L'insuffisance cervicale (anciennement appelée incompétence cervicale) est une dilatation cervicale indolore responsable d'une perte de grossesse au cours du 2e trimestre. L'échographie transvaginale cervicale au cours du 2e trimestre peut être utilisée pour évaluer le risque ou surveiller. Le traitement consiste à renforcer cervical par du matériel de suture (cerclage).
L'insuffisance cervicale est une dilatation cervicale indolore entraînant une perte de grossesse au 2e trimestre en l'absence de contractions cliniques et/ou de travail. L'incidence estimée varie considérablement (1/100 à 1/2000).
Étiologie de l'insuffisance cervicale
La cause de l'insuffisance cervicale est mal comprise mais semble impliquer une association d'anomalies structurales et de facteurs biochimiques (p. ex., inflammation, infection); ces facteurs peuvent être acquis ou génétiques.
Facteurs de risque
La plupart des femmes souffrant d'insuffisance cervicale ne présentent pas de facteurs de risque connus; cependant, les facteurs de risque suivants ont été identifiés:
Anomalies congénitales du collagène (p. ex., syndrome d'Ehlers-Danlos)
Antécédent de conisation-biopsie (en particulier si ≥ 1,7 à 2,0 cm du col ont été enlevés) ou de trachélectomie
Antécédent de déchirures profondes du col (habituellement secondaire à un accouchement vaginal ou par césarienne)
Antécédent de dilatation mécanique importante ou rapide instrumentale (désormais rares)
Anomalies müllériennes (p. ex., utérus bicorne ou cloisonné)
≥ 2 pertes fœtales au cours du 2e trimestre
Récidive
Le risque global de récidive de perte fœtale due à une insuffisance cervicale est probablement ≤ 30%, menant à la question du rôle joué par les anomalies structurelles. Le risque est plus élevé chez la femme ayant perdu ≥ 2 fœtus au 2e trimestre.
Symptomatologie de l'insuffisance cervicale
L'insuffisance cervicale est souvent asymptomatique jusqu'à ce que l'accouchement avant terme survienne. Certaines femmes ont des symptômes précoces, tels qu'une pesanteur vaginale, des saignements vaginaux ou spotting, douleurs abdominales non spécifiques ou du bas du dos ou un écoulement vaginal.
Le col de l'utérus peut être mou, effacé ou dilaté.
Diagnostic de l'insuffisance cervicale
Échographie transvaginale à 15 à 16 semaines à 23 à 24 semaines chez les femmes présentant des symptômes ou des facteurs de risque
Habituellement, l'insuffisance cervicale n'est identifiée qu'après que la patiente ait eu au moins 1 accouchement après 15 semaines (1).
Le diagnostic d'insuffisance cervicale est suspecté chez les patientes présentant des facteurs de risque ou des symptômes caractéristiques.
En cas d'incertitude quant à la suspicion clinique d'insuffisance cervicale, les patientes peuvent être surveillées à partir de 15 à 16 semaines jusqu'à 23 à 24 semaines par échographie transvaginale en série pour mesurer la longueur cervicale.
Les signes échographiques évocateurs comprennent
Raccourcissement cervical à ≤ 2,5 cm avec antécédents d'insuffisance cervicale
Dilatation cervicale
Protrusion des membranes fœtales dans le canal cervical
Référence pour le diagnostic
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Traitement de l'insuffisance cervicale
Cerclage cervical
Le cerclage cervical est le renforcement de l'anneau cervical par du matériel de suture non résorbable. Le cerclage semble réduire le risque d'accouchement prématuré chez la patiente ayant perdu ≥ 2 fœtus avant le 2e trimestre. Le cerclage peut être indiqué sur l'anamnèse seule (cerclage indiqué par l'anamnèse), ou en fonction des signes échographiques ainsi que de l'anamnèse (cerclage indiqué par l'échographie [1]) ou un examen clinique en cas de dilatation.
Le cerclage indiqué par l'anamnèse est habituellement effectué chez les patientes qui ont une anamnèse qui suggère fortement une insuffisance cervicale, typiquement une anamnèse de ≥ 2 accouchements à 15 à 24 semaines. Chez ces patientes, le cerclage est effectué au cours du 1er trimestre ou avant la grossesse.
Chez les patientes qui présentent un risque incertain d'insuffisance cervicale et qui sont surveillées par échographie en série pour mesurer la longueur cervicale, un cerclage est généralement effectué si la longueur est < 2,5 cm avant la 24e semaine. Réserver le cerclage à ces patientes ne semble pas augmenter le risque d'accouchement prématuré et évite les procédures de cerclage inutiles. Des données suggèrent que le cerclage peut permettre de prévenir un accouchement prématuré chez les femmes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré idiopathique et dont le col a une longueur < 2,0-2,5 cm (2).
Si une dilatation cervicale se produit et est confirmée par l'examen clinique, un cerclage peut être posé chez des patientes sélectionnées avant 24 semaines de gestation. Un cerclage peut être envisagé s'il est techniquement réalisable et tant que des signes de chorioamnionite, d'hémorragie ou de travail ne sont pas présents. De tels cas, cependant, peuvent être controversés et s'appuyer sur le jugement clinique et la prise de décision partagée entre la patiente et le médecin.
Si un travail avant terme est suspecté entre 22 et 23 semaines, les corticostéroïdes (pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale) et une modification de l'activité (repos modifié) peuvent également être indiqués (2).
Références pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Points clés
L'insuffisance cervicale est une dilatation cervicale indolore entraînant une perte de grossesse au 2e trimestre.
Habituellement, le risque d'insuffisance cervicale ne peut être prédit avant qu'un premier accouchement avant terme ait eu lieu.
Effectuer une échographie transvaginale à 15 à 16 semaines chez la femme présentant des symptômes ou des facteurs de risque.
Les signes qui suggèrent le diagnostic sont un raccourcissement cervical à ≤ 2,5 cm, une dilatation cervicale ou une protrusion des membranes fœtales dans le canal cervical.
Traiter les femmes à risque par cerclage cervical.
