Les saignements vaginaux surviennent normalement pendant les règles (menstruations). Les saignements pendant les règles proviennent en fait de l’utérus (lorsque la muqueuse utérine est éliminée, si aucun ovule fécondé ne s’est implanté).
Un saignement vaginal anormal peut provenir du vagin lui-même ou d’autres parties de l’appareil reproducteur féminin (vulve, col de l’utérus, utérus, trompes de Fallope ou ovaires). Parfois, le saignement semble provenir du vagin (du sang tache les sous-vêtements, le papier toilette ou l’eau des toilettes), mais il provient d’autres systèmes d’organes adjacents, tels que les voies urinaires ou digestives. Les saignements vaginaux anormaux lorsque la femme est en âge de procréer (entre les premières règles et la ménopause), mais pas enceinte, et chez la femme ménopausée sont abordés ici. (Voir aussi Saignements vaginaux en début de grossesse ou en fin de grossesse et chez la petite fille.)
Tout saignement vaginal est considéré comme anormal s’il survient
Avant la puberté
Entre les règles (saignement intermenstruel)
Pendant la grossesse
Après la ménopause (12 mois ou plus après les dernières règles)
Les règles sont considérées comme anormales si elles
Surviennent trop fréquemment (moins de 24 jours d’intervalle) ou trop rarement (plus de 34 jours d’intervalle)
Durent plus de 8 jours
Impliquent une perte de sang excessive (perte de plus de 80 ml de sang environ)
Ne surviennent pas de façon régulière
Des saignements vaginaux excessifs ou prolongés, quelle qu’en soit la cause, peuvent provoquer une anémie ferriprive et, parfois, une tension artérielle dangereusement basse (choc).
Anatomie des organes reproducteurs internes de la femme
Anatomie des organes reproducteurs externes de la femme
Causes des saignements vaginaux
Le saignement vaginal peut être dû aux causes suivantes :
Déséquilibre du système hormonal complexe qui régule le cycle menstruel
Infection, excroissance ou autre trouble de l’appareil reproducteur, comme des polypes, des fibromes utérins, une infection du col de l’utérus, une maladie pelvienne inflammatoire ou un cancer du col de l’utérus, de l’utérus ou des ovaires
Troubles sanguins ou prise d’anticoagulants qui provoquent un saignement excessif (peu fréquent)
De plus, un saignement qui semble vaginal peut provenir de l’appareil urinaire ou gastro-intestinal.
Causes fréquentes
Cause la plus courante des saignements vaginaux chez la femme en âge de procréer :
Dysfonctionnement ovulatoire (l’ovulation est retardée ou ne se produit pas), ce qui peut provoquer des saignements utérins anormaux (règles irrégulières ou trop abondantes ou saignements entre les règles)
Un saignement utérin dû à un dysfonctionnement ovulatoire survient lorsque le contrôle hormonal des règles change et que la muqueuse utérine est évacuée de manière irrégulière. Cela est plus probable chez les adolescentes (dont les règles viennent juste de commencer) ou chez les femmes approchant la cinquantaine (lorsque leurs règles sont sur le point de s’arrêter), mais peut survenir à tout âge avant la ménopause. Une cause fréquente de déséquilibre hormonal est le syndrome des ovaires polykystiques.
Les autres causes courantes de saignement vaginal chez la femme en âge de procréer comprennent
Complications de la grossesse
Fibromes (masses dans la couche musculaire de l’utérus)
Polypes dans le col de l’utérus ou l’utérus
Saignement lors de la libération de l’ovule (ovulation) pendant le cycle menstruel
Prise de pilules contraceptives (contraceptifs oraux), en cas de spotting ou de saignements entre les règles (saignements intermenstruels)
Après la ménopause, la cause la plus courante est :
Amincissement de la muqueuse vaginale ou utérine dû à la ménopause
Causes moins fréquentes
Les cancers ou les précancers de l’appareil reproducteur peuvent provoquer des saignements vaginaux. Un saignement peut être un signe de cancer du col de l’utérus, qui provoque généralement un saignement après un rapport vaginal et est plus susceptible que les autres cancers gynécologiques de survenir avant l’âge de 50 ans. Le saignement peut également être le signe d’une affection précancéreuse, telle que l’épaississement de la muqueuse utérine (hyperplasie endométriale) ou d’un cancer de la muqueuse utérine (cancer endométrial), qui affecte souvent un plus grand nombre de femmes après la ménopause. Les cancers d’autres organes reproducteurs, y compris le cancer de la vulve, le cancer du vagin ou le cancer de l’ovaire, peuvent également provoquer des saignements.
Certains troubles hormonaux (comme l’hypothyroïdie) peuvent provoquer des anomalies du cycle menstruel.
Les règles excessivement abondantes peuvent être le premier signe d’un trouble hémorragique.
Plus rarement, un traumatisme physique (par exemple, agression sexuelle ou insertion d’objets dans le vagin pour des raisons sexuelles ou autres) peut provoquer des saignements vaginaux.
Certaines causes de saignement vaginal chez la femme non enceinte
Cause | Caractéristiques fréquentes* | Approche diagnostique |
|---|---|---|
Chez la femme en âge de procréer | ||
Déséquilibre hormonal (dysfonctionnement ovulatoire) | Généralement, règles irrégulières Parfois, saignements qui durent plus longtemps ou qui sont plus abondants que les règles habituelles | Examens permettant d’éliminer d’autres causes éventuelles, y compris des analyses de sang et généralement une échographie endovaginale (l’appareil à ultrasons est inséré dans le vagin) |
Fibromes (masse dans la couche musculaire de l’utérus) | Souvent asymptomatique En cas de gros fibrome, souvent une douleur, une pression ou une sensation de lourdeur dans la zone pelvienne | Échographie endovaginale Parfois, hystérosonographie (échographie après injection d’un liquide dans l’utérus) IRM si les résultats de l’échographie ne sont pas concluants |
Rythme cardiaque lent Prise de poids Intolérance au froid Peau sèche et rugueuse Traits du visage grossiers et visage peu expressif Apathie | Analyses de sang afin d’évaluer les niveaux d’hormones thyroïdiennes | |
Maladie trophoblastique gestationnelle (croissance de tissu anormal dans le placenta en lien avec une grossesse) | Nausées et vomissements sévères Abdomen qui grossit beaucoup plus rapidement que pendant une grossesse normale | Un test de grossesse Échographie endovaginale |
Règles irrégulières ou absentes Pilosité excessive (hirsutisme) et/ou acné Parfois, obésité Parfois, peau plus foncée et plus épaisse sous les bras, sur la nuque et dans les plis | Analyses de sang pour mesurer les taux d’hormones, telles que le sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA) et la testostérone Échographie endovaginale | |
Polypes dans le col de l’utérus ou l’utérus | Parfois, aucun symptôme Saignement entre les règles ou après les rapports sexuels | Parfois, échographie endovaginale, hystérosonographie ou hystéroscopie (insertion d’une sonde optique par le vagin pour visualiser l’utérus) Parfois, évaluation au microscope du polype à la recherche d’un cancer (après ablation du polype) |
Complications liées à une grossesse non identifiée
| Douleur pelvienne aiguë ou à type crampe ou douleur lombaire Parfois, passage de tissus dans le vagin (généralement dans le cas d’une fausse couche) Si une grossesse extra-utérine se rompt, douleur pelvienne sévère constante et parfois étourdissements, évanouissements ou chute importante de la tension artérielle (choc) | Un test de grossesse Échographie endovaginale Parfois, en cas de suspicion de grossesse extra-utérine, laparoscopie (insertion d’une fine sonde optique souple dans l’abdomen) ou laparotomie (longue incision dans l’abdomen pour permettre aux médecins de voir directement les organes) |
Pertes vaginales légères ou saignements intermenstruels, généralement au cours des premiers mois d’utilisation d’une pilule contraceptive ou d’autres contraceptifs hormonaux | Souvent, aucun autre symptôme | Parfois, échographie endovaginale pour exclure d’autres causes |
Après la ménopause | ||
Amincissement de la muqueuse du vagin† | Sécheresse vaginale Douleurs pendant les rapports sexuels | Examen au microscope et analyse d’un échantillon des pertes vaginales |
Épaississement de la muqueuse utérine (hyperplasie endométriale) ou cancer de la muqueuse utérine (endomètre) | Souvent, aucun autre symptôme Parfois, nouvelle apparition des saignements vaginaux | Parfois, échographie endovaginale, hystérosonographie ou hystéroscopie Biopsie d’un fragment de tissus prélevé sur la muqueuse de l’utérus |
Souvent, aucun autre symptôme jusqu’à ce que le cancer soit avancé Parfois, saignement vaginal (souvent après des rapports vaginaux) ou pertes vaginales sanguinolentes ou marron Douleur pelvienne qui se développe progressivement Parfois, perte de poids | frottis Colposcopie (examen du col de l’utérus au microscope, souvent avec biopsie du col de l’utérus) Parfois, imagerie du pelvis, telle qu’échographie ou TDM | |
À tout âge | ||
Troubles hémorragiques dus à des médicaments, à des troubles hépatiques ou à des troubles héréditaires (comme la maladie de Willebrand) | Tendance aux ecchymoses Saignement excessif lors du brossage des dents ou après de petites coupures Une éruption de petits points rouges (pétéchies) ou larges taches (purpura), indiquant un saignement sous la peau | Numération formule sanguine, comprenant le nombre de plaquettes Analyses de sang pour évaluer la capacité du sang à coaguler |
Blessure (y compris à la suite d’abus sexuels) | Parfois, de précédentes blessures Souvent, pertes vaginales | Parfois, un examen clinique seul En cas de suspicion d’abus sexuels :
|
* Les caractéristiques comprennent les symptômes et les résultats de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes. | ||
† L’amincissement de la paroi du vagin fait partie du syndrome génito-urinaire de la ménopause, qui comprend également des douleurs pendant les rapports sexuels, une urgence urinaire et des infections des voies urinaires. | ||
TDM = tomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique. | ||
Évaluation des saignements vaginaux
Les médecins commencent par déterminer si la cause du saignement vaginal est une affection grave ou potentiellement mortelle (telle que la rupture d’une grossesse extra-utérine) et si le saignement est excessif, ce qui peut provoquer un choc.
Les médecins vérifient l’existence d’une grossesse chez toutes les femmes en âge de procréer.
Signes avant-coureurs
Chez les femmes souffrant de saignements vaginaux, certaines caractéristiques sont préoccupantes :
Saignement excessif
Perte de conscience, faiblesse, vertiges, transpiration et peau froide, difficulté à respirer et/ou pouls faible et rapide (qui pourraient être des signes de choc)
Saignement qui se produit après la fin des règles (après la ménopause)
Un saignement vaginal est considéré comme excessif si la femme se trouve dans une ou plusieurs des situations suivantes :
Doit utiliser plusieurs serviettes hygiéniques ou tampons par heure pendant > 2 heures
Évacue de gros caillots sanguins ou ce qui semble être du tissu
Quand consulter un médecin
Les femmes présentant la plupart des signes avant-coureurs doivent consulter un médecin immédiatement, ainsi que celles ayant de gros caillots ou des amas de tissus dans le sang ou présentant des symptômes de trouble hémorragique. Les symptômes d’une maladie hémorragique comprennent la propension à développer des ecchymoses, des saignements excessifs lors du brossage des dents ou après de légères coupures, et des éruptions de petits points rouges ou de taches rouges plus étendues (indiquant un saignement sous la peau). Toutefois, si le seul signe avant-coureur est le saignement vaginal après la ménopause, il n’est pas grave d’attendre une semaine avant de consulter.
Les femmes sans signes avant-coureurs doivent programmer une visite lorsqu’elles le pourront, mais un délai de quelques jours ne pose aucun problème.
Que fait le médecin
Le médecin commence par lui poser des questions concernant ses symptômes et ses antécédents médicaux. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les informations issues des antécédents et de l’examen clinique suggèrent souvent une cause et les examens supplémentaires à réaliser (voir le tableau Certaines causes de saignement vaginal chez la femme non enceinte).
Le médecin pose des questions sur les saignements :
Apparition : Début des saignements et cause possiblement connue des saignements
Configuration : Intermittents ou constants ; moment auquel ils surviennent par rapport aux règles et aux rapports sexuels
Durée : La durée des saignements
Volume : Des pertes vaginales légères, un flux menstruel normal ou plus abondant ; le fait de devoir changer de serviette hygiénique ou de tampon toutes les 1 à 2 heures, d’évacuer des caillots de sang et/ou de se sentir faible suggère un saignement important
Relation avec d’autres symptômes : Présence de douleurs ou des pressions pelviennes ou abdominales, de fièvre ou de symptômes urinaires ou intestinaux
Il pose également des questions sur l’historique des règles de la femme :
L’âge auquel elle a eu ses premières règles
Leur durée
Leur abondance
La durée de l’intervalle entre les règles
Leur régularité
Le médecin demande à la femme si elle a déjà connu des épisodes précédents de saignements anormaux, si elle a souffert de troubles pouvant provoquer un saignement (fausse couche récente par exemple) ou si elle prend des médicaments, y compris une pilule contraceptive, d’autres hormones, ou d’autres médicaments pouvant provoquer des saignements excessifs, tels que des anticoagulants ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Le médecin pose également des questions sur les antécédents sexuels, y compris les antécédents éventuels d’agression sexuelle ou de violences domestiques, ainsi que sur tout autre symptôme, tel qu’étourdissements, douleurs abdominales et saignement excessif après le brossage des dents ou une coupure mineure.
L’examen clinique comprend un examen pelvien. Pendant l’examen, le médecin peut identifier des troubles du col de l’utérus, de l’utérus, du vagin, de la vulve ou de l’urètre chez les femmes de tout âge.
En l’absence de sang dans le vagin, un toucher rectal peut être réalisé pour déterminer si le saignement provient du tube digestif.
Examens
Si la femme est en âge de procréer, le médecin procède toujours à :
Analyses d’urine ou de sang pour détecter une grossesse
Si le test de grossesse urinaire est négatif, mais que le médecin soupçonne tout de même une grossesse, un test de grossesse sanguin est effectué. Il consiste à mesurer le taux d’une hormone produite par le placenta, appelée gonadotrophine chorionique humaine (HCG). L’analyse de sang est plus précise que l’analyse d’urine dans le cas d’une grossesse très récente (inférieure à 5 semaines).
Les examens couramment pratiqués comprennent les suivants :
Analyses de sang afin d’évaluer les niveaux d’hormones thyroïdiennes
Si le saignement est abondant ou dure depuis longtemps, un hémogramme complet pour rechercher une carence en fer (anémie)
D’autres analyses de sang sont effectuées en fonction de la maladie envisagée par le médecin. Par exemple, en cas de suspicion de trouble hémorragique, la capacité de coagulation est évaluée. Si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté, une analyse de sang visant à mesurer les taux d’hormones androgènes est effectuée.
L’échographie est souvent utilisée pour rechercher des anomalies au niveau des organes reproducteurs si la femme présente des facteurs de risque de cancer de l’endomètre ou si le médecin soupçonne certains problèmes tels que des fibromes, des polypes ou une tumeur. Pour l’échographie, un appareil manuel à ultrasons est généralement inséré dans le vagin, mais il peut également être placé sur l’abdomen.
Si l’échographie détecte un épaississement de la muqueuse utérine (hyperplasie de l’endomètre), une hystéroscopie ou une hystérosonographie est effectuée à la recherche de petites excroissances dans l’utérus. Pour l’hystéroscopie, une sonde optique est insérée dans l’utérus par le vagin. Pour l’hystérosonographie, un liquide est injecté dans la cavité utérine durant l’échographie afin de détecter plus aisément d’éventuelles anomalies.
Si les résultats de ces examens ne sont pas normaux ou ne sont pas concluants, le médecin peut prélever un échantillon de tissu de la muqueuse utérine pour le faire analyser dans les cas suivants :
Femmes de plus de 45 ans.
Femmes présentant des facteurs de risques de cancers de l’appareil reproducteur, notamment de cancer de la muqueuse utérine (cancer de l’endomètre) et de l’ovaire.
Femmes âgées de moins de 45 ans chez qui une quantité excessive d’œstrogènes est produite, comme chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques ou présentant un indice de masse corporelle élevé.
Chez les femmes ménopausées, la muqueuse utérine (endomètre) est épaissie (comme observé à l’échographie) ou il existe un risque de cancer de l’utérus.
L’échantillon peut être obtenu par aspiration (par un petit tube) ou par curetage, une procédure appelée dilatation avec curetage (D et C). Chez les femmes ménopausées, l’échantillon est généralement prélevé par hystéroscopie, qui permet aux médecins de visualiser l’intérieur de l’utérus et de localiser l’anomalie.
D’autres examens peuvent être effectués, en fonction des maladies envisagées. Par exemple, une biopsie du col de l’utérus peut être réalisée à la recherche d’un cancer du col de l’utérus.
Si un saignement anormal n’est pas dû à l’une des causes habituelles, il peut être lié à des changements dans le contrôle hormonal du cycle menstruel.
Traitement des saignements vaginaux
Principaux objectifs de la prise en charge des saignements vaginaux :
Contrôler les saignements actifs
Traiter ou prendre en charge la cause sous-jacente pour prévenir les futurs épisodes
Traiter la carence en fer (anémie)
Si la femme présente un saignement extrêmement important et une tension artérielle très basse, elle reçoit immédiatement des liquides par voie intraveineuse et des transfusions sanguines jusqu’à ce que la tension artérielle soit rétablie. Une laparoscopie ou une laparotomie est souvent nécessaire en cas d’urgence. Pour la laparoscopie, les médecins pratiquent une petite incision juste au-dessous du nombril et insèrent une sonde optique (laparoscope). La laparotomie nécessite de réaliser une grande incision dans l’abdomen. Les deux procédures permettent aux médecins de visualiser les organes pour rechercher des anomalies.
Si le saignement vaginal provient d’un trouble différent, il convient de traiter ce dernier lorsque cela est possible. Si le saignement provoque une anémie ferriprive, des suppléments alimentaires contenant du fer sont administrés.
Des pilules contraceptives ou d’autres hormones peuvent être utilisées pour traiter les saignements utérins anormaux liés aux changements du contrôle hormonal du cycle menstruel.
Les polypes, fibromes, cancers et certaines tumeurs bénignes peuvent être chirurgicalement retirés de l’utérus.
Pour les femmes plus âgées : Saignements vaginaux
Les saignements vaginaux après la ménopause (qui surviennent plus de 12 mois après les dernières règles) sont relativement fréquents, mais ils sont toujours considérés comme anormaux. Un tel saignement peut indiquer un trouble précancéreux (tel qu’un épaississement de la paroi utérine) ou un cancer. Par conséquent, si de tels saignements surviennent, les femmes plus âgées doivent consulter rapidement un médecin, afin d’écarter l’hypothèse d’un cancer ou de le traiter immédiatement.
Les femmes plus âgées doivent consulter un médecin rapidement en cas de :
Saignements vaginaux quels qu’ils soient
Pertes de couleur rose ou marron, avec éventuellement un peu de sang
Toutefois, les saignements qui suivent la ménopause peuvent avoir de nombreuses autres causes.
La cause la plus fréquente est :
Amincissement de la muqueuse utérine ou de la paroi du vagin (syndrome génito-urinaire de la ménopause)
D’autres causes incluent :
Prise d’œstrogènes ou d’autres traitements hormonaux, en particulier à l’arrêt du traitement
Polypes dans le col de l’utérus ou l’utérus
Lésions précancéreuses ou cancéreuses de la muqueuse utérine
Cancer de la vulve, du vagin, du col de l’utérus, de l’utérus ou de l’ovaire
Infections de la vulve ou du vagin
Blessure accidentelle ou irritation due à des corps étrangers dans le vagin (p. ex., pessaire)
Caroncule urétrale
Troubles cutanés de la vulve (par exemple, lichen plan, lichen scléreux, dermatite)
Les tissus du vagin sont parfois fins et secs, l’examen de ce dernier peut donc être désagréable. Le médecin peut essayer d’utiliser un instrument plus petit (spéculum) pour rendre l’examen moins désagréable. Si la femme ménopausée présente un saignement vaginal, les médecins prélèvent un échantillon de muqueuse utérine pour l’examiner au microscope (biopsie) à la recherche de cellules cancéreuses.
Points clés
Chez les femmes qui ne sont pas enceintes, la cause la plus fréquente des saignements vaginaux est un déséquilibre hormonal (dysfonctionnement ovulatoire).
Le saignement utérin anormal résulte d’un changement du contrôle hormonal du cycle menstruel qui empêche les ovaires de libérer un ovule.
Chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse est pratiqué, même chez celles qui ne pensent pas pouvoir être enceintes.
Si le saignement vaginal survient après la ménopause, une évaluation est nécessaire pour écarter l’hypothèse d’un cancer.
