L'endométrite postpartum est une infection utérine ascendante généralement à point de départ génital bas ou issu du tube digestif. Les symptômes sont une sensibilité de l'utérus, des douleurs abdominales ou pelviennes, une fièvre, une sensation de malaise et parfois des pertes vaginales. Le diagnostic est clinique, rarement aidé par la culture endométriale. Le traitement repose sur les antibiotiques à large spectre (p. ex., clindamycine et gentamicine).
L'incidence de l'endométrite puerpérale est principalement liée au type d'accouchement. Les incidences dans une étude de 32 000 accouchements étaient les suivantes (1):
Accouchements par voie vaginale: 1% (2)
Accouchements par césarienne programmée (avant le début du travail): 3%
Accouchements par césarienne non programmée (après le début du travail): 5 à 10%
Les caractéristiques de la patiente affectent également le risque d'endométrite.
Références
1. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM: Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):907-912. doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce
2. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M: Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8(2):77-82. doi:10.1002/(SICI)1098-0997(2000)8:2<77::AID-IDOG3>3.0.CO;2-6
Facteurs de risque de l'endométrite du post-partum
L'endométrite peut apparaître après une chorioamnionite pendant le travail ou en post-partum. Les facteurs prédisposants comprennent
Rupture prolongée des membranes
Examens cervicaux digitaux multiples
Rétention ou ablation manuelle des fragments placentaires dans l'utérus
Colonisation des voies génitales inférieures par des streptocoques du groupe B ou par Escherichia coli
Âge maternel jeune
Bas statut socioéconomique
Physiopathologie de l'endométrite postpartum
L'infection tend à être polymicrobienne; les germes pathogènes les plus fréquents sont les suivants:
Cocci Gram positifs (prédominance des streptocoques du groupe B Staphylococcus epidermidis, et Enterococcus spp)
Anaérobies (principalement peptostreptocoques, Bacteroides spp, et Prevotella spp)
Bactéries Gram négatives (prédominance de Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, et Proteus mirabilis)
L'infection peut se produire dans l'endomètre (endométrite), les paramètres (paramétrite) et/ou le myomètre (myométrite).
On observe rarement une péritonite, un abcès pelvien, une thrombophlébite pelvienne (avec risque d'embolie pulmonaire) ou les lésions associées. Un choc septique et ses séquelles, dont le décès, sont rares. Les infections à streptocoques du groupe A ou à Clostridium sont associées aux sepsis. Un syndrome de choc toxique streptococcique ou staphylococcique peut survenir.
Symptomatologie de l'endométrite postpartum
Habituellement, le signe initial de l'endométrite post-partum est une douleur abdominale basse avec des spasmes utérins, suivie de fièvre, le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures du post-partum. Frissons, céphalée, sensation de malaise et anorexie sont fréquents. Parfois, la symptomatologie se résume à un fébricule.
Pâleur, tachycardie et hyperleucocytose peuvent habituellement se produire et l'utérus est mou, gros et sensible. Les pertes peuvent être diminuées ou abondantes et malodorantes, avec ou sans présence de sang. Lorsque les paramètres sont atteints, la douleur et la fièvre sont sévères; l'utérus volumineux et sensible est induré à la base du ligament large et s'étend jusqu'aux parois pelviennes ou vers le cul-de-sac de Douglas.
Un abcès pelvien peut se présenter comme une masse palpable distincte et adjacente à l'utérus ou par de la fièvre et des douleurs abdominales qui persistent malgré une antibiothérapie standard.
Diagnostic de l'endométrite postpartum
L'anamnèse et l'examen clinique
Habituellement, test pour exclure d'autres causes (p. ex., ECBU)
Le diagnostic dans les 24 heures après l'accouchement est basé sur les signes cliniques de la douleur, de la sensibilité locale et de la température > 38° C après l'accouchement.
Après les 24 premières heures, une endométrite postpartum sera présumée si aucune autre cause n'est décelée et si la température est ≥ 38°C pendant 2 jours consécutifs. Les autres causes de fièvre et une douleur abdominale comprennent une infection urinaire, une plaie infectée, une thrombophlébite pelvienne septique et une infection périnéale. Souvent, il est difficile de distinguer une douleur utérine d'une plaie opératoire chez une patiente ayant eu une césarienne.
Chez les patientes qui présentent un fébricule et aucune douleur abdominale, il faut rechercher d'autres causes occultes, comme une atélectasie, une congestion mammaire, une infection mammaire, une infection urinaire, ou une thrombophlébite de jambe. Une fièvre due à une congestion mammaire tend à rester ≤ 39° C. Si la température augmente brutalement après 2 ou 3 jours de fébricule, la cause est probablement une infection plutôt qu'une congestion mammaire.
Une analyse d'urine et une culture d'urine (ECBU) sont habituellement effectuées pour exclure d'autres causes.
La mise en culture des éléments endométriaux est rarement indiquée, car les prélèvements sont presque toujours souillés par la flore cervicovaginale et les résultats tardent à être disponibles pour instaurer un traitement indiqué. Les cultures ne sont indiquées que pour les endométrites résistantes aux antibiotiques habituels et si aucune autre cause d'infection n'est évidente; le prélèvement doit être effectué avec un spéculum stérile pour éviter une contamination vaginale et les prélèvements doivent être mis en cultures aérobies et anaérobies.
Les hémocultures sont systématiquement indiquées, mais elles doivent être effectuées lorsqu'une patiente est immunodéprimée, que l'endométrite est réfractaire aux antibiotiques de routine ou que les signes cliniques suggèrent une septicémie.
Si en dépit d'un traitement adéquat de l'endométrite pendant > 48 heures (certains médecins vont jusqu'à 72 heures) sans tendance à la baisse du pic de température, d'autres causes telles qu'un abcès pelvien et une thrombophlébite pelvienne septique (en particulier si aucun abcès n'est évident à la TDM) doivent être évoqués. L'imagerie abdominale et pelvienne, habituellement par TDM est sensible pour diagnostiquer un abcès mais ne détecte une thrombophlébite pelvienne que si les caillots sont volumineux. Si l'imagerie ne montre pas d'anomalie, un essai d'héparine est habituellement effectué pour traiter la thrombophlébite pelvienne présumée, qui est habituellement un diagnostic d'exclusion. Une réponse thérapeutique confirme le diagnostic.
Pièges à éviter
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Traitement de l'endométrite postpartum
Clindamycine et gentamicine, avec ou sans ampicilline
Le traitement de l'endométrite postpartum repose sur les antibiotiques à large spectre IV jusqu'à ce que la femme soit apyrétique pendant 48 heures.
Le choix de première intention est la clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures et la gentamicine 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures ou 5 mg/kg 1 fois/jour (1); on ajoute de l'ampicilline 1 g toutes les 6 heures si on suspecte une infection par des entérocoques ou si aucune amélioration n'apparaît au bout de 48 heures. Le relais par une antibiothérapie orale n'est pas nécessaire.
Référence pour le traitement
1. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L: Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev (2):CD001067, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD001067.pub3
Prévention de l'endométrite postpartum
La prévention ou la prévision des facteurs favorisants est essentielle. Un accouchement ne peut pas être toujours stérile, mais des techniques aseptiques sont d'usage.
Lorsque l'accouchement a lieu par césarienne, les antibiotiques prophylactiques administrés dans les 60 min avant la chirurgie peuvent réduire le risque d'endométrite jusqu'à 75%.
Points clés
L'endométrite postpartum est plus fréquente après un accouchement par césarienne, en particulier si la césarienne n'était pas prévue.
L'infection est généralement polymicrobienne.
Traiter en fonction des signes cliniques (p. ex., la douleur du post-partum, sensibilité utérine, ou fièvre inexpliquée), par des antibiotiques à large spectre.
Une culture endométriale et des hémocultures ne sont pas systématiquement réalisées.
En cas d'accouchement par césarienne, administrer des antibiotiques prophylactiques dans les 60 min précédant la chirurgie.
