Les ulcérations cornéennes sont des lésions épithéliales superficielles limitées. Les corps étrangers superficiels provoquent fréquemment des abrasions de la cornée et doivent être enlevés.
(Voir aussi Revue générale des traumatismes oculaires.)
Les lésions cornéennes les plus fréquentes sont les corps étrangers retenus et les abrasions. Jusqu'à 25% des patients qui se présentent à l'urgence avec des plaintes oculaires ont une abrasion cornéenne (1, 2).
Bien que les corps étrangers superficiels quittent souvent spontanément la cornée en passant dans le film lacrymal et en laissant parfois une ulcération résiduelle, d'autres corps étrangers peuvent rester à ce niveau ou à l'intérieur de l'œil. Un corps étranger resté coincé sous la paupière supérieure entraîne une ou plusieurs ulcérations cornéennes verticales qui s'aggravent avec le clignement. La pénétration intraoculaire peut survenir en cas de traumatisme apparemment mineur et peut ressembler à des abrasions cornéennes dans sa présentation (3), en particulier lorsque des corps étrangers résultent de débris projetés par des machines à grande vitesse (p. ex., perceuses, scies, meuleuses, outils rotatifs, mécanisme métal sur métal), martelage ou explosions.
L'infection ne se développe habituellement pas en cas de lésion cornéenne par un corps étranger métallique. Cependant, des cicatrices cornéennes et des dépôts de rouille peuvent se développer.
Si un corps étranger cornéen est contaminé par un matériau organique ou si l'abrasion cornéenne est secondaire à une lentille de contact, une infection peut se développer. Une cause fréquente de lésions de la cornée est l'utilisation incorrecte des lentilles de contact. De plus, si une pénétration intraoculaire n'est pas diagnostiquée, quelle que soit la composition du corps étranger, une infection oculaire (endophtalmie) ou une inflammation (iridocyclite) peut se développer et peut mettre en danger la vision.
Références
1. Edwards RS: Ophthalmic emergencies in a district general hospital casualty department. Br J Ophthalmol 71(12):938-942, 1987. doi: 10.1136/bjo.71.12.938
2. Channa R, Zafar SN, Canner JK, et al: Epidemiology of eye-related emergency department visits. JAMA Ophthalmol 134(3):312-319, 2016. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.5778
3. Chronopoulos A, Ong JM, Thumann G, et al: Occult globe rupture: diagnostic and treatment challenge. Surv Ophthalmol 63(5):694-699, 2018. doi: 10.1016/j.survophthal.2018.04.0015
Symptomatologie des ulcérations et corps étrangers cornéens
La symptomatologie en rapport avec une ulcération cornéenne ou un corps étranger comprend une sensation de corps étranger dans l'œil, une douleur, une lacrimation, une rougeur ou un écoulement. La vision peut être affectée si l'abrasion implique l'axe visuel (cornée centrale).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnostique des ulcérations et corps étrangers cornéens
Examen à la lampe à fente, habituellement avec coloration à la fluorescéine
Éversion de la paupière supérieure pour rechercher un corps étranger
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Après instillation d'un anesthésique topique (p. ex., 1-2 gouttes de collyre à la proparacaïne à 0,5%) au niveau du cul de sac inférieur, les paupières supérieures et inférieures sont éversées et la totalité de la conjonctive et de la cornée est inspectée avec une loupe binoculaire à la lampe à fente. De la fluorescéine est appliquée sur le cul-de-sac inférieur et se distribue dans le film lacrymal (voir examen cornéen). L'illumination à la lumière bleue cobalt de la fluorescéine lors de l'examen à la lampe à fente rend les abrasions et les corps étrangers non métalliques plus apparents. Un signe de Seidel positif, évacuation de fluorescéine d'une lacération cornéenne, indique une fuite de liquide aqueux à partir de la chambre antérieure à travers une perforation cornéenne.
En cas d'abrasions linéaires verticales multiples, les paupières des patients doivent être retournées pour rechercher un corps étranger sous la paupière supérieure.
Les patients qui ont une lésion intraoculaire à haut risque ou (plus rarement) une perforation du globe visible ou une pupille déformée doivent subir une TDM pour éliminer un corps étranger intraoculaire; ces patients doivent être vus par un ophtalmologiste en urgence. Le globe doit être protégé par un cache-œil jusqu'à ce que la perforation soit exclue. Si une protection n'est pas disponible, un gobelet en papier ou en polystyrène peut être coupé de sorte que le diamètre du gobelet se rapproche du diamètre du bord orbitaire, sur lequel il est placé comme une protection temporaire. Aucune pression n'est exercée sur le globe car cela peut entraîner l'extrusion du contenu intraoculaire à travers le site de rupture. Des précautions supplémentaires doivent être prises pour s'assurer que tous les bandages, patches oculaires ou protections oculaires sont fixés au rebord orbitaire sans entrer en contact avec la paupière ou le globe. La TDM est la technique d'imagerie de choix en cas de traumatisme oculaire et périoculaire (1, 2).
Références pour le diagnostic
1. Balakrishnan S, Harsini S, Reddy S, et al. Imaging review of ocular and optic nerve trauma. Emerg Radiol 27(1):75-85, 2020. doi: 10.1007/s10140-019-01730-y
2. Thelen J, Bhatt AA, Bhatt AA: Acute ocular traumatic imaging: what the radiologist should know [corrected]. Emerg Radiol 24(5):585-592, 2017. doi: 10.1007/s10140-017-1528-0. Epub 2017 Jun 17. Erratum in: Emerg Radiol 24(5):593, 2017. doi: 10.1007/s10140-017-1536-0
Traitement des ulcérations et corps étrangers cornéens
En cas de corps étrangers superficiels, irrigation ou ablation avec un coton-tige humide ou une petite aiguille
En cas d'ulcération cornéenne, pommade antibiotique et parfois dilatation pupillaire
En cas de corps étranger intraoculaire, ablation chirurgicale
Après instillation d'un anesthésique topique dans la conjonctive, le médecin peut retirer les corps étrangers de la conjonctive par irrigation ou l'extraire avec un coton stérile humide. Un corps étranger cornéen persistant après les lavages peut être prudemment retiré à l’aide d’une aiguille stérile de calibre 25-27, sous contrôle d’une loupe grossissante (un instrument conçu pour enlever les corps étrangers oculaires) ou d’une lampe à fente; le patient doit être capable de regarder sans bouger les yeux pendant l'ablation. Il est à noter que la pointe de l'aiguille hypodermique est toujours appliquée sur la cornée à partir du côté; elle ne doit jamais s'approcher de la partie transparente de la cornée, car cela peut entraîner une pénétration accidentelle de la cornée.
Les particules d’acier ou de fer d’un corps étranger restant sur la cornée pendant plusieurs heures peuvent laisser un anneau de rouille sur la cornée qui nécessite aussi une exérèse sous grossissement de la lampe à fente, en grattant légèrement ou en utilisant une fraise à rotation lente; l'ablation soit être effectuée par un ophtalmologiste. Après cette procédure, les abrasions cornéennes résiduelles sont traitées.
Abrasions de la cornée
Les patchs oculaires ne réduisent pas la douleur et n'améliorent pas le temps de guérison et ils peuvent augmenter le risque d'infection. Les patchs de pression ne sont généralement pas utilisés, en particulier pour une abrasion provoquée par une lentille de contact ou un objet qui peut être contaminé par le sol ou la végétation (1, 2).
Bien qu'il n'existe aucune étude montrant que les pommades antibiotiques ophtalmiques (p. ex., bacitracine/polymyxine B ou érythromycine) soient associées à une diminution des taux d'infection, elles sont utilisées pour la plupart des abrasions jusqu'à ce que le défaut épithélial soit guéri. Les porteurs de lentilles de contact présentant des ulcérations cornéennes ont besoin d'une couverture antibiotique contre le pseudomonas (p. ex., pommade à la ciprofloxacine à 0,3%).
Les corticostéroïdes ophtalmiques sont contre-indiqués car ils ont tendance à favoriser la croissance fungique et la réactivation du virus herpes simplex. L'utilisation continue d'anesthésiques topiques est également contre-indiquée, car elle peut potentiellement perturber la guérison et masquer la douleur associée à une abrasion qui ne guérit pas ou qui s'aggrave. Les études n'ont pas démontré de différence dans le soulagement de la douleur chez les patients qui ont reçu des anesthésiques topiques à court terme par rapport au placebo (3). Les douleurs peuvent être traitées par d'autres antalgiques oraux. Pour les ulcérations de plus grande taille (p. ex., > 10 mm2), on peut également dilater la pupille une fois avec un cycloplégique à courte durée d'action (p. ex., 1 goutte de cyclopentolate à 1% ou d’homatropine à 5%). Les anti-inflammatoires topiques non stéroïdiens (AINS) (p. ex., le diclofénac) ne sont pas approuvés pour le traitement des abrasions de la cornée et ne semblent pas être plus efficaces que les antalgiques oraux (4).
L’épithélium cornéen se régénère rapidement; même de grandes ulcérations peuvent généralement guérir en 1 à 3 jours. Ne pas porter de lentille de contact tant que la lésion n'est pas guérie. Un examen de suivi par un ophtalmologiste 1 ou 2 jours après la blessure est recommandé, en particulier si un corps étranger a été enlevé ou si l'abrasion a été causée par des matières organiques.
Références pour le traitement
1. Lim CH, Turner A, Lim BX: Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev 7(7):CD004764, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD004764.pub3
2. Kaiser PK: A comparison of pressure patching versus no patching for corneal abrasions due to trauma or foreign body removal. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 102(12):1936-1942, 1995. doi: 10.1016/s0161-6420(95)30772-5
3. Puls HA, Cabrera D, Murad MH, et al: Safety and effectiveness of topical anesthetics in corneal abrasions: Systematic review and meta-analysis. J Emerg Med 49(5):816-824, 2015. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.02.051
4. Wakai A, Lawrenson JG, Lawrenson AL, et al: Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database Syst Rev 5(5):CD009781, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009781.pub2
Points clés
La symptomatologie de l'ulcération ou un corps étranger cornéens comprend une sensation de corps étranger, une lacrimation et une rougeur; l'acuité visuelle reste typiquement inchangée.
Le diagnostic repose habituellement sur l'examen à la lampe à fente avec test à la fluorescéine.
Suspecter un corps étranger intraoculaire si de la fluorescéine sort d'un défaut cornéen, si la pupille est irrégulière, ou si le mécanisme de la lésion implique une machine à haute vitesse (p. ex., perceuses, scies, tout mécanisme avec contact métal-métal), de martèlement ou d'explosions.
Ne jamais patcher un œil en cas de suspicion de blessure pénétrante. Toujours utiliser uniquement un protège-œil.
En cas de corps étrangers intra-oculaires, administrer des antibiotiques systémiques et topiques, appliquer un pansement protecteur, contrôler la douleur et la nausée et consulter un ophtalmologiste en vue d'une ablation chirurgicale.
