Examens et procédures gynécologiques

Chez les femmes présentant des pertes vaginales anormales, les cliniciens peuvent prélever un échantillon des pertes à la recherche d’une vaginite, qui peut être causée par une vaginose bactérienne, une infection à levures ou une infection à Trichomonas. Certains résultats d’analyse sont disponibles immédiatement, tandis que d’autres nécessitent quelques jours.

Les femmes à risque d’infections sexuellement transmissibles (IST) doivent être dépistées pour ces maladies, même en l’absence de symptômes.

En fonction du risque, les femmes doivent être testées régulièrement pour dépister les IST. Des tests doivent être réalisés chaque année pour dépister la gonorrhée et la chlamydiose chez les femmes qui :

• Sont sexuellement actives et âgées de 25 ans ou moins

• Sont sexuellement actives et âgées de plus de 25 ans s’il existe un risque accru (comme un nouveau partenaire sexuel ou plusieurs partenaires sexuels, une femme ou son partenaire ayant plusieurs partenaires sexuels ou ayant déjà eu une IST)

• Grossesse

Il est également recommandé aux femmes de réaliser un test de dépistage du VIH et de l’hépatite C au moins une fois au cours de leur vie (ou plus souvent si la femme présente un risque accru).

Les femmes enceintes doivent faire l’objet d’un dépistage du VIH, de l’hépatite B et de la syphilis.

Les femmes à haut risque, qui présentent des symptômes ou qui demandent un dépistage doivent également être testées à tout moment pour dépister les IST. Le dépistage des IST est réalisé avec différents types de tests, selon l’infection.

Les IST qui sont testées avec des échantillons vaginaux, cervicaux ou urinaires sont les suivantes

• Gonorrhée

• Chlamydia

• Trichomonas

• Herpès génital

• Papillomavirus humain (HPV)

Pour la plupart de ces IST, le clinicien utilise un écouvillon pour prélever un petit échantillon au niveau du col de l’utérus. Cet échantillon est envoyé à un laboratoire pour analyse. Les tests pour la gonorrhée et l’infection à Chlamydia peuvent également être effectués à l’aide d’un échantillon d’urine ou d’un échantillon prélevé dans le vagin (qui peut être prélevé par un clinicien ou par la femme elle-même).

IST dépistées avec des analyses de sang :

• Syphilis

• VIH

• Hépatites B et C

Le dépistage des IST est une partie importante des soins préventifs, car les IST non traitées peuvent entraîner des complications graves (comme la stérilité, des maladies graves du foie, du système nerveux ou du système immunitaire, ou un cancer).

Bien que le HPV soit une IST, le test de dépistage du HPV est généralement réalisé dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus, seul ou associé à un frottis, et non comme un test de dépistage des IST. Le HPV peut provoquer des verrues génitales et augmente le risque de cancer du col de l’utérus. Les verrues génitales sont diagnostiquées par le clinicien lors de l’examen pelvien, en fonction de leur aspect. Parfois, si le diagnostic est incertain, une biopsie est nécessaire.

Tests utilisés pour dépister le cancer du col de l’utérus :

• Frottis : les cellules du col de l’utérus sont examinées au microscope pour déterminer si certaines sont cancéreuses ou anormales et peuvent, sans traitement, évoluer vers un cancer (cellules précancéreuses).

• Dépistage du virus du papillome humain (HPV) : un échantillon du col de l’utérus est analysé pour déterminer si le HPV est présent. Le HPV peut causer un cancer du col de l’utérus.

Dans le cadre du frottis et du dépistage du HPV, les cliniciens recueillent un échantillon du col de l’utérus. Les cliniciens prélèvent l’échantillon en insérant un spéculum (instrument en métal ou en plastique) dans le vagin afin de maintenir les parois du vagin écartées. Ils utilisent ensuite une petite brosse en plastique pour prélever des cellules à la surface du col de l’utérus et au niveau du passage vers le col de l’utérus (canal cervical). Les échantillons sont ensuite envoyés au laboratoire où ils sont examinés au microscope à la recherche de cellules anormales. Des cellules anormales peuvent indiquer des modifications précancéreuses ou, dans de rares cas, un cancer du col de l’utérus.

Analyse biologique

Dépistage du virus du papillome humain (VPH)

En général, le frottis provoque une sensation de grattement ou des crampes, mais n’est pas douloureux et ne dure que quelques secondes.

Frottis

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Les frottis identifient la plupart des cancers du col de l’utérus, même à un stade très précoce de la maladie. Ils peuvent également détecter des modifications précancéreuses au niveau des cellules du col de l’utérus. Ces modifications, appelées néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN, cervical intraepithelial neoplasia), peuvent être traitées, ce qui permet de prévenir la progression et la propagation du cancer.

Le frottis est plus précis si la femme ne pratique pas de douche vaginale et n’utilise pas de crème vaginale ou d’autres produits pendant au moins 24 heures avant le test.

Les spécialistes recommandent de pratiquer le premier frottis chez la plupart des femmes après l’âge de 21 ans.

La fréquence de ce test dépend principalement de l’âge de la femme et des résultats des frottis précédents :

• Avant l’âge de 21 ans : Aucun dépistage n’est nécessaire

• Entre 21 et 29 ans : Le test est généralement réalisé tous les 3 ans avec un frottis seul (alternativement, les patientes à risque moyen âgées de 25 ans et plus peuvent commencer le dépistage avec le test primaire du HPV seul tous les 5 ans)

• Entre 30 et 65 ans : Le test est pratiqué tous les 3 ans si seul un frottis est réalisé, ou tous les 5 ans si un seul test de dépistage du HPV est réalisé, ou tous les 5 ans si un frottis et un test de dépistage du HPV sont réalisés.

• Après l’âge de 65 ans : La plupart des femmes n’ont plus besoin d’être testées si elles n’ont eu aucun résultat anormal au cours des 10 années précédentes.

Les femmes à risque de cancer du col de l’utérus doivent être testées plus fréquemment. Il s’agit des femmes qui sont infectées par le VIH, qui présentent un système immunitaire affaibli (du fait de la prise d’un médicament ou de la présence d’une maladie supprimant le système immunitaire), ou dont les résultats des frottis se sont avérés anormaux.

Chez les femmes âgées, les frottis doivent être repris ou poursuivis si la femme a un nouveau partenaire sexuel ou si elle a plusieurs partenaires.

Les femmes qui ont fait l’objet d’une ablation complète de l’utérus (hystérectomie totale) et n’ont jamais présenté de résultats de frottis anormaux n’ont plus besoin de faire l’objet d’un dépistage du cancer du col de l’utérus. Toutefois, si l’hystérectomie n’est pas totale (c’est-à-dire que le col de l’utérus est laissé en place), un dépistage est nécessaire. (Le col de l’utérus est la partie basse de l’utérus qui mène au vagin.)

Des résultats anormaux aux tests de dépistage du cancer du col de l’utérus impliquent une évaluation plus approfondie.

Pour la colposcopie, un spéculum est utilisé pour maintenir les parois vaginales écartées et une loupe binoculaire (comparable à celle d’un microscope) est utilisée pour examiner le col de l’utérus à la recherche de signes de cancer. Souvent, un échantillon de tissu est prélevé pour être examiné au microscope (biopsie).

Une colposcopie est souvent réalisée lorsque

• Les lésions cervicales, vaginales ou vulvaires nécessitent une évaluation.

• Les résultats d’un frottis sont anormaux, avec ou sans test de dépistage du HPV positif.

• Une femme a terminé son traitement pour un cancer du col de l’utérus.

Colposcopie

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Les femmes ressentent généralement une certaine gêne lorsque le spéculum est inséré, mais une colposcopie seule (sans biopsie) est indolore et ne nécessite donc aucune anesthésie. La procédure de biopsie provoque généralement une sensation de crampe ou de pincement et ne nécessite pas d’anesthésie. La procédure prend habituellement 10 à 15 minutes. Des pertes vaginales légères sont fréquentes après la procédure.

Le curetage endocervical consiste à introduire un petit instrument pointu en forme de cupule (curette) dans le passage du col de l’utérus (canal cervical) pour prélever des tissus. La curette est utilisée pour gratter une petite quantité de tissus au niveau supérieur du canal cervical. Une biopsie cervicale (pour enlever un morceau de tissus plus petit de la surface du col de l’utérus) est généralement pratiquée en même temps. Ces échantillons sont examinés au microscope par un anatomopathologiste.

Un curetage endocervical est réalisé lorsque

• Un cancer du col de l’utérus ou de l’endomètre est suspecté, ou doit être exclu.

En général, il est effectué lors d’une colposcopie et ne nécessite pas d’anesthésie.

Lors d’une excision électrochirurgicale (loop electrical excision procedure ou LEEP), on utilise une fine anse ou boucle métallique qui transmet un courant électrique pour prélever un échantillon de tissu. En général, cet échantillon tissulaire est plus grand que celui obtenu lors d’une biopsie du col de l’utérus.

Procédure d'excision électrochirurgicale

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Cette procédure peut être réalisée après un résultat de frottis qui s’est révélé anormal

• Pour évaluer l’anomalie plus précisément

• Pour retirer le tissu anormal (et donc pour traiter un cancer du col de l’utérus au stade précoce)

La LEEP est réalisée en ambulatoire et sous anesthésie (souvent locale) et dure environ 5 à 10 minutes. Après cet examen, la patiente peut ressentir un inconfort léger à modéré et présenter un petit saignement. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure, peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Une biopsie cervicale est effectuée :

• Un frottis a montré une affection pouvant conduire à un cancer (affection précancéreuse) ou il y a suspicion de cancer.

• Un clinicien observe une anomalie lors de l’examen pelvien.

Une biopsie du col de l’utérus ou du vagin est généralement réalisée au cours d’une colposcopie. Celle-ci permet aux cliniciens d’identifier la zone qui semble la plus anormale et d’en prélever des échantillons de tissu.

En général, une biopsie du col de l’utérus ou du vagin ne nécessite pas d’anesthésie (médicament anesthésiant), bien que cette procédure provoque habituellement une sensation de pincement aigu ou de crampe. La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure, peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Une biopsie de la vulve (la zone qui entoure l’ouverture du vagin) est réalisée lorsque

• Un diagnostic ne peut pas être posé d’après les symptômes et les résultats de l’examen clinique.

• Un cancer de la vulve est suspecté.

La biopsie de la vulve peut généralement être réalisée au cabinet du médecin et nécessite le recours à une anesthésie locale. En cas de suspicion de cancer ou de précancer dû au HPV, un colposcope est parfois utilisé pour visualiser la zone anormale et guider la biopsie.

Une biopsie de la muqueuse utérine (biopsie endométriale) est généralement réalisée pour

• Déterminer la cause d’un saignement vaginal anormal

• Vérifier la présence d’un cancer de la muqueuse utérine (cancer endométrial) en cas de suspicion de ce cancer

Les spécialistes des problèmes d’infertilité l’utilisent également pour s’assurer que l’ovulation a bien lieu et que l’utérus est en mesure de recevoir l’implantation de l’embryon dans le cadre d’une fécondation in vitro.

Pour une biopsie endométriale (aspiration endométriale), un spéculum est utilisé pour maintenir les parois vaginales écartées, et, après avoir nettoyé le col de l’utérus avec une solution antiseptique, un petit tube en plastique (3 mm de large) est introduit dans le col de l’utérus jusque dans l’utérus. Ce tube est utilisé pour aspirer les tissus de la muqueuse utérine.

La biopsie endométriale peut être réalisée en ambulatoire et ne requiert pas d’anesthésie. Elle est en général associée à une sensation qui ressemble à celle perçue lors de fortes crampes menstruelles. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure, peut aider à soulager la gêne occasionnée.

L’échographie utilise des ondes ultrasonores, produites à une fréquence trop élevée pour être perçues par l’oreille. Les ondes ultrasonores sont produites au moyen d’un dispositif portatif placé sur l’abdomen (appelé échographie abdominale) ou à l’intérieur du vagin (appelé échographie endovaginale). Les ondes sont réfléchies sur les structures internes, et l’image de cette réflexion peut être visualisée sur un écran.

Échographie transvaginale

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L’échographie endovaginale est principalement utilisée pour détecter :

• Une grossesse extra-utérine

• Des tumeurs, des kystes et d’autres anomalies des organes reproducteurs internes (ovaires, trompes de Fallope, utérus et vagin)

L’échographie endovaginale peut également être utilisée pour guider le médecin lors de certaines procédures (dilatation et curetage, mise en place d’un dispositif intra-utérin).

Une échographie transabdominale et endovaginale peut être réalisée pendant la grossesse pour les raisons suivantes :

• Pour évaluer l’état, la taille et la croissance, ainsi que l’anatomie du fœtus

• Pour évaluer la localisation, l’état et le flux sanguin du placenta

• Pour guider le positionnement des instruments pendant une amniocentèse ou un prélèvement des villosités choriales

L’échographie est indolore et ne comporte aucun risque connu pour la mère ou le fœtus.

Si l’examen par échographie n’est pas adéquat, une IRM (qui permet de détecter les anomalies pelviennes, mais qui est coûteuse) peut être utilisée. La TDM est généralement moins souhaitable, car elle est un peu moins précise pour les troubles gynécologiques, implique une exposition significative aux rayonnements et nécessite souvent l’injection d’un produit de contraste. La TDM est principalement utilisée pour évaluer les cancers gynécologiques qui sont susceptibles de s’être propagés.

Pour une échographie avec instillation de solution saline (hystérosonographie), du liquide est injecté dans la cavité utérine à l’aide d’une petite sonde (cathéter) introduite dans le vagin puis dans le col de l’utérus. Une échographie est ensuite réalisée. L’instillation de liquide permet de remplir et de distendre l’utérus afin de détecter plus aisément d’éventuelles anomalies utérines, telles que des polypes ou des fibromes.

La procédure est réalisée en ambulatoire et peut nécessiter une anesthésie locale. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure peut aider à soulager la gêne occasionnée.

L’hystérosalpingographie consiste à prendre des clichés radiographiques après avoir injecté un agent de contraste radio-opaque à travers le col de l’utérus pour dessiner le contour de la cavité utérine et des trompes de Fallope.

L’hystérosalpingographie est souvent utilisée pour :

• Aider à déterminer la cause de l’infertilité

• Confirmer qu’une procédure de stérilisation pour bloquer les trompes est réussie

Elle est réalisée dans un endroit où il est possible de faire des clichés radiographiques comme à l’hôpital ou dans un cabinet radiologique.

Cette technique provoque en général un certain inconfort à type de douleurs abdominales spasmodiques. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Pour la dilatation et le curetage (D et C), une sédation consciente ou une anesthésie générale sont généralement utilisées. (En cas de sédation consciente, la personne peut répondre aux instructions mais ne ressent pas de douleur.) Un spéculum est ensuite utilisé pour écarter les parois du vagin, et le col de l’utérus est élargi (dilaté) à l’aide de fines tiges de taille croissante. Parfois, un médicament est utilisé pour favoriser la dilatation du col de l’utérus. Ensuite, un petit instrument pointu en forme de cupule (curette) est inséré afin de prélever des tissus de la muqueuse utérine. Parfois, un tube en plastique relié à une machine d’aspiration (curette d’aspiration) ou d’autres instruments sont utilisés lorsque le tissu doit être retiré pour une fausse couche ou d’autres problèmes liés à la grossesse.

D et C

Une fois le spéculum en place, des tiges métalliques courbées et effilées (dilatateurs - pas illustrés sur la figure) sont utilisées pour étirer le col de l’utérus de façon à pouvoir introduire la curette dans l’utérus. La curette est utilisée pour retirer des tissus de la muqueuse utérine.

La dilatation et le curetage peuvent être utilisés pour traiter les femmes qui présentent un saignement utérin anormal, une fausse couche incomplète (partielle) ou d’autres produits de conception non expulsés après une grossesse. Cette procédure est souvent réalisée au cours de la même intervention que l’hystéroscopie afin que le médecin puisse observer l’intérieur de la cavité utérine.

La procédure de dilatation/curetage est souvent pratiquée au bloc opératoire. Dans la grande majorité des cas, l’hospitalisation ne se prolonge pas, et une nuit à l’hôpital n’est pas indispensable.

Pour explorer l’intérieur de l’utérus, les médecins peuvent introduire une fine sonde optique (hystéroscope) dans le vagin et le col de l’utérus jusque dans l’utérus. Ce tube fait environ 4 ou 5 mm de diamètre et contient des câbles susceptibles d’éclairer. Un tel instrument autorise le passage des instruments utilisés pour la biopsie, d’un électrocautère (chauffant) ou d’un instrument chirurgical. L’origine du saignement pathologique ou de toute autre anomalie peut en général être visualisée par ce moyen ; il permet de prélever un échantillon pour une biopsie, de cautériser la partie hémorragique ou de la retirer.

L’hystéroscopie peut être utilisée pour l’évaluation ou le traitement du passage à travers le col de l’utérus (que l’on appelle endocervix ou canal cervical) ou la cavité utérine pour :

• Diagnostiquer les anomalies à l’intérieur de l’utérus, telles que polypes, fibromes, hyperplasie endométriale (excroissance de la muqueuse utérine), cancer de l’utérus, tissu cicatriciel ou autres anomalies.

• Pour traiter les anomalies à l’intérieur de la cavité utérine, telles que l’ablation d’un polype ou d’un fibrome, le retrait d’un dispositif intra-utérin mal placé, ou l’ablation d’une autre anomalie ou de l’endomètre (procédure visant à traiter un saignement utérin important en appliquant de la chaleur ou d’autres types d’énergie pour affiner la muqueuse utérine).

L’hystéroscopie pour le diagnostic (et certains types de traitement) est parfois réalisée en cabinet. Plus fréquemment, elle est réalisée à l’hôpital sous anesthésie générale.

Pour examiner de près l’utérus, les trompes de Fallope ou les ovaires, le médecin utilise une sonde optique dite laparoscope. Cet appareil est relié à une sonde optique flexible qui véhicule la lumière.

Le laparoscope est introduit dans la cavité abdominale au travers d’une petite incision réalisée juste au-dessous de l’ombilic (incision péri-ombilicale). Une sonde est insérée dans l’utérus par le vagin. Cette sonde permet aux médecins d’écarter les organes pour une meilleure visibilité. Du gaz carbonique est insufflé par le laparoscope pour distendre l’abdomen et permettre ainsi d’optimiser la visualisation des organes abdominaux et pelviens.

Laparoscopie

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Souvent, la laparoscopie est utilisée pour les raisons suivantes :

• Pour déterminer l’origine d’une douleur pelvienne, d’une infertilité et d’autres troubles gynécologiques

• Pour réaliser des interventions chirurgicales, telles que biopsies, ligature des trompes, ablation d’un kyste ovarien, ablation des ovaires et des trompes de Fallope, élimination d’une grossesse extra-utérine dans une trompe de Fallope, hystérectomie ou intervention chirurgicale pour prolapsus génital.

La laparoscopie peut détecter des anomalies structurelles trop petites pour être détectées par un examen d’imagerie, ainsi que des anomalies sur la surface des organes, comme une endométriose (tissu endométrial situé à l’extérieur de l’utérus), une inflammation et la formation de tissu cicatriciel.

Des incisions supplémentaires peuvent s’avérer nécessaires si des procédures chirurgicales plus importantes, telles que l’ablation d’un kyste ovarien ou de l’utérus (hystérectomie), sont nécessaires.

Cette technique est pratiquée à l’hôpital et impose souvent une anesthésie générale. L’hospitalisation n’est généralement pas nécessaire. La laparoscopie peut causer des douleurs abdominales, mais la patiente peut généralement reprendre ses activités normales dans les 3 à 5 jours, selon l’étendue de la procédure effectuée.