La cavité pelvienne féminine contient la partie supérieure de l'appareil reproducteur féminin (les ovaires, les trompes de Fallope, l'utérus, et le col de l'utérus). Les ovaires, les trompes de Fallope et les tissus conjonctifs environnants (p. ex., ligament utérin large) sont appelés annexes. La cavité pelvienne contient également de l'intestin, les uretères inférieurs, la vessie et, rarement, un rein pelvien. Une masse pelvienne peut avoir pour origine n'importe laquelle de ces structures.
Une masse pelvienne peut être symptomatique ou asymptomatique et peut être détectée lors de l'examen pelvien ou par imagerie. Une masse pelvienne peut être bénigne, de faible potentiel malin ou maligne.
L'étiologie, le diagnostic et le traitement d'une masse pelvienne féminine varient selon la phase de reproduction ou l'état: préménarche, âge fertile, grossesse ou ménopause. Les masses pelviennes chez les femmes non enceintes, en âge de procréer et les femmes ménopausées sont discutées ici.
Étiologie des masses pelviennes chez la femme
Les masses pelviennes peuvent provenir de la partie supérieure de l'appareil reproducteur féminin (ovaires, trompes de Fallope, utérus, et col de l'utérus) ou d'autres structures pelviennes (intestins, uretères). Les masses pelviennes non gynécologiques sont le plus souvent un cancer colorectal ou urinaire primitif ou un abcès pelvien, mais peuvent également être une métastase d'une tumeur maligne extrapelvienne implantée dans l'appareil reproducteur féminin (p. ex., cancer de l'estomac ou cancer du sein), un rein pelvien ou un cancer bénin ou une masse neuromusculaire maligne (p. ex., schwannome).
Les types de masses de l'appareil reproducteur féminin sont généralement les mêmes chez les femmes en âge de procréer et les femmes ménopausées. Cependant, certaines masses sont stimulées par les œstrogènes. Certaines masses stimulées par les œstrogènes ne sont observées que pendant l'âge fertile, car elles se développent et disparaissent au cours du cycle menstruel (p. ex., kystes ovariens folliculaires, kystes du corps jaune). D'autres masses stimulées par les œstrogènes commencent à se développer pendant l'âge de procréer et diminuent généralement de taille ou disparaissent après la ménopause (p. ex., fibromes utérins, adénomyose ou endométriomes ovariens).
Les masses ovariennes comprennent ce qui suit
Masses bénignes, non néoplasiques: kystes ovariens folliculaires (fonctionnels), kystes du corps jaune, endométriomes, ovaires polykystiques, kystes lutéiniques de la thèque (habituellement dus à l'induction de l'ovulation lors d'un traitement d'infertilité)
Tumeurs bénignes: fibromes, cystadénomes, tératomes kystiques bénins
Kystes paraovariens
Tumeurs ovariennes de faible potentiel malin (tumeurs borderline)
Les masses des trompes de Fallope comprennent
Grossesses extra-utérines (si une grossesse n'a pas été exclue): les grossesses extra-utérines peuvent également s'implanter dans le col de l'utérus, les ovaires, l'abdomen ou une cicatrice utérine
Hydrosalpinx
Abcès tubo-ovariens: impliquent les trompes de Fallope et l'ovaire et parfois d'autres structures pelviennes (p. ex., intestins, vessie)
Kystes paratubaires
Les masses utérines comprennent ce qui suit
Léiomyomes (fibromes): les fibromes peuvent se développer dans l'utérus, le col de l'utérus ou le ligament large.
Les masses cervicales comprennent
Les petites lésions cervicales ne sont pas susceptibles de se présenter comme une masse pelvienne (p. ex., kyste de Naboth, polype cervical).
Bilan des masses pelviennes chez la femme
Le bilan des masses annexielles chez l'adolescente après la ménarche est similaire à celui des femmes avant la ménopause. Chez la femme ménopausée, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour rechercher une tumeur maligne si la masse est nouvelle, augmente de taille et/ou présente des caractéristiques de malignité à l'imagerie pelvienne.
Anamnèse
Les antécédents médicaux généraux et obstétricaux et gynécologiques complets sont obtenus, dont l'âge de la patiente, l'état reproductif et l'emplacement de la masse, ce qui permet de réduire le diagnostic différentiel. Les antécédents familiaux de cancer, en particulier de cancer de l'ovaire, du sein ou colorectal, sont importants.
L'anamnèse de la maladie actuelle comprend tous les symptômes associés à la masse (p. ex., douleur, pression, saignements vaginaux, fièvre).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:
Dysménorrhée: endométriose, adénomyose, ou utérus fibromyomateux (les symptômes de pression sont plus fréquents que la dysménorrhée dans le cas des fibromes)
Saignements abondants, pression pelvienne ou distension abdominale: fibromes utérins
Écoulement vaginal, fièvre et douleur pelvienne: infection pelvienne avec possible abcès tubo-ovarien
Douleurs pelviennes, nausées, vomissements: torsion annexielle
Ballonnements, distension abdominale par une masse ou une ascite, un épanchement pleural ou des symptômes intestinaux ou urinaires persistants d'apparition récente: cancer de l'ovaire
Saignement post-ménopausique: cancer de l'utérus ou cancer du col de l'utérus
Effets hormonaux, tels qu'une puberté précoce, une virilisation (acné, clitoromégalie), ou des saignements utérins anormaux: une tumeur ovarienne masculinisante ou féminisante
Symptômes d'encéphalite: rarement, les tératomes ovariens sont associés à une encéphalite à antirécepteurs du N-méthyl-D-aspartate [anti-NMDAR]
Les antécédents médicaux et familiaux doivent identifier les facteurs de risque de différents types de masses pelviennes. Les médecins doivent identifier les facteurs de risque de cancers gynécologiques, dont
Cancer du col utérin: dépistage anormal ou inadéquat du cancer du col de l'utérus, immunosuppression
Cancer de l'endomètre: obésité, diabète, œstrogènes sans opposition (endogènes, dus à un dysfonctionnement ovulatoire chronique, ou exogènes, dus à une utilisation prolongée d'œstrogènes sans progestatifs), ou antécédents familiaux de cancer colorectal ou de cancer de l'endomètre à ou avant 50 ans (suggère un syndrome de Lynch)
Sarcome utérin: antécédents d'utilisation de tamoxifène, irradiation pelvienne
Cancer de l'ovaire: antécédents familiaux de cancer de l'ovaire ou de cancer du sein préménopausique, de syndrome de Lynch, de mutations du gène BRCA ou d'autres mutations génétiques associées à un risque accru de cancer de l'ovaire
Les questions doivent également porter sur des antécédents connus de fibromes utérins et des antécédents ou des facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles.
La revue des médicaments doit comprendre des questions sur les médicaments hormonaux actuels (p. ex., citrate de clomiphène, létrozole).
L'anamnèse sociale doit comprendre des questions sur le tabagisme, qui augmente le risque de carcinome ovarien mucineux.
Examen
Lors de l'examen clinique général, l'abdomen est examiné à la recherche d'une masse ou d'une ascite. Des signes non gynécologiques (p. ex., gastro-intestinaux, urologiques, endocriniens) ou la présence d'une ascite doivent être notés. Si une tumeur maligne est suspectée, l'aine et la région sus-claviculaire sont palpées à la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophiés.
Un examen pelvien complet est effectué. À l'examen au spéculum, le col est inspecté à la recherche d'une masse cervicale. À l'examen bimanuel, une sensibilité cervicale à la mobilisation, une sensibilité utérine et une sensibilité annexielle suggèrent une infection pelvienne. L'examinateur doit distinguer un masse utérine d'une masse annexielle, si possible. Les masses non mobiles peuvent être inflammatoires (p. ex., en raison d'un endométriome, d'un hydrosalpinx ou d'un abcès tubo-ovarien) ou malignes. Les hydrosalpinx sont habituellement rénitents, fluctuants et immobiles, souvent bilatéraux.
Un examen rectovaginal doit être effectué en cas de masse pelvienne connue ou suspectée. L'examen rectovaginal est souvent plus efficace que l'examen bimanuel pour détecter ou évaluer une masse pelvienne postérieure (et les masses annexielles sont souvent postérieures par rapport à l'utérus), et l'examen rectovaginal permet d'évaluer le septum rectovaginal et le rectum (à la recherche d'une masse ou d'une hémorragie).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Masse pelvienne fixe à l'examen: risque accru de tumeur maligne, bien que l'endométriose ou l'infection puissent également causer une masse fixe
Chez une patiente ménopausée, une masse annexielle qui a des caractéristiques échographiques de malignité, augmente de taille, et/ou en présence d'un taux élevé de CA 125: risque élevé de malignité
Fièvre ou frissons et signes de maladie inflammatoire pelvienne: abcès tubo-ovarien potentiel (qui comporte un risque de sepsis)
Interprétation des signes
Après qu'une masse pelvienne ait été détectée, les médecins évaluent les problèmes nécessitant un traitement urgent (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion ovarienne, kyste ovarien rompu avec saignement sévère) et déterminent si la masse peut être maligne. Une douleur sévère suggère une étiologie qui nécessite un traitement urgent.
Le bilan initial peut exclure certaines situations urgentes fréquentes si un test de grossesse est négatif et si la patiente est hémodynamiquement stable. Une torsion ovarienne doit être suspectée si une masse est accompagnée de nausées et de vomissements. Une masse pelvienne fixe associée à une grande masse abdominale ou à une ascite suggère une tumeur maligne.
Examens complémentaires
Toutes les femmes en âge de procréer qui ont une masse pelvienne doivent subir un test de grossesse urinaire ou sanguin, quels que soient les antécédents menstruels ou sexuels. Si un test de grossesse est positif, la cause la plus probable de la masse est un utérus gravide et augmenté de volume. Une échographie doit être effectuée pour évaluer l'âge gestationnel et exclure toute autre pathologie pelvienne.
L'imagerie est habituellement la première partie de l'évaluation, sauf si une infection pelvienne est suspectée. Si la patiente présente des signes compatibles avec une maladie pelvienne inflammatoire, une numération globulaire complète et des tests de gonorrhée et de chlamydia sont effectués. Une imagerie pelvienne est effectuée si un abcès tubo-ovarien est suspecté.
Pour les masses gynécologiques, l'échographie transvaginale est généralement l'imagerie de première intention. Si l'échographie ne définit pas clairement la taille, l'emplacement et les caractéristiques de la masse, l'IRM est généralement utilisée pour une évaluation plus approfondie. La TDM est utile pour évaluer les métastases d'une tumeur maligne gynécologique connue ou suspectée.
Une pathologie utérine (p. ex., adénomyose et léiomyomes) ou léiomyomes du col ou d'autres localisations peut habituellement être diagnostiquée par l'échographie. Cependant, en cas de signes atypiques et de suspicion de sarcome utérin, une IRM est pratiquée. Le sarcome utérin peut être suspecté sur l'imagerie pelvienne, mais il est généralement diagnostiqué de manière certaine sur la base d'une anatomopathologie peropératoire ou post-opératoire après myomectomie ou hystérectomie.
Pour les masses utérines, si le diagnostic est incertain, une évaluation plus poussée peut être effectuée par une biopsie endométriale, une hystéroscopie et/ou une laparoscopie ou une laparotomie exploratrice.
Dans le cas des masses cervicales, le bilan peut être effectué par un test de Papanicolaou (Pap test) et une biopsie.
Les masses annexielles peuvent être difficiles à évaluer complètement avec l'imagerie seule. Les kystes ovariens simples (parois minces et lisses; pas de composants solides, de septations ou de flux sanguin interne sur l'imagerie Doppler) sont presque toujours bénins, indépendamment de la taille ou de l'état ménopausique ou non de la patiente (1, 2). Les caractéristiques radiographiques qui suggèrent un cancer comprennent un kyste présentant l'une des caractéristiques suivantes: > 10 cm; composantes papillaires ou solides (en particulier celles qui ont un apport sanguin); irrégularité; septations épaisses; excroissances de surface; ascite; preuve de métastases.
L'échographie permet habituellement de diagnostiquer un tératome et un endométriome matures avec un degré élevé de certitude; d'autres masses annexielles peuvent être indéterminées.
L'International Ovarian Tumor Analyse (IOTA) a développé les règles simples pour évaluer en pré-opératoire le risque de cancer chez les femmes qui ont des tumeurs ovariennes ou d'autres tumeurs annexielles supposées nécessiter une intervention chirurgicale. La classification est basée sur la présence ou l'absence de 10 éléments échographiques et a une sensibilité et une spécificité plus élevées que les autres scores de classification. Les règles simples de l'IOTA comprennent aussi un outil de calcul du risque (SRrisk), qui peut être utilisé sur des appareils mobiles (3).
Les marqueurs sériques peuvent être utilisés pour évaluer le cancer de l'ovaire, mais leur sensibilité et leur spécificité sont limitées et ces tests ne sont pas prescrits systématiquement. Le marqueur sérique le plus souvent mesuré est le CA 125, en particulier chez la femme ménopausée. Le marqueur de l'épididyme humain est utilisé pour distinguer les masses ovariennes bénignes des masses ovariennes malignes. Si une histopathologie non épithéliale est suspectée, la bêta chorionique gonadotrophine humaine, la L-lactate déshydrogénase, l'alpha-fœtoprotéine ou l'inhibine peuvent être mesurées.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Les masses annexielles présentant des caractéristiques ou des examens sanguins qui suggèrent une tumeur maligne ne sont pas évaluées par biopsie, car la biopsie peut propager des cellules malignes. En cas de faible risque de malignité, des échographies en série sont effectuées. Si le risque de malignité est élevé, une laparoscopie ou une laparotomie exploratrice et une ovariectomie sont nécessaires.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Références pour l'évaluation
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020;294(1):168-185. doi:10.1148/radiol.2019191150
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
3. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Consulté en mars 2024.
Traitement des masses pelviennes féminines
Une masse pelvienne féminine est traitée en fonction de son étiologie. Certaines masses sont surveillées et peuvent disparaître spontanément (p. ex., kystes ovariens folliculaires). Dans le cas de certaines masses bénignes, les symptômes peuvent être traités par des médicaments (p. ex., contraception hormonale pour traiter la dysménorrhée causée par l'adénomyose) ou des procédures peu invasives (p. ex., embolisation des fibromes utérins). Cependant, dans de nombreux cas, les masses pelviennes nécessitent un traitement ou une ablation chirurgicaux.
La prise en charge des masses annexielles comprend les éléments suivants (1):
Les kystes ovariens simples < 10 cm sont probablement bénins et peuvent être surveillés en toute sécurité sans intervention chirurgicale, même chez les patientes ménopausées. La fréquence et la durée idéales du suivi échographique n'ont pas été établies.
Les endométriomes asymptomatiques, les tératomes matures et les hydrosalpinx peuvent être traités par la surveillance. Une intervention chirurgicale est recommandée si les masses sont symptomatiques, de grande taille ou de taille croissante, ou si une tumeur maligne est suspectée.
Les méthodes chirurgicales peu invasives, qui préservent la fertilité, sont préférées pour les masses bénignes.
Le recours à un oncologue gynécologique est recommandé en cas de risque élevé de malignité (généralement recommandé chez les femmes ménopausées qui ont un CA 125 élevé ou les femmes non ménopausées qui ont un CA 125 très élevé et des signes échographiques évocateurs de tumeur maligne [p. ex., masse pelvienne nodulaire ou fixe, preuves de métastases abdominales ou à distance, ou présence d'une ascite]).
L'aspiration d'une masse annexielle n'est effectuée que dans des contextes cliniques limités, dont des abcès tubo-ovariens après le début d'un traitement antibiotique ou en cas de cancer de l'ovaire avancé pour lesquels un traitement néoadjuvant est prévu.
Référence pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
Points clés
L'étiologie, le diagnostic et le traitement d'une masse pelvienne féminine varient selon la phase de reproduction ou l'état: préménarche, âge fertile, grossesse ou ménopause.
Une masse pelvienne peut provenir des ovaires, des trompes de Fallope, de l'utérus ou des tissus conjonctifs environnants ou du col de l'utérus, ou des intestins, des uretères inférieurs, de la vessie ou, rarement, d'un rein pelvien. Le terme annexes fait référence aux ovaires, aux trompes de Fallope et aux tissus conjonctifs environnants (p. ex., ligament utérin large).
Une masse pelvienne peut être symptomatique ou asymptomatique et peut être détectée lors de l'examen pelvien ou par imagerie. Une masse pelvienne peut être bénigne ou maligne.
Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du volume utérin est la grossesse; les autres causes fréquentes de masses pelviennes sont les fibromes utérins et les kystes ovariens folliculaires.
Les femmes en âge de procréer qui ont une masse pelvienne doivent subir un test de grossesse, même lorsque l'anamnèse ne suggère pas une grossesse.
Évaluer la plupart des femmes qui ont une masse pelvienne par imagerie en première intention; l'échographie transvaginale est la modalité d'imagerie recommandée pour une masse pelvienne connue ou suspectée.
Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d'être cancéreuses, en particulier chez la femme qui a un taux élevé de CA125.
