Saignements vaginaux

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol2013 (reaffirmed 2022); 122 (1):176-185. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb

L'anamnèse de la maladie actuelle doit commencer par l'interrogatoire de la patiente en ce qui concerne le début de l'hémorragie, y compris le moment et la relation avec tous les facteurs causaux. Comment la patiente a remarqué le saignement et comment elle est certaine que la source est le vagin doit être discutée. Les saignements sur le papier toilette ou dans les toilettes, et parfois le sang sur les sous-vêtements ou sur un tampon, peuvent provenir du tractus génital, urinaire ou gastro-intestinal.

Des questions doivent être posées pour déterminer les caractéristiques du saignement:

• Début: début de l'hémorragie et les éventuels facteurs causaux possibles

• Type: intermittent ou constant; relation avec le cycle menstruel ou l'activité sexuelle

• Durée

• Volume: spotting, saignement léger, flux menstruel normal, ou plus abondant; le trempage d'un tampon ou d'un tampon toutes les 1 à 2 heures, l'élimination de caillots sanguins et/ou une sensation de faiblesse évoquent une hémorragie importante

• Relation avec d'autres symptômes: présence de douleurs ou de pression pelvienne ou abdominale, de fièvre ou de symptômes urinaires ou intestinaux

Les médecins doivent également poser des questions sur:

• L'anamnèse recherchera l'historique des menstruations et doit comprendre la date des dernières règles, l'âge à la ménopause (si approprié), la durée du cycle, leur régularité, la quantité et la durée habituelle du saignement menstruel.

• Antécédents d'épisodes de saignement anormal et si la cause a été identifiée

• L'anamnèse sexuelle, dont des antécédents possibles de viol ou d'agression sexuelle

Les intervalles/valeurs des règles normales sont les suivants: fréquence (tous les 24 à 38 jours), régularité (la durée des cycles les plus longs et les plus courts varie de < 7 à 9 jours), durée (4,5 à 8 jours) et volume de la perte de sang (5 à 80 mL) (voir tableau Paramètres menstruels normaux).

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:

• Règles manquées, gonflement des seins et nausées: saignements liés à la grossesse

• Sécheresse vaginale et douleur lors des rapports vaginaux: syndrome génito-urinaire de la ménopause

• Hémorragie post-coïtale: cancer du col de l'utérus

• Fièvre, douleur pelvienne, écoulement vaginal: maladie inflammatoire pelvienne

• Menstruations irrégulières avec saignements très abondants après plusieurs mois d'absence de règles: dysfonction ovulatoire

• Menstruations abondantes, régulières et pression pelvienne: fibromes utérins

• Apparition soudaine de douleurs pelviennes unilatérales, en particulier au milieu du cycle menstruel et/ou pendant les rapports sexuels: rupture de kyste de l'ovaire

• Douleur chronique pelvienne ou abdominale, ballonnement, modification du transit ou perte de poids: cancer gynécologique

• Ecchymoses faciles et saignements anormaux lors du brossage des dents, de lacérations mineures ou de ponction veineuses: un trouble hémorragique

Le recueil des antécédents médicaux doit porter sur des troubles connus pour causer des saignements vaginaux, dont une grossesse récente, des règles irrégulières ou des troubles structurels connus (p. ex., fibromes utérins, adénomyose). Les médecins doivent identifier les facteurs de risque de cancers gynécologiques, dont ceux du cancer de l'endomètre (obésité, diabète, œstrogènes non opposés [endogènes, dus à un dysfonctionnement ovulatoire chronique, ou exogènes, dus à une utilisation prolongée d'œstrogènes sans progestatif]), ou des antécédents familiaux de cancer colorectal ou de cancer de l'endomètre avant l'âge de 50 ans (suggérant un syndrome de Lynch) et de cancer du col de l'utérus (dépistage anormal ou inadéquat du cancer du col utérin, immunosuppression).

Les questions sur les médicaments doivent comprendre des questions spécifiques sur l'utilisation de contraceptifs hormonaux, de traitement hormonal de la ménopause, d'autres hormones et d'autres médicaments qui peuvent causer des saignements utérins anormaux (p. ex., anticoagulants, contraceptifs progestatifs).

Des antécédents familiaux de troubles hémorragiques ou de cancers gynécologiques doivent être évoqués.

L'anamnèse sociale doit comprendre des questions sur la violence domestique ou l'anamnèse récente d'agression sexuelle.

Les signes vitaux sont analysés à la recherche d'une fièvre et de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie, hypotension). Lors de l'examen général, le médecin recherchera des signes d'anémie (p. ex., pâleur conjonctivale).

La palpation abdominale recherchera une distension, une sensibilité et la présence d'une masse (en particulier un utérus augmenté de volume).

Un examen pelvien est effectué. L'inspection externe et l'examen au spéculum permettent d'identifier des lésions de la vulve, du vagin, du col et de l'urètre ou des preuves de traumatisme physique. Un examen bimanuel est effectué pour évaluer la taille, la mobilité, la consistance, la sensibilité et le contour de l'utérus (p. ex., les fibromes provoquent une forme irrégulière) et la taille, la mobilité et la sensibilité de l'ovaire. Si une hémorragie gastro-intestinale est suspectée, un examen rectal est effectué.

Les caractéristiques des signes d'examen clinique qui suggèrent un trouble systémique ou gynécologique qui peut provoquer des saignements utérins anormaux comprennent les suivants:

• Hirsutisme, acné, obésité et hypertrophie des ovaires: syndrome des ovaires polykystiques

• Peau chaude et humide ou sèche, anomalies oculaires, tremblements, anomalies des réflexes ou présence d'un goitre: une affection thyroïdienne

• Écoulement mamelonnaire: hyperprolactinémie

• Hépatomégalie, ictère, astérixis (flapping tremor du poignet) ou splénomégalie: un trouble hépatique

• Masse abdominale ou ascite: cancer, dont des cancers gynécologiques (une masse abdominale isolée peut correspondre à des fibromes utérins)

• Ecchymoses multiples, pétéchies, purpura ou saignements des muqueuses (p. ex., gingivales): troubles de l'hémostase

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Antécédents de règles irrégulières, de rapports sexuels non protégés, de nausées ou de sensibilité mammaire: les saignements peuvent être liés à la grossesse

• Saignement abondant et persistant: peut entraîner une anémie, une instabilité hémodynamique ou un choc

• Hémorragie post-coïtale: possible cancer du col de l'utérus

• Saignement vaginal post-ménopausique: possible cancer de l'utérus

Une hypovolémie ou un choc hémorragique importants sont peu probables, sauf en cas de saignements abondants après une aménorrhée prolongée ou en raison de fibromes utérins, ou, rarement, en raison d'une rupture d'un kyste de l'ovaire.

Chez la femme en âge de procréer, l'examen peut détecter une lésion des voies génitales ou une masse pelvienne ou d'autres signes (p. ex., sensibilité pelvienne, friabilité cervicale) qui identifie la source du saignement et suggère une cause. Les lésions vulvaires, vaginales ou cervicales ou les pertes vaginales ou cervicales peuvent être dues à une infection ou à une tumeur bénigne ou maligne. Une hémorragie cervicale sans lésion grossièrement visible peut être une néoplasie intraépithéliale ou un cancer cervicaux. Un utérus ferme, nodulaire, augmenté de volume et mobile est probablement un utérus fibromateux. Un utérus globuleux, mou et hypertrophié est probablement dû à une adénomyose. Cependant, une masse pelvienne fixe suggère un cancer ou un trouble inflammatoire (p. ex., une maladie pelvienne inflammatoire).

Chez les patientes dont l'examen pelvien est normal et les règles sont irrégulières et compatibles avec un dysfonctionnement ovulatoire, une évaluation plus approfondie doit être effectuée pour identifier un trouble endocrinien. Chez les patientes qui ont des saignements vaginaux irréguliers qui ont commencé à prendre des contraceptifs uniquement progestatifs au cours des 6 derniers mois ou qui ont pris des contraceptifs œstro-progestatifs pendant ≥ 2 ans, la cause peut être un dysfonctionnement ovulatoire iatrogène ou une atrophie de l'endomètre.

Chez la femme ménopausée qui a des saignements vaginaux, un bilan complémentaire doit être effectué à la recherche d'un cancer gynécologique.

Toutes les patientes en âge de procréer qui ont des saignements vaginaux doivent subir un test de grossesse urinaire ou sanguin, indépendamment des antécédents menstruels ou sexuels. Avant 5 semaines de gestation, un test de grossesse urinaire peut ne pas détecter la grossesse. Un dosage quantitatif sérique de la bêta-hCG (beta human chorionic gonadotropin) doit être effectué si le test d'urine est négatif et une grossesse est possible. Les saignements vaginaux pendant la grossesse nécessitent une approche spécifique (voir Saignement vaginal en début de grossesse et Saignement vaginal en fin de grossesse).

Des examens sanguins sont effectués pour évaluer les complications ou les étiologies suspectées, qui peuvent comprendre (1)

• Anémie: pour les saignements abondants, prolongés, persistants ou récurrents, numération formule sanguine complète; si l'anémie est identifiée et n'est pas manifestement due à une carence en fer (p. ex., en se basant sur des indices microcytaires, globules rouges hypochromiques), des examen sur le fer (fer sérique, capacité totale de fixation du fer et ferritine); pour les saignements aigus et abondants, un groupage sanguin et un cross-match en cas de transfusion sanguine sont nécessaires

• Troubles endocriniens: en fonction de l'anamnèse et des symptômes, des tests de recherche d'une maladie thyroïdienne (TSH), d'un syndrome des ovaires polykystiques (testostérone totale, 17-hydroxyprogestérone, sulfate de déhydroépiandrostérone) ou d'hyperprolactinémie (prolactine); la ménopause n'est pas un trouble, mais si la ménopause est incertaine, doser l'hormone folliculo-stimulante (FSH)

• Maladie hépatique: tests hépatiques

• Trouble hémorragique: en cas de saignements menstruels abondants, rechercher dans l'anamnèse les facteurs de risque; si le dépistage est positif, numération plaquettaire, temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle activée et fibrinogène; si une maladie de von Willebrand est suspectée, antigène du facteur de von Willebrand, dosage du cofacteur de la ristocétine et du facteur VIII

Un dépistage positif lors du recueil des antécédents médicaux à la recherche de facteurs de risque de troubles hémorragiques comprend l'un des éléments suivants (2):

• Menstruations abondantes depuis la ménarche

• L'un des suivants: hémorragie du post-partum, hémorragie liée à la chirurgie, ou saignement lors de soins dentaires

• Deux ou plusieurs des éléments suivants: ecchymoses > 5 cm de diamètre au moins 1 à 2 fois par mois, épistaxis 1 à 2 fois par mois, saignements fréquents des gencives ou antécédents familiaux de symptômes hémorragiques

L'imagerie comprend l'échographie transvaginale lorsque la femme a l'un des signes suivants:

• Une lésion structurale suspectée (basée sur l'anamnèse ou l'examen)

• Des facteurs de risque de cancer de l'endomètre

Le prélèvement endométrial est indiqué en cas d'hémorragie utérine anormale associée à ce qui suit

• Âge > 45 ans

• Âge < 45 ans associé à exposition sans opposition aux œstrogènes (comme cela se produit chez les femmes qui ont un indice de masse corporelle élevé ou un syndrome des ovaires polykystiques) ou échec du traitement médical

• En cas de saignement ménopausique, d'épaississement de l'endomètre > 4 mm à l'échographie ou de tout saignement chez les patientes à risque élevé de cancer de l'endomètre (p. ex., traitement actuel par le tamoxifène, syndrome de Lynch)

• Facteurs de risque de cancer utérin

Les prélèvements peuvent être effectués par biopsie de l'endomètre ou par dilatation & curetage.

Le bilan secondaire par sonohystérographie avec infusion de sérum physiologique permet de caractériser les petites lésions intra-utérines (p. ex., polypes endométriaux, myomes sous-muqueux). L'hystéroscopie est l'étalon-or du diagnostic des causes structurelles intra-utérines de saignement utérin anormal.

Une biopsie vulvaire ou vaginale est effectuée si une lésion découverte à l'examen est potentiellement maligne ou si le diagnostic est incertain.

Une biopsie cervicale est effectuée si le col est la source de l'hémorragie et s'il existe une lésion cervicale ou un résultat anormal du test de Papanicolaou (Pap) qui indique une biopsie. Un Pap test est effectué en cas de saignement cervical en l'absence de signes anormaux à l'examen, et la patiente n'a pas eu de Pap test récent.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84(5):1345-1351. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035