La enfermedad de Ménierè es un trastorno del oído interno que causa vértigo, nausea, hipoacusia neurosensorial fluctuante y acúfenos. No hay ninguna prueba diagnóstica fiable. Las náuseas y el vértigo se tratan de manera sintomática con anticolinérgicos o benzodiacepinas durante los ataques agudos. Los diuréticos y la dieta con bajo contenido de sal son la primera línea de tratamiento, y suelen disminuir la frecuencia y la intensidad de los episodios. En casos graves o refractarios puede realizarse la ablación del sistema vestibular con gentamicina tópica o cirugía.
En la enfermedad de Ménierè, los cambios de volumen y presión de la endolinfa laberíntica afectan la función del oído interno. Se desconoce la etiología de la acumulación del líquido endolinfático. Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad de Ménierè, enfermedades autoinmunitarias preexistentes, alergias, traumatismos en la cabeza o el oído y, raras veces, sífilis. La incidencia máxima es entre los 20 y 50 años de edad.
El síndrome de Meniere incluye la tríada de vértigo, acúfenos y pérdida auditiva no causada por la acumulación de líquido endolinfático (p. ej., anomalías congénitas).
Síntomas y signos de la enfermedad de Meniere
Los pacientes con enfermedad de Meniere tienen ataques súbitos de vértigo que suelen durar de 20 minutos a 12 horas; rara vez, los ataques duran hasta 24 horas. También suelen presentarse náuseas y vómitos. Otros síntomas incluyen sudoración, diarrea e inestabilidad de la marcha.
Los acúfenos en el oído afectado pueden consistir en zumbidos, timbres, silbidos o siseos constantes o intermitentes; no están relacionados con la posición o el movimiento.
Se puede identificar deterioro de la audición que afecta de manera característica a las frecuencias bajas. Antes y durante un episodio, la mayoría de los pacientes sienten abombamiento o presión en el oído e hiperacusia (sensibilidad a los sonidos fuertes) en el oído afectado. En la mayoría de los pacientes, sólo un oído se ve afectado.
Durante las primeras etapas, los síntomas remiten entre los episodios; los períodos asintomáticos pueden durar > 1 año. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, el deterioro de la audición fluctúa, pero finalmente persiste y empeora de manera progresiva, y los acúfenos pueden volverse constantes, incluso entre las crisis.
Diagnóstico de la enfermedad de Meniere
Evaluación clínica
Audiograma y RM con gadolinio para descartar otras causas
El diagnóstico de la enfermedad de Meniere se realiza por la clínica. La combinación simultánea de hipoacusia neurosensorial fluctuante de baja frecuencia, vértigo episódico, sensación fluctuante de oído homolateral tapado y acúfenos es característica. Otras afecciones pueden provocar síntomas similares, como la migraña vestibular, la neuronitis vestibular, la laberintitis viral, un tumor del ángulo pontocerebeloso (p. ej., schwannoma vestibular) o un accidente cerebrovascular del tronco encefálico. Aunque se puede producir enfermedad de Meniere bilateral, los síntomas bilaterales aumentan la probabilidad de un diagnóstico alternativo (p. ej., migraña vestibular). La migraña vestibular (también conocida como vértigo migrañoso) se caracteriza por episodios de vértigo en pacientes con antecedentes de migrañas o con otras características de migrañas, como cefalea, fotofobia y fonofobia, o aura visual; no se informa hipoacusia.
Entre los ataques, el examen puede ser completamente normal. Pero, durante un ataque agudo, el paciente presenta nistagmo y se cae sobre el lado afectado. También, en casos prolongados o refractarios con hipofunción laberíntica asociada, la prueba de la marcha de Fukuda (marcha en el lugar con los ojos cerrados, antes conocida como prueba de Unterberger) desvía al paciente hacia el lado afectado, lo que es compatible con una lesión laberíntica unilateral.
La maniobra de empuje de la cabeza de Halmagyi, o prueba de impulso cefálico, es otra técnica que se utiliza para verificar la disfunción laberíntica unilateral. En la maniobra de Halmagyi, el examinador pide al paciente que fije la vista en un punto frente a él (p. ej., la nariz del examinador). Luego, mientras observa los ojos del paciente, el examinador rota rápidamente la cabeza del paciente entre 15 y 30° hacia un lado.
Cuando se rota la cabeza hacia un lado, la función vestibular en ese lado es normal si los ojos del paciente permanecen fijos en el objetivo. Cuando la función vestibular está alterada, el reflejo vestíbuloocular está ausente y los ojos del paciente no quedan fijos en el objetivo, sino que siguen la rotación de la cabeza en forma transitoria y luego retornan hacia el objetivo en forma rápida y voluntaria (conocido como movimientos sacádicos de rebote tardíos).
A los pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad de Meniere se les debe realizar un audiograma y una RM (con gadolinio) del sistema nervioso central, con atención en los conductos auditivos internos, para descartar otras causas. El audiograma muestra típicamente una hipoacusia neurosensorial de baja frecuencia en el oído afectado que fluctúa entre una y otra prueba. Las pruebas de Rinne y de Weber pueden indicar hipoacusia neurosensorial.
Tratamiento de la enfermedad de Meniere
El síntoma se alivia con antieméticos, antihistamínicos o benzodiazepinas
Diuréticos y dieta con bajo contenido de sal
Rara vez, ablación vestibular mediante fármacos o cirugía
La enfermedad de Ménierè tiende a ser autolimitada. El tratamiento de un ataque agudo está dirigido a aliviar los síntomas y se hace en forma escalonada; en primer lugar las medidas menos invasivas, y si estas fallan, a veces se realizan procedimientos ablativos.
Los antieméticos anticolinérgicos (p. ej., proclorperazina 25 mg por vía rectal o 10 mg por vía oral cada 6 a 8 h; prometazina, 25 mg por vía rectal o 25 mg por vía oral cada 6 a 8 h) pueden minimizar los síntomas gastrointestinales mediados por la estimulación vagal; ondansetrón es un antiemético de segunda línea. Los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, meclizina o ciclizina; la dosificación es la misma para estos fármacos: 50 mg por vía oral cada 6 h) o las benzodiazepinas (p. ej., diazepam, 5 mg por vía oral cada 6 a 8 h) se utilizan para sedar el sistema vestibular. Ni los antihistamínicos ni benzodiacepinas son eficaces como tratamiento profiláctico. Algunos médicos también utilizan un ciclo de corticoides orales (p. ej., prednisona 60 mg 1 vez al día durante 1 semana, con disminución gradual de la dosis durante otra semana) o inyecciones intratimpánicas de dexametasona para un episodio agudo. Los medicamentos tradicionales para la prevención de la migraña (p. ej., antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina [IRSN]) también son beneficiosos en algunos pacientes con enfermedad de Meniere.
La dieta con bajo contenido de sal (< 1,5 g/día), la prohibición de alcohol y cafeína y un diurético (p. ej., hidroclorotiazida, 25 mg por vía oral 1 vez al día o acetazolamida 250 mg por vía oral 2 veces al día) pueden ayudar a prevenir o reducir la incidencia de ataques de vértigo y constituyen medidas iniciales usadas con frecuencia. Sin embargo, no existen estudios bien diseñados que demuestren claramente la eficacia de estas medidas para la enfermedad de Meniere.
Dado que existe una fuerte superposición entre la enfermedad de Ménière y los trastornos migrañosos, un ensayo farmacológico preventivo tradicional para la migraña (p. ej., nortriptilina, venlafaxina) también puede considerarse para los episodios refractarios o recurrentes.
La descompresión del saco endolinfático, si bien es un procedimiento más invasivo, alivia el vértigo en la mayoría de los pacientes, manteniendo la función vestibular, y plantea un riesgo mínimo de hipoacusia. Por lo tanto este procedimiento se clasifica como un tratamiento conservador de la función vestibular.
Cuando los tratamientos conservadores de la función vestibular fallan, se considera un procedimiento ablativo. Se inyecta gentamicina intratimpánica (laberintectomía química, 0,5 mL de una concentración de 40 mg/mL) a través de la membrana timpánica. Se recomienda un seguimiento con audiometría seriada para controlar la pérdida de la audición. La inyección puede repetirse a las 4 semanas si el vértigo persiste sin hipoacusia.
La cirugía ablativa se reserva para los pacientes con episodios frecuentes e intensamente debilitantes que no responden a modalidades terapéuticas menos invasivas. La neurectomía vestibular (un procedimiento intracraneal) alivia el vértigo en un 95% de los pacientes y en general preserva la audición. La laberintectomía quirúrgica se realiza sólo si la hipoacusia preexistente es profunda.
Lamentablemente, no hay ninguna manera conocida de prevenir la progresión natural de la hipoacusia. La mayoría de los pacientes llegan a la hipoacusia neurosensorial moderada a grave en el oído afectado en un plazo de 10 a 15 años.
Conceptos clave
La enfermedad de Meniere causa vértigo con náuseas y vómitos, acúfenos unilateral, y pérdida progresiva crónica de la audición.
Se deben hacer estudios de audiograma y RM para descartar otros trastornos.
Los antieméticos y antihistamínicos pueden ayudar a aliviar los síntomas; algunos médicos también usan corticosteroides orales o transtimpánicos o fármacos preventivos de la migraña (p. ej., antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina-noradenalina).
Los tratamientos más invasivos para casos refractarios incluyen la descompresión del saco endolinfático, gentamicina intratimpánica y neurectomía vestibular.
Los diuréticos, una dieta baja en sal, y evitar el alcohol y la cafeína ayudan a prevenir ataques.
