La grossesse rend plus difficile le contrôle glycémique en cas de diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non–insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie diabétique (1).
Un diabète gestationnel se produit dans environ 4% des grossesses, mais le taux est supérieur à la moyenne dans certaines ethnies (asiatiques non hispaniques/insulaires du Pacifique et hispaniques/latinos) (2). Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel sont à risque accru de diabète de type 2.
Les lignes directrices de la prise en charge du diabète sucré pendant la grossesse sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1, 3]).
Risques de diabète pendant la grossesse
Le diabète pendant la grossesse augmente la mortalité et la morbidité du fœtus et de la mère. Le nouveau-né présente un risque élevé de détresse respiratoire, d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, d'hyperbilirubinémie, de polyglobulie avec hyperviscosité sanguine.
Une mauvaise surveillance d'un diabète préexistant (prégestationnel) ou gestationnel pendant la période d'organogenèse (jusqu'à environ 10 semaines de grossesse) augmente le risque de:
Malformations congénitales majeures
Un mauvais contrôle du diabète plus tard au cours de la grossesse augmente le risque de:
Macrosomie fœtale (habituellement définie comme poids fœtal > 4000 g ou > 4500 g à la naissance)
Cependant, le diabète gestationnel peut être à l'origine d'une macrosomie fœtale même si la glycémie maternelle est maintenue à un taux approchant la normale.
Références générales
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Diagnostic du diabète sucré pendant la grossesse
Hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 heures ou mesure unique de la glycémie (à jeun ou au hasard)
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande que toutes les femmes enceintes soient dépistées pour le diabète gestationnel, généralement entre 24 et 28 semaines de gestation (1). Une hyperglycémie provoquée par voie orale est recommandée, mais le diagnostic peut probablement être posé en cas de glycémie à jeun > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) ou de glycémie aléatoire > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
La méthode de dépistage recommandée est en 2 étapes. La première est un test de dépistage avec une charge orale de 50 g de glucose et une seule mesure de la glycémie à 1 heure. Si le taux de glucose à 1 heure est > 130 à 140 mg/dL (> 7,2 à 7,8 mmol/L), un second test de confirmation de 3 heures est effectué en utilisant une charge de glucose de 100 g (voir tableau Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures).
La plupart des organismes hors des États-Unis recommandent un test en une seule étape, à 2 heures.
Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures (hyperglycémie provoquée par voie orale)*
Organisation | A jeun mg/dL (mmol/L) | 1 heure mg/dL (mmol/L) | 2 heures mg/dL (mmol/L) | 3 heures mg/dL (mmol/L) |
|---|---|---|---|---|
Carpenter et Coustan | 95 (5,3) | 180 (10) | 155 (8,6) | 140 (7,8) |
National Diabetes Data Group | 105 (5,8) | 190 (10,6) | 165 (9,2) | 145 (8) |
*Une hyperglycémie provoquée par voie orale avec dose de charge de 100 g est effectuée. | ||||
Référence pour le diagnostic
1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
Traitement du diabète sucré pendant la grossesse
Surveillance étroite
Contrôle étroit de la glycémie
Prise en charge des complications
La consultation préconceptionnelle et un équilibre optimal du diabète avant, pendant et après la grossesse minimisent les risques pris par la mère et le fœtus; cela est démontré en particulier pour le risque de malformations congénitales (1). Comme des malformations peuvent se développer avant que la grossesse ne soit diagnostiquée, la femme diabétique ayant un désir de grossesse doit être informée de la nécessité d'une surveillance régulière et stricte de la glycémie (la même règle devant s'appliquer à la femme qui n'a pas de contraception).
Pour minimiser les risques, le médecin doit faire tout ce qui suit:
Impliquer une équipe diabétologique (p. ex., médecins, infirmières, nutritionnistes, assistants sociaux) et un pédiatre
Diagnostiquer et traiter rapidement les complications de la grossesse, même les plus banales
Programmer l'accouchement et prévoir la présence d'un pédiatre expérimenté
S'assurer de la disponibilité d'une unité de soins intensifs néonataux
Les centres périnataux de proximité disposent de spécialistes de la prise en charge des complications du diabète.
Pendant la grossesse
Le traitement peut varier, mais des lignes directrices générales de prise en charge sont utiles (voir tableaux Prise en charge du diabète de type 1 pendant la grossesse, Prise en charge du diabète de type 2 pendant la grossesse, et Prise en charge du diabète gestationnel pendant la grossesse).
La femme atteinte de diabète de type 1 ou 2 doit bénéficier d'un moyen de contrôle de la glycémie à domicile. Pendant la grossesse, les glycémies à jeun normales sont d'environ 76 mg/dL (4,2 mmol/L).
Les objectifs du traitement sont les suivants
Glycémies à jeun < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)
Taux post-prandiaux à 2 heures à ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 ≤ mmol/L)
Pas grandes fluctuations de la glycémie
Hémoglobine glycosylée (HbA1c) < 6,5%
Prise en charge du diabète de type 1* pendant la grossesse
Temps | Mesures |
|---|---|
Avant conception | Contrôle glycémique Le risque est le plus faible si les taux d'HbA1c sont ≤ 6,5% à la conception. † Le bilan comprend
|
Prénatal | Les consultations prénatales commencent dès que la grossesse est confirmée. La fréquence des consultations est déterminée par l'équilibre glycémique. Le régime alimentaire doit suivre les lignes directrices de l'ADA (American Diabetes Association) et être adapté à l'administration de l'insuline. Trois repas et 3 collations/jour sont recommandés, en mettant l'accent sur la répartition équilibrée des glucides. On enseigne aux patientes qu'elles doivent et comment effectuer une auto-surveillance de leur glycémie. Les patientes doivent être averties des risques d'hypoglycémie à l'effort et durant la nuit. Les patientes et les membres de leur famille doivent avoir reçu des instructions pour l'administration du glucagon. Le taux d'HbA1C sérique doit être vérifié tous les trimestres. Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiquée):
La quantité et le type d'insuline doivent être adaptés au cas par cas. Le matin, les deux tiers de la dose totale (60% NPH, 40% d'ordinaire) sont administrés; le soir, un tiers (50% NPH, 50% normale) est administré. Ou, les femmes peuvent prendre de l'insuline à longue durée d'action 1 ou 2 fois/jour et de l'insuline aspart immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner.‡ |
Pendant le travail et l'accouchement | L'accouchement par voie basse à terme est possible si les patientes ont documenté la possible date de conception et démontré un bon contrôle glycémique. La césarienne doit être réservée à des indications obstétricales ou à la macrosomie fœtale (> 4500 g), qui augmente le risque de dystocie des épaules. Le moment optimal de l'accouchement repose sur l'équilibre entre le risque de mort fœtale et les risques de naissance prématurée. Un accouchement précoce (36 à 38 6/7 semaines de gestation, voire plus tôt) peut être indiqué chez certaines patientes présentant des complications telles qu'une vasculopathie, une néphropathie, un mauvais contrôle glycémique ou une mort fœtale antérieure. Les femmes qui ont un diabète bien contrôlé sans autres comorbidités peuvent être simplement observées jusqu'à 39 0/7 semaines à 39 6/7 semaines de grossesse tant que le test prénatal reste rassurant. À l'accouchement, on préfère habituellement une perfusion constante d'insuline à faible dose et l'administration habituelle d'insuline en sous-cutané est arrêtée. Si une induction est prévue, la dose habituelle d'insuline du soir à longue durée d'action est administrée le soir précédant l'induction. La surveillance du diabète doit être organisée dans le post-partum et après. Les besoins en insuline peuvent diminuer de jusqu'à 50% dans le post-partum. |
*Les lignes directrices ne sont que suggérées; les importantes variations inter-individuelles nécessitent des ajustements appropriés. | |
†Ces valeurs normales peuvent différer selon les examens complémentaires utilisés. | |
‡Certains programmes hospitaliers recommandent jusqu'à 4 injections d'insuline/jour. La perfusion continue d'insuline sous-cutanée, qui requiert beaucoup de travail de la part des soignants, peut parfois être utilisée dans les services de diabétologie spécialisés. | |
ADA = American Diabetes Association; HbA1C = hémoglobine glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn. | |
Prise en charge du diabète de type 2* pendant la grossesse
Temps | Mesures |
|---|---|
Avant conception | Contrôle glycémique Le risque est le plus faible si les taux d'HbA1c sont ≤ 6,5% à la conception. † La perte de poids est encouragée si l'index de masse corporelle (IMC) est > 27 kg/m2. Le régime doit être pauvre en lipides, relativement riche en glucides complexes et riches en fibres. L'exercice est encouragé. |
Prénatal | Chez la femme en surpoids, le régime alimentaire et l'apport calorique sont individualisés et surveillés pour éviter une prise de poids supérieure à 6,8-11,3 kg environ ou, en cas d'obésité, de plus de 5-9,1 kg environ. Une marche modérée après les repas est recommandée. On enseigne aux patientes qu'elles doivent et comment effectuer une auto-surveillance de leur glycémie. La glycémie 2 heures après le petit-déjeuner est vérifiée 1 fois/semaine lors de consultations si possible. Le taux d'HbA1C sérique doit être vérifié tous les trimestres. Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiquée):
La quantité et le type d'insuline sont adaptés au cas par cas. Chez les patientes obèses, de l'insuline à action rapide est prise avant chaque repas. Chez la femme qui n'est pas obèse, les 2/3 de la dose totale (60% de NPH, 40% d'ordinaire) sont administrés le matin; 1/3 (50% de NPH, 50% d'ordinaire) sont administrés le soir. Ou, les femmes peuvent prendre de l'insuline à longue durée d'action 1 ou 2 fois/jour et de l'insuline aspart immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner. |
Pendant le travail et l'accouchement | La prise en charge est la même que pour le type 1 (voir tableau Prise en charge du diabète de type 1 pendant la grossesse). |
*Les lignes directrices ne sont que suggérées; les importantes variations inter-individuelles nécessitent des ajustements appropriés. | |
†Ces valeurs normales peuvent différer selon les examens complémentaires utilisés. | |
IMC = index de masse corporelle; HbA1c = hémoglobine glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn. | |
Prise en charge du diabète gestationnel pendant la grossesse
Temps | Mesures |
|---|---|
Avant conception | Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel lors des grossesses précédentes doivent essayer d'atteindre ou de maintenir un poids normal et s'engager à effectuer un exercice modeste. Le régime doit être pauvre en lipides, relativement riche en glucides complexes et riches en fibres. La glycémie à jeun et les taux d'HbA1C doivent être contrôlés. |
Prénatal | Le régime alimentaire et l'apport calorique sont individualisés et surveillés afin d'éviter une prise de poids supérieure à environ 6,8–11,3 kg ou, en cas d'obésité chez la femme, de plus de 5–9,1 kg environ. Une activité sportive modérée après les repas est recommandée. Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiquée):
Le traitement insulinique est réservé à l'hyperglycémie persistante (glycémie à jeun > 95 mg/dL ou glycémie à la 2e heure post-prandiale > 120 mg/dL) malgré un essai de traitement diététique pendant ≥ 2 semaines. La quantité et le type d'insuline doivent être adaptés au cas par cas. Chez les patientes obèses, de l'insuline à action rapide est prise avant chaque repas. Chez la femme qui n'est pas obèse, les 2/3 de la dose totale (60% de NPH, 40% d'ordinaire) sont administrés le matin; 1/3 (50% de NPH, 50% d'ordinaire) sont administrés le soir. Ou, les femmes peuvent prendre de l'insuline à longue durée d'action 1 ou 2 fois/jour et de l'insuline aspart immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner. |
Pendant le travail et l'accouchement | L'accouchement par voie basse à terme est possible si les patientes ont une date d'accouchement bien documentée et un diabète bien contrôlé. La césarienne doit être réservée à des indications obstétricales ou à la macrosomie fœtale (> 4500 g), qui augmente le risque de dystocie des épaules. Chez la femme présentant un diabète gestationnel contrôlé par l'alimentation et l'exercice, l'accouchement doit avoir lieu entre 39 et 40 6/7 semaines de gestation. Chez les femmes présentant un diabète gestationnel bien contrôlé par les médicaments (A2GDM), l'accouchement est recommandé de 39 0/7 semaines à 39 6/7 semaines de gestation. Les avis d'experts sont en faveur d'un accouchement plus précoce chez les femmes qui ont un diabète gestationnel mal contrôlé; cependant, les recommandations concernant le moment de l'accouchement ne contiennent pas de directives spécifiques. La prise de décision peut être guidée par la consultation d'un spécialiste en médecine fœtale maternelle. |
HbA1c = hémoglobine glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn. | |
L'insuline est le médicament de choix, car elle ne traverse pas le placenta et permet un contrôle du glucose plus prévisible; elle est utilisée pour les diabètes de type 1 et 2 et en cas de diabète gestationnel. L'insuline humaine doit être préférée à chaque fois que possible parce qu'elle minimise la formation d'anticorps. Les anticorps anti-insuline traversent le placenta, mais leurs effets sur le fœtus sont inconnus. Chez certaines patientes atteintes d'un diabète de type 1 ancien l'hypoglycémie ne déclenche pas la libération normale des hormones de la contre-régulation (catécholamines, glucagon, cortisol et hormone de croissance); par conséquent, trop d'insuline peut déclencher un coma hypoglycémique sans symptômes prémonitoires. Toutes les femmes enceintes atteintes d'un diabète de type 1 doivent être équipées de trousses contenant du glucagon et apprendre (ainsi que les autres membres de la famille) comment administrer du glucagon en cas d'hypoglycémie sévère (indiquée par un état d'inconscience, de confusion ou une glycémie < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).
Pièges à éviter
|
Les hypoglycémiants oraux (p. ex., metformine) sont de plus en plus utilisés dans le traitement du diabète chez la femme enceinte du fait de la facilité d'administration (pilules au lieu d'injections), du faible coût de ces médicaments et de la possibilité d'une prise unique journalière. Plusieurs études ont démontré l'innocuité de la metformine pendant la grossesse et une efficacité similaire à celle de l'insuline chez la femme présentant un diabète gestationnel. Les données concernant les hypoglycémiants oraux sont insuffisantes en ce qui concerne le diabète prégestationnel de type 2; l'insuline est le plus souvent préférée. Les hypoglycémiants oraux pris pendant la grossesse peuvent être poursuivis après l'accouchement pendant la période d'allaitement, mais l'enfant doit être étroitement surveillé à la recherche de signes d'hypoglycémie.
Prise en charge des complications
Bien qu'une rétinopathie diabétique, une néphropathie et une légère neuropathie ne contre-indiquent pas la grossesse, une consultation avant la conception est nécessaire ainsi qu'une prise en charge attentive avant et pendant la grossesse.
La rétinopathie exige qu'un examen ophtalmologique soit pratiqué tous les trimestres. Si une rétinopathie proliférative est observée dès la première consultation, la photocoagulation doit être proposée le plus rapidement possible pour éviter une évolution rapide de cette rétinopathie.
La néphropathie, en particulier chez la femme transplantée rénale, prédispose à l'HTA gravidique. Le risque d'accouchement prématuré est plus élevé si la fonction rénale maternelle est diminuée ou si la transplantation est récente. Le pronostic est meilleur si l'accouchement a lieu ≥ 2 ans après la transplantation.
Les malformations congénitales des principaux organes sont prédites par une élévation de l'HbA1C à la conception et pendant les 8 premières semaines de grossesse. Lorsque le taux est ≥ 8,5% pendant le 1er trimestre, le risque de malformations congénitales est significativement accru et on effectue une échographie ciblée et une échocardiographie fœtale lors du 2e trimestre afin de détecter de possibles malformations (2). Lorsque la femme présentant un diabète de type 2 prend des hypoglycémiants oraux pendant le 1er trimestre, le risque fœtal de malformations congénitales est inconnu (voir tableau Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse).
Travail et accouchement
Certaines précautions sont nécessaires pour assurer un résultat optimal.
Le terme le plus approprié pour l'accouchement dépend du bien-être fœtal. On demande aux femmes de compter le nombre de mouvements fœtaux qu'elles ressentent sur une période de 60 min quotidiennement (nombre de coups de pieds fœtaux) et de signaler immédiatement toute baisse soudaine à l'obstétricien. Le dépistage prénatal débute à la 32e semaine; il est débuté plus tôt en cas d'HTA sévère ou de trouble rénal, ou en cas de suspicion de retard de croissance du fœtus. L'amniocentèse pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale peut être nécessaire chez les femmes qui présentent:
Complications obstétricales au cours des dernières grossesses
Soins prénataux inadaptés
Date d'accouchement incertaine
Mauvais contrôle glycémique
Mauvaise observance au traitement
Le type d'accouchement est habituellement un accouchement non provoqué par voie basse et à terme. Le risque de dystocie des épaules et de mort fœtale tardive augmente à court terme. Par conséquent, si le travail ne débute pas spontanément à 39 semaines, l'induction est souvent nécessaire. Une dystocie en cours de travail, une disproportion céphalopelvienne ou un risque de dystocie des épaules peuvent rendre une césarienne nécessaire.
Les glycémies sont au mieux contrôlées pendant le travail et l'accouchement par une perfusion d'insuline à faible dose en continu. Si une induction du travail est prévue, la femme mange de façon normale le jour précédent et prend sa dose d'insuline habituelle. Le matin de l'induction du travail, le petit-déjeuner et la dose usuelle d'insuline sont supprimés, la glycémie à jeun est mesurée et une perfusion IV d'une solution de dextrose à 5% dans une solution saline à 0,45%, à raison de 125 mL/h perfusés à l'aide d'une pompe, est débutée. La vitesse de perfusion initiale de l'insuline est déterminée par la glycémie capillaire. La dose d'insuline est déterminée comme suit:
Initialement: 0 unités pour un niveau capillaire < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou 0,5 unités/h pour un taux de 80 à 100 mg/dL (4,4 à 5,5 mmol/L)
Par la suite: dose augmentée de 0,5 unité/h pour chaque augmentation de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) de la glycémie au-delà de 100 mg/dL jusqu'à 2,5 unités/h pour des taux > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)
Chaque heure pendant le travail: la glycémie est mesurée au lit du malade et la dose est ajustée de façon à ce qu'elle reste entre 70 et 120 mg/dL (3,8 à 6,6 mmol/L)
Si la glycémie augmente de manière significative: éventuellement doses bolus supplémentaires
Lors d'un travail spontané, la procédure est la même, sauf si l'insuline d'action intermédiaire a été prise dans les 12 heures précédentes, la dose d'insuline rapide est réduite. Chez la femme qui a de la fièvre, une infection ou d'autres complications et chez la femme obèse qui a un diabète de type 2 et qui a eu besoin de > 100 unités d'insuline/jour avant la grossesse, la dose d'insuline est augmentée.
Post-partum
Après l'accouchement, la perte du placenta, qui synthétise de grandes quantités d'hormones antagonistes de l'insuline pendant toute la grossesse, diminue le besoin en insuline de façon immédiate. Ainsi, la femme présentant un diabète gestationnel et nombre de celles qui souffrent de diabète de type 2 n'ont plus besoin d'insuline au cours du post-partum. Les besoins de la patiente présentant un diabète de type 1 en insuline baissent considérablement, puis augmentent de nouveau progressivement après environ 72 heures.
Pendant les 6 premières semaines du post-partum, l'objectif est un contrôle minutieux de la glycémie. Les glycémies sont vérifiées avant les repas et au coucher. L'allaitement n'est pas contre-indiqué, mais il peut induire une hypoglycémie néonatale chez la femme qui prend des hypoglycémiants oraux. Chez la femme qui a présenté un diabète gestationnel, il est nécessaire de prescrire un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 heures avec 75 g de glucose à la 6e et à la 12e semaines du post-partum pour s'assurer de la normalisation de l'équilibre glycémique.
Références pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Points clés
Le diabète pendant la grossesse augmente le risque de macrosomie fœtale, de dystocie des épaules, de pré-éclampsie, d'accouchement par césarienne, de mort fœtale tardive, et, si le diabète préexistant ou gestationnel est mal contrôlé pendant l'organogenèse, de malformations congénitales majeures et d'avortement spontané.
Dépister le diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes par une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale).
Impliquer une équipe spécialiste du diabète si disponible, et tenter de maintenir la glycémie à jeun < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) et des taux post-prandiaux à 2 heures ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
Commencer le dépistage prénatal à 32 semaines et accoucher à 39 semaines.
Ajuster la dose d'insuline immédiatement après l'expulsion du placenta.
