La hemorragia alveolar difusa es la hemorragia pulmonar persistente o recidivante que se origina en el parénquima pulmonar (es decir, en los alvéolos) en lugar de en las vías aéreas. Existen numerosas causas, pero los trastornos autoinmunitarios son más frecuentes. La mayoría de los pacientes presentan disnea, tos, hemoptisis e infiltrados alveolares nuevos en los estudios por imágenes del tórax. Las pruebas diagnósticas se dirigen a la supuesta causa. El tratamiento se realiza con inmunosupresores para pacientes con causas autoinmunitarias y asistencia respiratoria si es necesario.
La hemorragia alveolar difusa no es un trastorno específico sino un síndrome que tiene un diagnóstico diferencial y una secuencia específica de estudios complementarios. Algunos trastornos que causan hemorragia alveolar difusa se asocian con glomerulonefritis; por esto, el trastorno se define como síndrome pulmonar-renal.
Fisiopatología de la hemorragia alveolar difusa
La hemorragia alveolar difusa es la consecuencia del daño generalizado a los vasos pulmonares que lleva a la colección de la sangre dentro de los alvéolos. Si suficientes alvéolos están afectados, el intercambio de gases se interrumpe. La fisiopatología y las manifestaciones específicas varían según la causa. Por ejemplo, la capilaritis pulmonar aislada pauciinmunitaria es una vasculitis de los vasos pequeños limitada a los pulmones; su única manifestación es la hemorragia alveolar que típicamente afecta a personas de 18 a 35 años de edad.
Etiología de la hemorragia alveolar difusa
Muchos trastornos pueden causar hemorragia alveolar, entre los cuales están
Trastornos autoinmunitarios (p. ej., vasculitis sistémicas, síndrome de Goodpasture, síndrome antifosfolípido, trastornos reumáticos sistémicos)
Enfermedades cardíacas (p. ej., estenosis mitral)
Trastornos de la coagulación causados por enfermedades o fármacos anticoagulantes
Trasplante de células madre hematopoyéticas o de órgano sólido
Capilaritis pulmonar pauciinmunitaria aislada
Infecciones pulmonares (p. ej., infección por hantavirus)
Reacciones a medicamentos (p. ej., propiltiouracilo, amiodarona, metotrexato, nitrofurantoína, montelukast, infliximab)
Exposiciones tóxicas (p. ej., anhídrido acético, isocianatos, pasta base de cocaína y crac, algunos pesticidas, vapeo)
Signos y síntomas de la hemorragia alveolar difusa
Los signos y síntomas de la hemorragia alveolar difusa más leve son disnea, tos y fiebre. La hemoptisis es común, pero puede estar ausente en hasta un tercio de los pacientes. La mayoría de los pacientes tienen anemia y sangrado activo, que reducen el hematocrito. Muchos pacientes presentan insuficiencia respiratoria aguda, que a veces conduce a la muerte.
Perlas y errores
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No hay hallazgos específicos en el examen físico.
Otras manifestaciones dependen del trastorno subyacente (p. ej., soplo diastólico en pacientes con estenosis mitral).
Diagnóstico de la hemorragia alveolar difusa
Radiografía de tórax
Lavado broncoalveolar
Pruebas serológicas y de otro tipo para diagnosticar la causa
El diagnóstico es sugerido por la disnea, la tos y la hemoptisis, acompañado por los hallazgos de la radiografía de tórax de infiltrados alveolares bilaterales difusos y una sospecha de hemorragia alveolar difusa.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) se recomienda con intensidad para confirmar el diagnóstico, en especial cuando las manifestaciones son atípicas o no se ha descartado otra fuente de hemorragia de las vías respiratorias. Las muestras revelan la presencia de sangre con numerosos eritrocitos y siderófagos; el líquido de lavado normalmente permanece hemorrágico o se vuelve cada vez más hemorrágico después de la toma de muestras secuenciales.
Evaluación de la causa
Deben hacerse otras pruebas para determinar la causa. El análisis de orina está indicado para descartar glomerulonefritis y síndrome pulmonar-renal; también deben medirse el nitrógeno ureico y la creatinina en suero.
Otras pruebas de rutina incluyen
Hemograma completo
Estudios de coagulación
Recuento de plaquetas
Pruebas serológicas (anticuerpos antinucleares, anti–DNA bicatenario [anti-dsDNA], anticuerpos antimembrana basal glomerular [anti-GBM], anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], anticuerpos antifosfolipídicos, niveles de complemento)
Las pruebas serológicas se indican para buscar trastornos subyacentes. Los títulos de ANCA perinuclear (P-ANCA) son elevados en algunos casos aislados de capilaritis pulmonar pauciinmunitaria.
By permission of the publisher. De Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Image courtesy of Joyce Lee, MD.
Otras pruebas dependen del contexto clínico. Cuando los pacientes están estables, pueden realizarse pruebas funcionales para documentar la función pulmonar. Pueden mostrar mayor capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) debido al aumento de la captación de monóxido de carbono por la Hb intraalveolar; sin embargo, este hallazgo, que es compatible con hemorragia, no ayuda a establecer el diagnóstico específico.
La ecocardiografía puede estar indicada para descartar estenosis mitral.
Puede ser necesaria una biopsia de pulmón o, si el análisis de orina es anormal, una biopsia de riñón cuando la causa sigue siendo poco clara o la progresión de la enfermedad es demasiado rápida para esperar los resultados de las pruebas serológicas.
Tratamiento de la hemorragia alveolar difusa
Corticosteroides
A veces, ciclofosfamida, rituximab o plasmaféresis
Medidas sintomáticas
El tratamiento consiste en corregir la causa. Las recomendaciones de tratamiento se basan en el tipo y la gravedad de la enfermedad (1).
Los corticosteroides y la ciclofosfamida se utilizan para tratar la vasculítides, los trastornos reumáticos sistémicos y el síndrome de Goodpasture. El rituximab se ha estudiado principalmente en la vasculitis asociada a ANCA y se ha demostrado que no es inferior a la ciclofosfamida para el tratamiento de inducción (2) y que es superior a la azatioprina para el tratamiento de remisión (3). El rituximab también se ha utilizado para tratar la hemorragia alveolar relacionada con el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Goodpasture y el síndrome antifosfolipído.
La plasmaféresis puede utilizarse para tratar el síndrome de Goodpasture.
Varios estudios informaron el uso exitoso del factor VII humano activado recombinante para el tratamiento de la hemorragia alveolar grave que no responde al tratamiento, pero existen controversias acerca de esta terapia por las posibles complicaciones trombóticas.
Otras medidas terapéuticas posibles son suplementos de oxígeno, broncodilatadores, reversión de la coagulopatía e intubación con estrategias protectoras como para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y ventilación mecánica.
Referencias del tratamiento
1. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol 73(8):1366–1383, 2021. doi:10.1002/art.41773
2. Specks U, Merkel PA, Seo P, et al: Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 369:417–427, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1213277
3. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 371:1771–1780. 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231
Pronóstico de la hemorragia alveolar difusa
Los pacientes pueden precisar ventilación mecánica e incluso puede morir como consecuencia de la insuficiencia respiratoria asociada con hemorragia.
La hemorragia alveolar recidivante produce hemosiderosis pulmonar y fibrosis, las que aparecen cuando la ferritina se agrupa dentro de los alvéolos y ejerce efectos tóxicos. El enfisema puede ocurrir en algunos pacientes con hemorragia alveolar difusa recurrente secundaria a poliangeítis microscópica.
Conceptos clave
Aunque la hemorragia alveolar difusa puede tener diversas causas (p. ej., infección, toxinas, drogas, trastornos hematológicos o cardíacos), los trastornos autoinmunes son las causas más comunes.
Los síntomas, signos y los hallazgos de la radiografía de tórax no son específicos.
Confirmar la hemorragia alveolar difusa haciendo lavado broncoalveolar para mostrar el sangrado persistente con muestras de lavado secuenciales.
Estudios para buscar la causa por medio de pruebas de laboratorio de rutina, determinación de autoanticuerpos, y a veces otras pruebas.
Tratar la causa (p. ej., con corticosteroides, ciclofosfamida, rituximab, plasmaféresis).
