Analgésie et anesthésie pour le travail et l'accouchement

L'anesthésie neuraxiale est l'approche préférée de l'analgésie pendant le travail et l'accouchement. Elle permet un contrôle efficace de la douleur, permet à la patiente en travail de rester éveillée et de pousser, et ne provoque pas de sédation néonatale. Plusieurs méthodes neuraxiales sont disponibles, dont la péridurale, la spinale, et l'épidurale-spinale combinée.

Les options sont l'anesthésie locale, le bloc des nerfs honteux et des nerfs du périnée, et le bloc paracervical.

Le bloc des nerfs honteux, consiste en l'injection d'un anesthésique local dans la paroi vaginale; ainsi, le nerf honteux est inondé d'anesthésique à l'endroit où il croise l'épine sciatique. Ce blocage anesthésie la partie inférieure du vagin, le périnée et la partie postérieure de la vulve; la partie antérieure de la vulve, innervée par des dermatomes lombaires, n'est pas anesthésiée. Le bloc des nerfs honteux est une méthode sûre et simple pour les accouchements vaginaux spontanés non compliqués si la femme ne désire pas d'anesthésie péridurale ou spinale (rachianesthésie) ou si le travail est avancé et qu'il n'y a pas suffisamment de temps pour une injection péridurale. Les complications du bloc pudendal comprennent l'injection intravasculaire d'anesthésiques, l'hématome et l'infection.

L'infiltration du périnée avec un anesthésique est utilisée dans des circonstances limitées. Il peut par exemple être utilisé si une patiente a des douleurs périnéales même avec un bloc épidural ou pudendal en place ou chez un patient sans autre analgésie, en particulier si une grosse lacération ou une épisiotomie sont prévues. Cette méthode n'est pas aussi efficace qu'un bloc des nerfs honteux bien conduit.

L'anesthésie paracervicale est rarement indiquée pour les accouchements du fait d'une incidence de bradycardie fœtale > 10% (1). La technique consiste en l'injection de 5 à 10 mL de lidocaïne à 1% ou de chloroprocaïne (qui a une demi-vie plus courte) en position 3 et 9 h; la réponse analgésique est de courte durée.

Les antalgiques intraveineux ou intramusculaires ne sont généralement administrés que si l'anesthésie neuraxiale n'est pas disponible, bien que certains médecins proposent ces antalgiques comme une option pendant la première étape du travail. La quantité minimale nécessaire au confort maternel doit être administrée car les antalgiques traversent le placenta et peuvent déprimer la respiration du nouveau-né. Même aux doses minimales, une intoxication néonatale peut se produire, car une fois le cordon ombilical coupé, le nouveau-né, dont les fonctions métaboliques et excrétoires sont immatures, élimine les médicaments transférés beaucoup plus lentement, par métabolisme hépatique ou par excrétion urinaire.

Le fentanyl (100 mcg) ou le sulfate de morphine (jusqu'à 10 mg) en IV toutes les 60 à 90 min est souvent utilisé. Les deux opiacés sont de bons antalgiques à toutes petites doses. Si le fentanyl ou la morphine ne permettent pas d'obtenir une analgésie insuffisante, une dose supplémentaire de l'opiacé antalgique ou une autre méthode doivent être utilisées plutôt que les médicaments dits synergiques (p. ex., prométhazine), qui n'ont aucun antidote. (Ces médicaments ont des effets additifs, et non synergiques.) Les médicaments synergiques sont souvent utilisés, parce qu'ils diminuent les nausées induites par les opiacées; les doses doivent être faibles.

En cas d'intoxication néonatale, la respiration est assistée, et de la naloxone 0,01 mg/kg peut être administrée IM, IV, en sous-cutané ou par voie endotrachéale au nouveau-né comme antagoniste spécifique. L'administration de naloxone peut être répétée après 1 à 2 min selon les besoins en fonction de la réponse du nouveau-né. Les médecins doivent surveiller le nouveau-né 1 à 2 heures après l'administration initiale de naloxone parce que ses effets peuvent disparaître.

L'anesthésie générale consiste généralement en un médicament hypnotique et un paralysant. L'utilisation est généralement réservée à une césarienne d'urgence si l'anesthésie neuraxiale n'est pas disponible ou ne peut pas être administrée rapidement.

L'anesthésie générale par des produits inhalés puissants et volatils (p. ex., isoflurane) pouvant entraîner une dépression respiratoire marquée chez le fœtus, l'anesthésie générale n'est pas recommandée pour l'accouchement en routine.

Exceptionnellement, l'analgésie par mélange de protoxyde d'azote et oxygène à 40% peut être utilisée pendant l'accouchement vaginal tant que l'on maintient un contact verbal avec la patiente.

Pour la prise en charge de la douleur post-partum, l'American College of Obstetricians and Gynecologists conseille l'utilisation d'une approche multimodale par étapes avec une association de médicaments de mécanismes différents (médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol et/ou opiacés de faible puissance) pour individualiser et optimiser le contrôle de la douleur (1).

Les médecins doivent utiliser une procédure de prise de décision partagée avec les patientes en ce qui concerne le contrôle de la douleur. Ils doivent être conscients des inégalités dans l'évaluation et le traitement de la douleur (p. ex., en fonction de la race ou de l'origine ethnique) et éviter les biais dans les décisions cliniques concernant la prise en charge de la douleur.

Chez les patientes qui allaitent, le paracétamol et l'ibuprofène sont des antalgiques de première intention. Le kétorolac intraveineux est un agent acceptable, bien qu'il existe des données limitées concernant les taux dans le lait maternel. Les patientes qui prennent des analgésiques opiacés doivent être informées du risque de dépression du système nerveux central chez elles et chez le nourrisson allaité. En outre, les médicaments contenant de la codéine ne doivent être utilisés qu'en l'absence d'autres options, car une sédation excessive et une mort néonatale ont été rapportées (2).