua proporcionada de la fórmula (obtenida de la información del producto del fabricante) y luego dividir el agua restante en 4 a 6 irrigaciones de agua/día. Los pacientes con acceso yeyunal pueden no tolerar la irrigación de grandes volúmenes (p. ej., > 150 a 200 mL) y en cambio requerir aportes más frecuentes de menor volumen para satisfacer los requerimientos de hidratación. La irrigación mínima de agua recomendada es de 30 mL cada 4 horas para mantener la permeabilidad del tubo. El agua administrada con medicamentos también debe sumarse al suministro total de agua del paciente. Para los pacientes hospitalizados, el déficit hídrico puede compensarse con la administración de líquido intravenoso, en particular si las pérdidas (p. ej., por vómitos, diarrea, sudor o fiebre) exceden la cantidad normal.
Complicaciones de la nutrición enteral
Las complicaciones de la alimentación enteral son comunes y algunos pueden ser graves (véase tabla Complicaciones de la nutrición enteral).
Complicaciones de la nutrición enteral
Complicación | Efectos | Comentarios |
|---|---|---|
Relacionadas con la sonda | ||
Presencia de la sonda | Daño a la nariz, la faringe o el esófago Sinusitis | La sonda, especialmente si es grande, puede irritar los tejidos, provocando erosión. Los orificios de los senos pueden bloquearse. |
Obstrucción de la luz de la sonda | Ingesta inadecuada | Los alimentos espesos o los comprimidos pueden bloquear la luz, especialmente en las sondas de pequeño diámetro. A veces las obstrucciones pueden disolverse instilando solución de enzimas pancreáticas u otros productos comerciales. Irrigar el tubo con agua en forma habitual reduce el riesgo de obstrucciones. |
Mala colocación de la sonda nasogástrica en el interior del cráneo | Traumatismo cerebral, infección | Una sonda puede quedar mal colocada dentro del cráneo si la placa cribiforme está rota por un traumatismo facial grave. |
Mala colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica en el árbol bronquial | Neumonía | Los pacientes concientes inmediatamente tosen y regurgitan. Los pacientes obnubilados tienen muy pocos síntomas inmediatos. Si no se reconoce la mala ubicación, los alimentos entran en los pulmones causando una neumonía. |
Retiro accidental de la sonda de gastrostomía o de yeyunostomía | Peritonitis | Si una sonda se retiró accidentalmente, se puede recolocar en el estómago o el intestino. Si la sonda se colocó originalmente usando técnicas invasivas, la recolocación es más difícil y es más probable que se produzcan complicaciones. |
Relacionadas con la formulación | ||
Intolerancia a uno de los componentes principales de la formulación | Diarrea, trastornos digestivos,* náuseas, vómitos, isquemia mesentérica (rara) | La intolerancia se produce hasta en el 20% de la totalidad de pacientes y en el 50% de los pacientes que están en estado crítico. La intolerancia es más común con la alimentación en bolo. |
Diarrea osmótica | Frecuente, heces líquidas | El sorbitol, a menudo contenido en las preparaciones líquidas administradas por sonda, puede exacerbar la diarrea. |
Desequilibrio en los nutrientes | Alteraciones electrolíticas, hiperglucemia, sobrecarga de volumen, hiperosmolaridad | Se deben controlar con frecuencia el peso corporal y los niveles de electrolitos en sangre, la glucosa, el magnesio y el fosfato (diariamente durante la primera semana). |
Otras | ||
Reflujo de los bolos alimenticios o dificultades con las secreciones bucofaríngeas | Aspiración | Si los pacientes tienen cualquiera de estas condiciones, la aspiración puede ocurrir a pesar de que los tubos se hallen colocados correctamente y que la cabecera de la cama esté elevada. |
*Las molestias digestivas pueden tener otra causa, incluidas una menor distensibilidad gástrica por reducción del volumen por la falta de alimentación, una distensión debida al volumen de la ingesta y una reducción del vaciado gástrico por disfunción pilórica. | ||
Conceptos clave
Considerar la nutrición enteral para pacientes que tienen un tubo digestivo funcional pero no pueden ingerir por boca los nutrientes suficientes debido a que no pueden deglutir o no desean comer.
Si se espera que la alimentación enteral por sonda dure un lapso > 4 a 6 semanas, se puede considerar una gastrostomía o una yeyunostomía, colocadas por vía endoscópica, quirúrgica o radiológica.
Una fórmula polimérica es la usada con mayor frecuencia y por lo general es la fórmula más fácil de administrar.
Mantener a los pacientes sentados en posición erguida a 30 o 45° durante la alimentación por sonda y durante 1 a 2 h después de terminada la alimentación para minimizar la incidencia de neumonía aspirativa intrahospitalaria y permitir que la gravedad ayude al vaciado gástrico.
Controle periódicamente a los pacientes por posibles complicaciones de la alimentación por sonda (p. ej., relacionadas con la sonda, con la fórmula o por aspiración).
