On définit l’hypertension portale comme une pression anormalement élevée dans la veine porte (la veine de gros diamètre qui conduit le sang des intestins au foie) et ses branches.
La cirrhose (cicatrisation qui altère la structure du foie et sa fonction) en est la cause la plus fréquente dans les pays occidentaux.
L’hypertension portale peut entraîner un gonflement de l’abdomen (ascite), une gêne abdominale, une confusion et un saignement digestif.
Le médecin base son diagnostic sur les symptômes et les résultats de l’examen clinique, et parfois d’une échographie, d’une tomodensitométrie (TDM), d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou d’une biopsie hépatique.
Les médicaments peuvent abaisser la pression artérielle dans la veine porte, mais en présence d’un saignement digestif, un traitement d’urgence est nécessaire.
Parfois, le traitement comprend une greffe de foie ou la création d’un canal par lequel le sang peut contourner le foie (shunt portosystémique).
(Voir aussi Présentation des maladies du foie.)
La veine porte reçoit le sang provenant de l’intestin, de la rate, du pancréas et de la vésicule biliaire et le transporte jusqu’au foie. Après son entrée dans le foie, elle se divise en une branche droite et une branche gauche, puis en rameaux plus petits qui traversent le foie. Quand le sang quitte le foie, il revient de nouveau dans la circulation systémique par les veines hépatiques.
Anatomie du foie et de la vésicule biliaire
Deux facteurs peuvent augmenter la pression dans les vaisseaux portes :
L’augmentation du flux sanguin dans les vaisseaux portes
L’augmentation de la résistance au flux sanguin qui passe à travers le foie
Dans les pays occidentaux, l’hypertension portale est essentiellement due à l’augmentation de la résistance au flux sanguin engendrée par une cicatrisation étendue du foie dans la cirrhose. La cirrhose est le plus souvent due à
Hépatite C chronique (hépatite qui persiste depuis au moins 6 mois)
Consommation de grandes quantités d’alcool pendant une période prolongée
Stéatose hépatique non alcoolique (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)
L’hypertension portale entraîne la formation de nouvelles veines (dites collatérales) qui court-circuitent le foie. Ces veines relient directement les vaisseaux portes aux veines qui éliminent le sang du foie jusque dans la circulation générale. En raison de cette déviation, les substances (comme les toxines) qui sont normalement éliminées du sang par le foie peuvent passer dans la circulation générale. Les vaisseaux collatéraux se développent dans des zones spécifiques. Les plus importants se situent dans la partie inférieure de l’œsophage et dans la partie supérieure de l’estomac. À cet endroit, les vaisseaux s’agrandissent et deviennent tortueux, c’est-à-dire qu’ils se transforment en veines variqueuses dans l’œsophage (varices œsophagiennes) ou dans l’estomac (varices gastriques). Ces vaisseaux élargis sont fragiles et ont tendance à saigner, parfois de manière abondante et occasionnellement mortelle. D’autres vaisseaux collatéraux peuvent se développer sur la paroi abdominale et au niveau du rectum.
L’hypertension portale provoque souvent une augmentation de volume de la rate à cause de la pression qui interfère avec la circulation du sang de la rate aux vaisseaux portes. Lorsque le volume de la rate augmente, le nombre (taux) de globules blancs peut diminuer (augmentant ainsi le risque d’infections) et le nombre (taux) de plaquettes peut diminuer (augmentant ainsi le risque de saignement).
Une pression élevée dans les vaisseaux portes peut entraîner un épanchement liquidien qui peut suinter à la surface du foie et s’accumuler dans l’abdomen. Cette affection est appelée ascite.
Symptômes de l’hypertension portale
L’hypertension portale en tant que telle est asymptomatique mais certaines de ses conséquences sont symptomatiques. Si une grande quantité de liquide s’accumule dans l’abdomen (ascite), celui-ci gonfle, parfois visiblement et parfois suffisamment pour qu’il devienne très dilaté et tendu. Cette distension peut être inconfortable ou douloureuse. Une augmentation du volume de la rate peut provoquer une vague sensation de gêne au niveau de la partie supérieure gauche de l’abdomen.
Les veines variqueuses dans l’œsophage et l’estomac saignent facilement et parfois abondamment. Ensuite, les personnes vomissent du sang ou une substance sombre qui ressemble à du café. Les selles peuvent être foncées et charbonneuses. Plus rarement, les veines variqueuses localisées dans le rectum peuvent saigner. Ensuite, les selles peuvent contenir du sang rouge. Les saignements de ces veines peuvent entraîner la mort.
Les vaisseaux collatéraux peuvent être visibles sur la peau de l’abdomen ou autour du rectum.
Lorsque ces substances normalement éliminées par le foie passent dans la circulation systémique et atteignent le cerveau, elles peuvent provoquer une confusion ou une somnolence (encéphalopathie hépatique). Comme la plupart des personnes souffrant d’hypertension portale souffrent également d’une atteinte hépatique sévère, elles peuvent présenter des symptômes d’insuffisance hépatique, comme une tendance aux saignements.
Diagnostic de l’hypertension portale
Examen clinique
Parfois, analyses de sang et tests pour évaluer la fonction mentale
Examens d’imagerie, tels qu’une échographie
Habituellement, les médecins reconnaissent l’hypertension portale en fonction des symptômes et des résultats de l’examen clinique. Ils peuvent généralement sentir l’augmentation du volume de la rate à la palpation de l’abdomen. Ils détectent la présence de liquide dans l’abdomen lorsqu’ils observent un gonflement abdominal et entendent un bruit sourd à la percussion.
Les médecins peuvent suspecter une encéphalopathie hépatique en fonction des symptômes (tels qu’une confusion), mais des analyses de sang et des examens visant à évaluer la fonction cognitive peuvent être nécessaires.
Une échographie peut être pratiquée pour explorer le flux des vaisseaux portes et des vaisseaux avoisinants, et détecter la présence de liquide dans l’abdomen. Il est possible d’avoir recours à l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie (TDM) pour rechercher et explorer les vaisseaux collatéraux (voir Examens d’imagerie du foie et de la vésicule biliaire).
Plus rarement, un cathéter est inséré dans une veine à travers une incision du cou et il est acheminé jusqu’au foie pour mesurer la pression dans les vaisseaux portes.
Traitement de l’hypertension portale
Pour les saignements, médicaments pour ralentir les saignements, transfusions de sang et/ou endoscopie
Parfois, intervention chirurgicale pour dévier le flux sanguin (shunt portosystémique)
Parfois, greffe de foie
Contrôle des saignements
Les saignements de varices œsophagiennes constituent une urgence médicale. Des médicaments comme la vasopressine ou l’octréotide peuvent être administrés par voie intraveineuse pour que les veines qui saignent se contractent, ralentissant ainsi le saignement. Des transfusions sanguines peuvent pallier la perte de sang. Les médecins utilisent généralement une sonde à fibres optiques (endoscope), insérée dans la bouche jusqu’à l’œsophage, pour confirmer que le saignement est variqueux. En travaillant à travers l’endoscope, les médecins peuvent utiliser des bandes de caoutchouc pour ligaturer les veines.
Afin de réduire le risque de saignement de varices œsophagiennes, les médecins peuvent essayer d’abaisser la pression dans la veine porte. L’un des moyens qui s’offrent à eux est l’administration de bêtabloquants, tels que le timolol, le propranolol, le nadolol ou le carvédilol.
Les médecins surveillent régulièrement les personnes qui ont eu des saignements provenant de varices, parce que ces saignements peuvent réapparaître.
Shunt portosystémique
Si l’hémorragie persiste ou récidive de manière répétée, on peut réaliser une intervention chirurgicale appelée shunt portosystémique pour relier la veine porte ou l’une de ses branches à une veine de la circulation systémique. Cette intervention dévie une grande partie du sang qui s’écoule normalement dans le foie de façon à ce qu’il le contourne. Cela aboutit à une baisse de la pression dans la veine porte, car la pression est plus basse dans la circulation systémique.
Il existe plusieurs types de shunt portosystémique : L’un est appelé shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) et consiste à introduire un cathéter à l’aide d’une aiguille sous repérage radiologique dans une veine du cou jusqu’aux veines hépatiques. Le cathéter est utilisé pour créer un passage direct (shunt) entre la veine porte (ou l’une de ses branches) et l’une des veines hépatiques. Les shunts portosystémiques sont parfois créés chirurgicalement.
Les shunts sont généralement efficaces pour arrêter le saignement mais posent certains risques, en particulier d’encéphalopathie hépatique. Il peut être nécessaire de répéter la procédure parce que le shunt peut se bloquer.
Greffe de foie
Certaines personnes ont besoin d’une greffe de foie.
