Le travail prolongé correspond à une dilatation cervicale anormalement lente ou à une descente fœtale pendant la première ou la deuxième phase du travail. Le travail arrêté est une pause complète dans la progression du travail. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur l'ocytocine, un accouchement vaginal par ventouse ou forceps ou la césarienne.
Dans la première phase du travail, la dilatation cervicale peut être progressive pendant la phase de latence, puis accélérée pendant la phase active, commençant à ≥ 4 à 6 cm (1).
Références générales
1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6):1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e
Étiologie du travail prolongé ou arrêté
Le travail prolongé peut résulter d'une disproportion fœtopelvienne ou fœtomaternelle (le fœtus ne peut s'engager à travers le bassin maternel), ce qui peut être observé lorsque le bassin maternel est anormalement étroit ou le fœtus est trop gros ou sa présentation est anormale (présentation, position anormales).
Les autres causes de travail prolongé sont principalement les anomalies de la dynamique utérine, c'est-à-dire, des contractions utérines trop faibles ou trop peu fréquentes (hypotonie utérine) ou, parfois, trop fortes ou trop rapprochées (hypertonie et hypercinésie utérine).
Diagnostic du travail prolongé ou arrêté
Examen cervical
Évaluation des contractions utérines
Le diagnostic de travail prolongé est clinique.
Si une cause est identifiée, elle peut contribuer à la décision de poursuivre le travail ou de procéder à un accouchement vaginal opératoire ou à une césarienne.
L'estimation du poids fœtal par l'examen clinique ou l'échographie lorsque la patiente est au premier stade du travail est utile pour déterminer si une macrosomie fœtale (poids fœtal > 5000 g [> 4500 g chez la femme diabétique]) est présente. En plus d'être une cause de travail prolongé, la macrosomie fœtale est également un facteur de risque de dystocie de l'épaule et de lacération périnéale sévère, et des préparations appropriées doivent être effectuées.
Les anomalies de la dynamique utérine seront diagnostiquées par l'évaluation de l'intensité et de la fréquence des contractions par la palpation de l'utérus ou par tocométrie interne (cathéter intra-utérin).
La détermination des critères standards du travail prolongé ou de l'arrêt du travail pour chaque étape du travail a fait l'objet de controverses, et il n'existe pas de définition standard. Les critères couramment utilisés pour le travail prolongé ou l'arrêt du travail pour chaque étape ou phase comprennent:
Première étape, phase de latence: la prolongation du travail est > 20 heures chez les patientes nullipares ou > 14 heures chez les patientes multipares (certaines études ont rapporté des durées plus longues) (1).
Première étape, phase active: le travail prolongé consiste, après que 6 cm de dilatation soient atteints, en une dilatation du col de l'utérus < 1,2 cm/heure chez les patientes nullipares ou < 1,5 cm/heure chez les patientes multipares. L'arrêt de la phase active est généralement défini comme l'absence de modification de la dilatation cervicale pendant 2 à 4 heures.
Seconde étape: l'arrêt est d'au moins 3 heures de poussée chez la femme nullipare ou d'au moins 2 heures chez la femme multipare (ajouter 1 heure à ces définitions lorsqu'une anesthésie péridurale est pratiquée) (2).
Troisième étape: la durée normale est ≤ 30 minutes.
Références pour le diagnostic
1. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.12428
2. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
Traitement du travail prolongé ou arrêté
Ocytocine
Parfois, césarienne si la 2e phase du travail est prolongée
Accouchement par césarienne
Si la 1ère ou la 2e phase du travail est prolongé ou arrêté et que le poids du fœtus est < 5000 g (< 4500 g chez la femme diabétique), le travail peut être augmenté par de l'ocytocine, qui est le traitement des insuffisances de la dynamique utérine. Si la progression est normale, une poursuite du travail peut alors être envisagée. Sinon, une césarienne peut être nécessaire.
Si la 2e période du travail est prolongée, une aide à l'expulsion par forceps ou ventouse peut s'avérer nécessaire après estimation de la taille du fœtus, de sa présentation et de sa position (2 cm en dessous du niveau des épines sciatiques maternelles [+2] ou plus bas) et de l'étude du bassin maternel.
La dysfonction utérine hypertonique est difficile à traiter, mais le repositionnement, des tocolytiques à courte durée d'action (p. ex., terbutaline 0,25 mg IV une fois), l'arrêt de l'ocytocine si elle est utilisée, et les analgésiques peuvent être utiles.
Référence pour le traitement
1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al: Preventing the first cesarean delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012. doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880
Points clés
Le travail prolongé peut résulter d'une disproportion fœto-pelvienne ou de contractions utérines trop faibles ou peu fréquentes ou, parfois, trop fortes ou trop rapprochées.
Évaluer les dimensions et la position fœtale et pelvienne ainsi que les contractions en palpant l'utérus ou par tocométrie interne (cathéter intra-utérin).
Si le 1er ou le 2e stade du travail se déroulent trop lentement et que le poids du fœtus est approprié à l'âge gestationnel, augmenter le travail avec l'ocytocine; en cas d'échec du traitement, la cause peut être une disproportion fœtale ou un dysfonctionnement hypotonique non récupérable, pouvant nécessiter un accouchement par césarienne.
Si le 2e stade du travail se prolonge, envisager une extraction par forceps ou ventouse après avoir évalué la taille, la position et le stade d'évolution du fœtus, ainsi que le bassin de la mère.
En cas de dysfonctionnement utérin hypertonique, envisager un repositionnement, des tocolytiques à courte durée d'action, l'arrêt de l'ocytocine si elle est utilisée, et des analgésiques.
