L'état fœtal doit être surveillé au cours du travail. La principale méthode est la surveillance des modèles de fréquence cardiaque fœtale, habituellement en relation avec les contractions utérines. Elle est associée à l'échographie dans certaines méthodes d'évaluation.
Méthodes de surveillance fœtale
La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale peut être intermittente, en utilisant un stéthoscope pour l'auscultation du rythme cardiaque fœtal. Cependant, aux États-Unis, le monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal (externe ou interne) est habituel pour les grossesses à haut risque, mais de nombreux médecins l'utilisent chez toutes les patientes au cours du travail. L'utilité de l'utilisation systématique de la surveillance électronique des accouchements à faible risque est souvent débattue. La surveillance électronique du fœtus n'a pas été démontrée réduire la mortalité globale dans de grands essais cliniques et a été démontrée augmenter les taux de césarienne, probablement parce que de nombreuses anomalies apparentes sont des faux positifs (1). Le taux de césarienne chez la femme surveillée par monitoring électronique est donc plus élevé par rapport à celle surveillée par auscultation.
Si une auscultation manuelle du rythme cardiaque fœtal est effectuée, celle-ci doit être réalisée pendant tout le travail, selon des lignes directrices spécifiques et par une sage-femme pour chaque patiente.
Pour les grossesses à bas risque avec un travail normal, le rythme cardiaque fœtal doit être contrôlé après chaque contraction ou au moins toutes les 30 min pendant la 1ère période de travail et toutes les 15 min pendant la 2e période.
Dans les grossesses à haut risque, il faut contrôler le rythme cardiaque fœtal toutes les 15 min pendant la 1ère période et toutes les 3 à 5 min pendant la 2e période.
Une écoute pendant au moins 1 à 2 min, débutant au pic de la contraction, est recommandée pour vérifier l'existence d'une décélération tardive. L'auscultation périodique a un taux de faux positifs plus faible pour les anomalies et l'incidence d'intervention que la surveillance électronique continue et elle fournit des occasions de contacts plus personnels avec les femmes pendant le travail. Cependant, respecter les lignes directrices normalisées pour l'auscultation est souvent difficile et peut ne pas être efficace. De plus, même effectuée correctement, l'auscultation peut ne pas détecter certaines anomalies.
La surveillance électronique de la fréquence cardiaque fœtale peut être
Externe: des capteurs sont posés sur le ventre maternel pour enregistrer les bruits cardiaques du fœtus et les contractions utérines.
Interne: les membranes amniotiques doivent être rompues. Puis des électrodes sont insérées par le col; une électrode est fixée sur le scalp fœtal pour surveiller la fréquence cardiaque et, si nécessaire pour synchroniser précisément les contractions utérines, un cathéter est placé dans la cavité utérine pour mesurer la pression intra-utérine.
Habituellement, le monitoring externe et interne a la même fiabilité. Les capteurs externes sont utilisés chez la femme dont le travail est normal; les méthodes internes sont utilisées lorsque le suivi externe ne fournit pas assez d'informations sur l'état du fœtus ou sur l'intensité des contractions utérines (p. ex., si le capteur externe ne fonctionne pas correctement).
D'autres techniques de surveillance fœtale ont été développées et sont principalement utilisées en recherche, dont l'oxymétrie fœtale pulsée et l'analyse du segment ST et de l'onde T fœtales pendant le travail (qui vérifie l'ECG fœtal à la recherche d'une élévation ou d'une dépression du segment ST).
Référence pour les méthodes de surveillance fœtale
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Publié le 3 février 2017. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Interprétation de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale
Les paramètres principaux sont la fréquence cardiaque fœtale et la variabilité du rythme cardiaque fœtal de base, en particulier leurs modifications en fonction des contractions utérines et des mouvements du fœtus. Étant donné que l'interprétation de la fréquence cardiaque fœtale peut être subjective, certains paramètres ont été définis (voir tableau Définitions de la surveillance du rythme cardiaque fœtal).
Définitions de la surveillance du rythme cardiaque fœtal
Paramètre | Définition |
|---|---|
Fréquence cardiaque fœtale: de base | Fréquence cardiaque fœtale moyenne sur une période de 10 min, en excluant les périodes de grande variabilité (> 25 battements/minute), arrondie au plus proche 0 ou 5 Doit être identifiée pendant ≥ 2 min (mais pas nécessairement pendant 2 min consécutives) |
Fréquence cardiaque fœtale: variabilité | Fluctuations de la fréquence cardiaque fœtales de base qui sont irrégulières en amplitude et en fréquence (à l'exclusion des accélérations et des décélérations) Fluctuations visuellement quantifiées de l'amplitude du pic par rapport au minimum de la fréquence en battements par minute |
Accélération de la fréquence cardiaque fœtale: adapté à l'âge | Augmentation brutale apparemment visible de la fréquence cardiaque fœtale à < 32 semaines: pic ≥ 10 battements/minute > fréquence cardiaque de base pendant ≥ 10 secondes Âge gestationnel estimé ≥ 32 semaines: pic ≥ 15 battements/minute > de la fréquence cardiaque fœtale de base pendant ≥ 15 s |
Décélération de la fréquence cardiaque fœtale: relation avec les contractions utérines | Tardif: diminution temporaire, progressive de la fréquence cardiaque fœtale qui commence après le pic d'une contraction utérine et prend ≥ 30 s pour atteindre son point le plus bas, qui se produit après le pic de contraction Début, pic et fin de la décélération habituellement proches du début, du pic et de la fin de la contraction Précoce: diminution temporaire, progressive de la fréquence cardiaque fœtale qui commence après le début d'une contraction utérine et prend ≥ 30 s pour atteindre son point le plus bas, qui se produit après le pic de contraction Début, pic et fin de la décélération habituellement proches du début, du pic et de la fin de la contraction Variable: diminution temporaire, brutale de ≥ 15 battements/minute de la fréquence cardiaque fœtale qui atteint son nadir < 30 s après le début de la décélération et dure entre 15 s et 2 min; les décélérations qui peuvent, ou peuvent ne pas, être associées à des contractions utérines L'apparition, la profondeur et la durée entre les contractions utérines successives varient en général |
EGA = âge gestationnel estimé. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Plusieurs modèles de rythme fœtal sont identifiés; ils sont classés en 3 niveaux (catégories [1]), qui sont généralement corrélées avec le statut acido-basique du fœtus:
Catégorie I: normal
Catégorie II: indéterminé
Catégorie III: anormal
Un modèle normal prédit fortement un statut acido-basique normal du fœtus au moment de l'observation. Ce modèle a les caractéristiques suivantes:
Une fréquence cardiaque de base comprise entre 110 et 160 battements/minute
Une variabilité modérée de la fréquence cardiaque (de 6 à 25 battements) au début et en cas de mouvements ou de contractions
Pas de diminution de la fréquence cardiaque tardive ou variable au cours des contractions
Les décélérations précoces et les accélérations adaptées à l'âge peuvent être présentes ou absentes dans un schéma normal.
Un modèle indéterminé est un modèle qui n'a pas été clairement classé comme normal ou anormal. De nombreux modèles sont considérés comme indéterminés. Le modèle ne permet pas de déterminer si le fœtus est en acidose. Les modèles indéterminés nécessitent une étroite surveillance fœtale, de sorte que toute détérioration puisse être reconnue dès que possible.
Une configuration anormale indique généralement une acidose métabolique du fœtus au moment de l'observation. Cet état se manifeste par l'un des signes suivants:
Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes
Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes
Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à une bradycardie (fréquence cardiaque < 110 battements/min sans variabilité ou < 100 battements/min)
Configuration sinusoïdale (variabilité d'environ 5 à 40 battements/min sur environ 3 à 5 cycles/min, ressemblant à une onde sinusoïdale)
Des configurations anormales exigent des mesures rapides pour les corriger (p. ex., oxygène supplémentaire, repositionnement, traitement de l'hypotension maternelle, arrêt de l'ocytocine) ou la préparation d'un accouchement accéléré.
Les modèles reflètent l'état du fœtus à un point donné dans le temps; ils peuvent changer et changent effectivement.
Référence pour l'interprétation de la surveillance fœtale
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Tests d'évaluation fœtale
Un test non-stress enregistre la fréquence cardiaque fœtale et les contractions utérines en utilisant des capteurs électroniques externes et corrèle la fréquence cardiaque avec les mouvements fœtaux (rapportés par la mère); il est appelé non-stress car aucun facteur de stress n'est appliqué au fœtus pendant le test, bien que des sons (p. ex., stimulateur acoustique) puissent être utilisés pour réveiller le fœtus. La fréquence cardiaque doit augmenter lorsque le fœtus se déplace et à d'autres intervalles. Un test de réactivité fœtale est typiquement réalisé pendant 20 min (parfois pendant 40 min). Les résultats sont considérés réactifs (rassurant) si on note 2 accélérations de 15 battements/min sur plus de 20 min. L'absence d'accélération est considérée comme une non réaction (non rassurante). La présence de décélérations tardives est en faveur d'une hypoxémie, d'une acidose fœtale potentielle, et de la nécessite d'une intervention.
Un profil biophysique est habituellement effectué après un test non-stress non rassurant. Le profil biophysique rajoute une évaluation échographique du volume de liquide amniotique, des mouvements du fœtus, du tonus et de la respiration au test non-stress. Un test non stress et des profils biophysiques sont fréquemment utilisés pour surveiller les grossesses compliquées ou grossesses à hauts risques (p. ex., compliquée par un diabète maternel, une HTA, une mort fœtale tardive ou un retard de croissance ou une anomalie fœtale).
Le test d'effort de contraction (ocytocine test de provocation) est à présent rarement pratiqué. Dans ce test, les mouvements fœtaux et la fréquence cardiaque sont surveillés (généralement de l'extérieur) pendant les contractions induites par l'ocytocine. Lorsqu'il est effectué, un test d'effort de contraction doit être effectué dans un hôpital.
Si un problème (p. ex., décélérations du rythme cardiaque fœtal, absence de variabilité normale du rythme cardiaque) est détecté pendant le travail, une réanimation fœtale intra-utérine est tentée; on peut administrer à la mère une perfusion rapide en IV ou encore on peut placer la patiente en décubitus latéral. Si le tracé des battements cardiaques fœtaux ne s'améliore pas sur une période raisonnable et que l'accouchement n'est pas imminent, il faut recourir en urgence à la césarienne.
