El síndrome de Goodpasture, un tipo de síndrome pulmonar-renal, es un síndrome autoinmunitario que consiste en hemorragia alveolar y glomerulonefritis causado por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG) circulantes. El síndrome de Goodpasture aparece con mayor frecuencia en personas genéticamente susceptibles que fuman cigarrillos, pero la exposición a la inhalación de hidrocarburos y las infecciones respiratorias virales son otros posibles desencadenantes. Los síntomas son disnea, tos, astenia, hemoptisis y hematuria. El síndrome de Goodpasture se sospecha en pacientes con hemoptisis o hematuria y se confirma por la presencia de anticuerpos anti-GBM en la sangre o en una muestra de biopsia renal. El pronóstico es bueno cuando el tratamiento se inicia antes de la aparición de insuficiencia respiratoria o renal. El tratamiento incluye plasmaféresis, corticosteroides e inmunosupresores, como la ciclofosfamida.
(Véase también Síndrome pulmonar-renal).
Fisiopatología del síndrome de Goodpasture
El síndrome de Goodpasture es la combinación de glomerulonefritis con hemorragia alveolar y anticuerpos anti-GBM. El síndrome de Goodpasture con mayor frecuencia, se manifiesta como hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis, pero en ocasiones puede causar glomerulonefritis (10 a 20%) o enfermedad pulmonar (10%) aislada.
Los anticuerpos anti-GBM están dirigidos contra el dominio no colagenoso (NC-1) de la cadena alfa-3 del colágeno de tipo IV, que se produce en mayor concentración en la membrana basal de los capilares renales y pulmonares.
Las exposiciones ambientales (con mayor frecuencia tabaquismo y con menor frecuencia infección respiratoria vírica e inhalación de solventes de hidrocarburos) exponen los antígenos de los capilares alveolares a los anticuerpos circulantes en personas genéticamente susceptibles, en particular las que tienen alelos HLA-DRw15, HLA-DR4 y HLA-DRB1. Los anticuerpos anti-GBM circulantes se unen a las membranas basales, fijan el complemento y desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por células, que causa glomerulonefritis o capilaritis pulmonar.
Signos y síntomas del síndrome de Goodpasture
La hemoptisis es el síntoma más prominente; sin embargo, puede no producirse en pacientes con hemorragia alveolar y éstos pueden presentar sólo infiltrados en las radiografías de tórax o infiltrados y dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria.
Otros síntomas frecuentes son
Tos
Disnea
Cansancio
Fiebre
Hematuria
Pérdida de peso
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Hasta el 40% de los pacientes tiene hematuria macroscópica, aunque la hemorragia pulmonar puede preceder a las manifestaciones renales por semanas o años.
Los signos varían con el tiempo y van desde pulmones sin ninguna característica anormal en la auscultación hasta la presencia de crepitantes y roncus. Algunos pacientes presentan edema periférico debido a insuficiencia renal y palidez por la anemia.
Diagnóstico del síndrome de Goodpasture
Pruebas para detectar anticuerpos anti-GBM en suero
A veces, biopsia renal
En los pacientes se requiere la demostración de anticuerpos anti-MBG mediante pruebas de inmunofluorescencia indirecta o el ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA) con NC-1 alfa-3 humana o recombinante. La presencia de estos anticuerpos confirma el diagnóstico.
La prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es positiva (en un patrón periférico) solo en el 25% de los pacientes con síndrome de Goodpasture.
En ausencia de anticuerpos anti-MBG y en pacientes con evidencias de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros eritrocíticos detectados en el análisis de orina, insuficiencia renal o una combinación de estos hallazgos), se indica la biopsia renal para confirmar el diagnóstico. La glomerulonefritis necrosante segmentaria rápidamente progresiva con formación de medias lunas se encuentra en las muestras de biopsia en pacientes con síndrome de Goodpasture y todas las otras causas de síndrome pulmonar-renal.
La tinción de inmunofluorescencia del tejido renal o pulmonar clásicamente muestra depósito lineal de IgG a lo largo de los capilares glomerulares o alveolares. El depósito de IgG también se produce en los riñones de pacientes con diabetes o con glomerulonefritis fibrilar (un trastorno infrecuente que causa síndrome pulmonar-renal), pero la unión de anticuerpos a la membrana basal glomerular en estos trastornos es inespecífica y no aparece en patrones lineales.
Tratamiento del síndrome de Goodpasture
Plasmaféresis
Corticosteroides y ciclofosfamida
La supervivencia inmediata en pacientes con hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria está vinculada con el control de las vías aéreas; se recomiendan la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica para pacientes con valores limítrofes de los gases en sangre arterial e insuficiencia respiratoria inminente. Los pacientes con afección renal importante pueden requerir trasplante renal o diálisis.
El tratamiento consiste en plasmaféresis todos los días o día por medio durante 2 a 3 semanas utilizando intercambios de 4 L para eliminar los anticuerpos anti-MBG, combinado con corticosteroides (en general metilprednisolona, 1 g IV durante 20 min 1 vez al día o en días alternos 3 dosis), seguida por prednisona (1 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 3 semanas, que luego se ajusta hasta 20 mg por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses) y ciclofosfamida (2 mg/kg por vía oral o IV 1 vez al día durante 6 a 12 meses) para evitar la formación de nuevos anticuerpos. El tratamiento puede disminuirse gradualmente cuando deja de mejorar la función pulmonar y renal.
Rituximab podría ser utilizado en algunos pacientes que tienen efectos adversos graves debido a la ciclofosfamida o rechazan a la ciclofosfamida como tratamiento, pero no se ha bien estudiado en pacientes con síndrome de Goodpasture.
Pronóstico del síndrome de Goodpasture
Con frecuencia, el síndrome de Goodpasture es rápidamente progresivo y puede ser mortal si se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. El pronóstico es bueno cuando el tratamiento comienza antes de la aparición de insuficiencia respiratoria o renal.
La morbilidad a largo plazo está relacionada con el grado de insuficiencia renal al momento del diagnóstico. Los pacientes que precisan diálisis urgente y los que tienen > 50% de medias lunas en la muestra de biopsia (que a menudo requieren diálisis) suelen sobrevivir < 2 años si no se hace el trasplante renal.
La hemoptisis pueden ser un buen signo pronóstico porque induce la detección más temprana; la minoría de pacientes que presentan ANCA positivos responden mejor al tratamiento.
En un pequeño número de pacientes se produce la recidiva que se asocia con el tabaquismo continuo y las infecciones respiratorias.
En pacientes con enfermedad renal terminal que reciben un trasplante de riñón, la enfermedad puede recidivar en el riñón trasplantado.
Conceptos clave
Los pacientes con síndrome de Goodpasture pueden tener hemorragia pulmonar y glomerulonefritis juntas o cualquiera de ellas por separado.
Los hallazgos pulmonares pueden ser leves o inespecíficos.
Pruebas para detectar anticuerpos anti-membrana basal glomerular en suero.
Hacer una biopsia renal si los pacientes tienen glomerulonefritis.
Diagnosticar y tratar el síndrome de Goodpasture antes de que se desarrolle la insuficiencia orgánica, siempre que sea posible.
Tratar utilizando plasmaféresis, un corticosteroide y ciclofosfamida.
