L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges (mesurés par la numération des globules rouges ou le contenu en hémoglobine des globules rouges).
Chez l'homme, l'anémie est définie par l'un des éléments suivants:
Hémoglobine < 13,6 g/dL (< 1360 g/L)
Hématocrite < 40% (< 0,40)
RBC < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Chez la femme adulte, l'anémie est définie par l'un des éléments suivants:
Hémoglobine < 12 g/dL (< 120 g/L)
Hématocrite < 37% (< 0,37)
Globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 10 12/L)
Chez les nourrissons et les enfants, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge).
L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente (voir Étiologie de l'anémie). Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.
L'anémie est habituellement suspectée sur l'anamnèse et l'examen clinique. La symptomatologie fréquente de l'anémie comprend
Fatigue générale
Faiblesse musculaire
Dyspnée à l'effort
Pâleur
L'anamnèse et l'examen clinique sont suivis par des tests de laboratoire dont une NFS, une numération de réticulocytes, avec un frottis périphérique. Le diagnostic différentiel (et la cause de l'anémie) peuvent ensuite être affinés en fonction des résultats des tests.
Pièges à éviter
|
Anamnèse du patient en cas d'anémie
L'anamnèse doit aborder
Facteurs de risque d'anémies particulières
Les symptômes de l'anémie elle-même
Les symptômes qui reflètent le trouble sous-jacent
Facteurs de risque d'anémie
L'anémie a de nombreux facteurs de risque. Par exemple, un régime alimentaire végétalien prédispose à une anémie par carence en vitamine B12, alors que l'alcoolisme augmente le risque d'anémie par déficit en folates. Un grand nombre d'hémoglobinopathies sont héréditaires et certains médicaments et certaines infections prédisposent à une hémolyse. Des cancers, des troubles rhumatologiques et des pathologies inflammatoires chroniques peuvent supprimer la production de cellules rouges. Des maladies auto-immunes telles qu'un lupus érythémateux disséminé ou un lymphome peut prédisposer à l'anémie hémolytique auto-immune.
Symptômes de l'anémie
Les symptômes de l'anémie ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne permettent pas de différencier les types d'anémie. Les symptômes reflètent les réponses compensatoires à l’hypoxie tissulaire et se développent habituellement lorsque le taux d’hémoglobine baisse en dessous de la valeur de base propre au patient. Les symptômes sont généralement plus prononcés en cas de réserve cardio-pulmonaire limitée ou lorsque l'anémie s'est développée très rapidement.
Les symptômes tels que l'asthénie, la fatigue, la somnolence, l'angor, la syncope, la dyspnée d'effort peuvent indiquer une anémie. Des vertiges, des céphalées, des acouphènes pulsatiles, une aménorrhée, une perte de la libido, des symptômes gastro-intestinaux peuvent également apparaître.
L'insuffisance cardiaque et un choc peuvent compliquer une hypoxie tissulaire ou une hypovolémie sévères.
Les symptômes qui suggèrent la cause d'une anémie.
Certains symptômes peuvent suggérer la cause de l'anémie. Par exemple, un méléna, une épistaxis, une rectorragie, une hématochésie, une hématémèse, une ménorragie indiquent une hémorragie. Un ictère et des urines foncées en l'absence de maladie hépatique évoquent une hémolyse. Un amaigrissement peut suggérer un cancer. Des douleurs osseuses diffuses ou thoraciques peuvent faire évoquer une drépanocytose et des paresthésies en chaussette ou en gant peuvent faire évoquer une carence en vitamine B12.
Examen clinique dans l'anémie
Un examen clinique complet est nécessaire. Les signes de l’anémie elle-même ne sont ni sensibles ni spécifiques; cependant, la pâleur cutanée et surtout muqueuse est fréquente dans l'anémie sévère (c'est-à-dire, hémoglobine < 7 g/dL [< 70 g/L]).
Les signes de nombreuses maladies sous-jacentes sont plus précis que ceux de l'anémie. La recherche de sang dans les selles peut permettre de déceler un saignement digestif occulte. Un choc hémorragique (p. ex., hypotension, tachycardie, pâleur, tachypnée, transpiration, confusion) peut être dû à une hémorragie aiguë. L'ictère peut évoquer une hémolyse. Une splénomégalie peut être observée en cas d'hémolyse, d'hémoglobinopathies, de maladies rhumatologiques systémiques, de troubles myéloprolifératifs, d'infections, de cancers. Une neuropathie périphérique évoque, une carence en vitamine B12. Fièvre et souffles cardiaques suggèrent endocardite infectieuse. Rarement, une insuffisance cardiaque à haut débit est observée comme mécanisme compensatoire de l'hypoxie tissulaire induite par l'anémie.
Examens dans l'anémie
NFS avec numération des globules blancs et des plaquettes
Paramètres et morphologie des globules rouges
Numération des réticulocytes
Frottis de sang périphérique
Autres examens sanguins et urinaires pour déterminer l'étiologie
Myélogramme et biopsie de moelle osseuse sont parfois pratiqués
Les examens biologiques commencent par une numération formule sanguine complète, comprenant le nombre de globules blancs et de plaquettes, les indices et la morphologie des globules rouges et l'examen du frottis périphérique. Les indices des globules rouges comprennent le volume corpusculaire moyen, l'hémoglobine corpusculaire moyenne, la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine et la largeur de la courbe de distribution des globules rouges. La numération des réticulocytes permet d'apprécier la compensation de l'anémie par la moelle osseuse.
Des examens sont ensuite demandés en fonction de ces résultats et de la présentation clinique. Ces tests permettent de mieux caractériser l'anémie et de déterminer sa cause et peuvent comprendre la chimie du sang, la ferritine, l'haptoglobine, le test direct à l'antiglobuline, la mesure des folates et de la vitamine B12, ainsi qu'une analyse d'urine, la détermination du sang occulte dans les selles et parfois le myélogramme et la biopsie de la moelle osseuse. La reconnaissance des schémas diagnostiques généraux peut accélérer le diagnostic (voir tableau Caractéristiques des anémies fréquentes).
Caractéristiques des anémies fréquentes
Étiologie ou type | Anomalies morphologiques | Signes particuliers |
|---|---|---|
Perte de sang, aiguë | Normochrome-normocytaire, avec polychromatophilie | Si grave, possibles globules rouges nucléés et décalage à gauche de GB Leucocytose Thrombocytose |
Perte de sang, chronique | Même que la carence en fer | Même que la carence en fer |
Même que la carence en vitamine B12 | Folate sérique < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Folate des globules rouges < 225 ng/mL globules rouges (< 510 nmol/L) Carence nutritionnelle et malabsorption (dans la sprue, la grossesse, la petite enfance ou en cas d'alcoolisme) | |
Microcytes sphéroïdaux Hyperplasie érythroïde normoblastique Réticulocytose | Augmentation de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine Augmentation de la fragilité osmotique des globules rouges Réduction de durée de vie des globules rouges marqués | |
Microcytes sphéroïdaux Hyperplasie érythroïde normoblastique Réticulocytose | Augmentation de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine Augmentation de la fragilité osmotique des globules rouges Réduction de durée de vie des globules rouges marqués Test direct à l'antiglobuline négatif | |
Hémolyse | Normochrome normocytaire Réticulocytose Hyperplasie érythroïde de la moelle | Augmentation de la bilirubine indirecte et de la LDH sériques, haptoglobine basse Augmentation de l'urobilinogène des selles et urinaire Hémoglobinurie dans l'hémolyse intravasculaire Hémosidérinurie |
Infection, cancer, inflammation chronique ou maladie rénale | Normochrome-normocytaire au début, puis microcytaire Moelle normoblastique Stocks de fer normaux ou augmentés | Fer sérique diminué Diminution de la capacité totale de saturation du fer Ferritine sérique élevée Teneur normale ou augmentée en fer médullaire |
Microcytaire, avec anisocytose et poïkilocytose Réticulocytopénie Moelle hyperplasique, avec hémagglutination retardée | Possible achlorhydrie, langue lisse, chéilite angulaire et ongles en forme de cuillère Absence de fer colorable dans la moelle Fer sérique bas Augmentation de la capacité de liaison du fer Taux bas de ferritine | |
Insuffisance médullaire | Normochrome-normocytaire (peut être macrocytaire) Réticulocytopénie Échec de la ponction médullaire (souvent) ou évidente hypoplasie de la lignée érythroïde ou de tous les éléments | Idiopathique (> 50%), héréditaire ou secondaire à une exposition à des médicaments toxiques ou de produits chimiques (p. ex., chloramphénicol, quinacrine, hydantoïnes, insecticides) ou parvovirus B19 |
Remplacement médullaire (myélophtisie) | Anisocytose et poïkilocytose (p. ex., cellules en forme de goutte) Globules rouges nucléés Précurseurs précoces des granulocytes Myélogramme éventuellement montrant une aplasie ou une leucémie, un myélome, une myélofibrose ou des cellules métastatiques | Infiltration de la moelle par des granulomes infectieux, des tumeurs, une fibrose ou une histiocytose lipidique Possible hépatomégalie et splénomégalie Modifications osseuses possibles (ostéosclérose) |
Macrocytose Agglutination des globules rouges Réticulocytose | Fait suite à une exposition au froid Résultats d'un test des agglutinines froides ou d'une hémolysine Parfois, post-infectieuse (hémoglobinurie paroxystique froide) | |
Leucopénie Thrombopénie Réticulocytose | Hémoglobinurie, parfois avec urine du matin franchement sombre Hémosidérinurie Thrombose Dystonie des muscles lisses provoquant des douleurs abdominales, des spasmes œsophagiens, des troubles de l'érection Degré variable d'insuffisance médullaire (cytopénies) | |
Anisocytose et poïkilocytose Quelques cellules en faucille (falciformes) se retrouvent sur le frottis Falciformation de tous les globules rouges sur les préparations avec exposition à l'hypoxie ou à un milieu hyperosmolaire Réticulocytose | Plus fréquent chez les personnes d'ascendance africaine aux États-Unis Hyposthénurie urinaire Hb S détectée à l'électrophorèse Modifications de l'os à la rx Accident vasculaire cérébral et autres événements thrombotiques Risque de crises vaso-occlusives douloureuses, d'ulcères de jambes, accident vasculaire cérébral | |
Généralement hypochrome mais avec dimorphisme avec des normocytes et des macrocytes Moelle hyperplasique, avec hémagglutination retardée Sidéroblastes en couronne | Trouble métabolique inné ou acquis (p. ex., en raison de substances telles que l'alcool, l'isoniazide) Habituellement, fer médullaire colorable (abondant), mais peut être réduit Certaines formes congénitales répondent à l'administration de vitamine B6 Peut faire partie d'un syndrome myélodysplasique | |
Microcytaire Cellules cibles Granulations basophiles Anisocytose et poïkilocytose chez les homozygotes Globules rouges nucléés chez les homozygotes Réticulocytose | HbA2 et HbF élevées (dans la bêta-thalassémie) Origine méditerranéenne (fréquente) Chez les homozygotes, anémie depuis la petite enfance Splénomégalie Modifications de l'os à la rx | |
Macrocytes ovales Anisocytose Réticulocytopénie Gobules blancs hypersegmentés Moelle osseuse mégaloblastique | B12 sérique < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) Élévation de l'acide méthylmalonique et de l'homocystéïne Augmentation de la LDH Présence d'un anticorps antifacteur intrinsèque dans le sérum (anémie pernicieuse) Fréquemment, symptômes gastro-intestinaux et du système nerveux central | |
Hb = hémoglobine; LDH = lactic déshydrogénase. | ||
Numération formule sanguine et indices du globule rouge
La NFS automatisée mesure directement l'hémoglobine, la numération des globules rouges, la numération des globules blancs et la numération plaquettaire, plus le volume corpusculaire moyen, qui est une mesure du volume des globules rouges. L'hématocrite, qui est une mesure du pourcentage de sang constitué de globules rouges, l'hémoglobine corpusculaire moyenne (MCH), qui est une mesure de la teneur en hémoglobine des globules rouges, mais qui n'a pas de signification clinique et la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (MCHC), qui est une mesure de la concentration d'hémoglobine des globules rouges, sont des valeurs calculées.
Le critère diagnostique de l'anémie est
Chez l'homme adulte: hémoglobine < 13,6 g/dL (< 136 g/L), hématocrite < 40% (< 0,40), ou GR < 4,5 million/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Pour les femmes: hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L), hématocrite < 37% (< 0,37) ou globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 1012/L)
Chez les nourrissons et les enfants, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge).
Les globules rouges sont dits microcytaires (petites cellules) si volume globulaire moyen < 80 fL et macrocytaire (grandes cellules) si volume globulaire moyen > 100 fL. Cependant, les réticulocytes étant également plus gros que les globules rouges matures, un grand nombre de réticulocytes peuvent élever le volume globulaire moyen.
Les techniques automatisées peuvent également déterminer le degré de variation de la taille des globules rouges, exprimé comme la largeur de la courbe de distribution des volumes des globules rouges. Une largeur de la courbe de distribution du volume des globules rouges élevée peut être la seule indication de troubles microcytaires et macrocytaires simultanés; un tel schéma peut induire un volume globulaire moyen normal, qui ne reflète qu’une valeur moyenne. Le terme hypochromie se réfère aux populations de globules rouges dans lesquelles la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine est < 30%. Les populations de globules rouges avec une valeur de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine normale sont normochromiques. Les sphérocytes peuvent avoir une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine élevée. Les globules rouges défendent leur concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine plutôt que leur volume corpusculaire moyen (en préservant l'hémoglobine au détriment de la taille des globules rouges), c'est pourquoi une microcytose se produit en cas de carence en fer et d'altération de la synthèse de l'hémoglobine ou qu'une érythrocytose se produit dans la polyglobulie essentielle.
Les indices érythrocytaires sont utiles pour indiquer le mécanisme d'une anémie et déterminer le nombre de causes possibles.
Les indices microcytaires sont observés en cas de troubles de la synthèse de l’hème ou de la globine. Les causes les plus fréquentes sont la carence martiale, la thalassémie et les anomalies de la synthèse de l'hémoglobine. Chez certains patients anémiés par des maladies chroniques, le VGM est microcytaire ou limite microcytaire.
Les indices macrocytaires surviennent en cas d'altérations de la synthèse de l'ADN (p. ex., dues à des carences en vitamine B12 ou en folates, à des chimiothérapies, telles que l'hydroxyurée our les agents antifoliques et, en cas d'alcoolisme), du fait d'anomalies de la membrane cellulaire. Une hémorragie aiguë peut brièvement entraîner des indices macrocytaires par relargage précoce de grands réticulocytes jeunes.
Les indices normocytaires correspondent à des anémies par carence en érythropoïétine (EPO) ou par réponse ou production inadaptée à l'EPO (anémies hypoprolifératives). L'hémorragie, avant l'apparition d'une carence martiale, entraîne habituellement une anémie normocytaire et normochrome, sauf si les réticulocytes sont en excès.
Frottis de sang périphérique
Le frottis périphérique peut suggérer la présence ou la cause d'une anémie hémolytique, mettre en évidence des anomalies de la structure des globules rouges, confirmer la présence d'une thrombopénie (versus l'agglutination plaquettaire artéfactuelle) et être utilisé pour identifier les granulocytes immatures et des lymphocytes de morphologie anormale, souvent identifiés par des analyseurs de cellules sanguines automatisés. Il peut détecter d'autres anomalies (p. ex., paludisme et autres parasites, globules rouges intracellulaires ou inclusions granulocytaires), qui peuvent être présentes malgré une numération globulaire automatisée normale. La lésion des globules rouges peut être identifiée par la découverte de fragments de globules rouges (schistocytes), de lésions oxydatives (cellules "mordues ou fantôme") ou de preuves d'altérations importantes de la membrane des cellules falciformées, de cellules de forme ovale (ovalocytes) ou de cellules sphérocytaires. Les cellules en cible (globules rouges fins avec zone centrale d'hémoglobine) sont des globules rouges déficitaires en hémoglobine ou qui ont un excès de membrane cellulaire (p. ex., en cas d'hémoglobinopathie ou de troubles hépatiques). Le frottis sanguin peut également révéler des variations de la forme (poïkilocytose) et de la taille (anisocytose) des globules rouges.
Une goutte de sang est appliquée contre une lame de verre qui est ensuite colorée avec des colorations polychromes (Wright-Giemsa) pour permettre l'identification des différents types de cellules. Ces colorations sont des mélanges de colorants basiques (bleu de méthylène) qui se colorent en bleu et de colorants acides (éosine) qui se colorent en rouge. Ainsi, les composantes acides de la cellule (noyau, ARN cytoplasmique, granules basophiles) se colorent en bleu ou en violet et les composantes basiques de la cellule (Hg, granules éosinophiles) se colorent en rouge ou en orange.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les schistocytes (voir flèches) sont des globules rouges lésés, qui peuvent être observés dans l'anémie hémolytique microangiopathique (dont la coagulation intravasculaire disséminée, le purpura thrombotique thrombopénique/syndrome hémolytique-urémique et l'hémolyse valvulaire).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les cellules en cible (globules rouges fins avec un point central d'hémoglobine; flèche) sont dues à un déséquilibre entre le volume de la cellule et son contenu en hémoglobine et caractérisent la thalassémie, d'autres hémoglobinopathies (p. ex., Hb C et Hb SC), mais peuvent également être observées après une splénectomie et une maladie du foie.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Une goutte de sang est appliquée contre une lame de verre qui est ensuite colorée avec des colorations polychromes (Wright-Giemsa) pour permettre l'identification des différents types de cellules. Ces colorations sont des mélanges de colorants basiques (bleu de méthylène) qui se colorent en bleu et de colorants acides (éosine) qui se colorent en rouge. Ainsi, les composantes acides de la cellule (noyau, ARN cytoplasmique, granules basophiles) se colorent en bleu ou en violet et les composantes basiques de la cellule (Hg, granules éosinophiles) se colorent en rouge ou en orange.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les schistocytes (voir flèches) sont des globules rouges lésés, qui peuvent être observés dans l'anémie hémolytique microangiopathique (dont la coagulation intravasculaire disséminée, le purpura thrombotique thrombopénique/syndrome hémolytique-urémique et l'hémolyse valvulaire).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les cellules en cible (globules rouges fins avec un point central d'hémoglobine; flèche) sont dues à un déséquilibre entre le volume de la cellule et son contenu en hémoglobine et caractérisent la thalassémie, d'autres hémoglobinopathies (p. ex., Hb C et Hb SC), mais peuvent également être observées après une splénectomie et une maladie du foie.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Numération des réticulocytes
La numération des réticulocytes est exprimée en pourcentage de réticulocytes ou en nombre absolu du nombre de réticulocytes. Le compte des réticulocytes est un test crucial de l'évaluation de l'anémie, car il renseigne sur la réponse de la moelle osseuse et facilite la différenciation entre érythropoïèse déficiente (production de globules rouges) et hémolyse excessive (destruction des globules rouges) comme cause de l'anémie. Par exemple, des valeurs plus élevées indiquent une production compensatoire (réticulocytose); en présence d'une anémie, la réticulocytose suggère une destruction excessive des globules rouges, une perte de sang ou la phase de guérison d'une anémie (p. ex., après réplétion en fer en cas d'anémie ferriprive). Des valeurs basses ou normales en présence d'une anémie indiquent une production insuffisante de globules rouges. Cependant, dans certains cas d'anémie hémolytique, le nombre de réticulocytes sera faible (p. ex., comorbidité rénale, infection) et ces patients sont à risque de développer une anémie sévère. Le calcul de l'indice de production des réticulocytes corrige le nombre de réticulocytes en fonction de l'anémie.
Les réticulocytes sont mieux visualisés lorsque le sang est coloré par une coloration supravitale. La réticuline des globules rouges est composée d'ARN, qui n'est présent que dans les globules rouges jeunes, de sorte que les réticulocytes n'auront un aspect bleuâtre que sur un frottis sanguin coloré au Wright (polychromatophilie ou polychromasie). La présence d'une polychromatophilie peut fournir une estimation approximative de la production de réticulocytes sur un frottis sanguin de routine.
Myélogramme et biopsie de moelle osseuse
Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire permettent l'observation directe et l'évaluation des précurseurs des globules rouges. Une maturation anormale (dyspoïèse) des cellules sanguines et la quantité, la distribution et le schéma cellulaire du contenu en fer peuvent être précisés. Le myélogramme et la biopsie de la moelle osseuse ne sont habituellement pas indiquées dans l'évaluation de l'anémie et ne sont effectuées que dans l'une des situations suivantes:
Anémie inexpliquée
Plus d'une anomalie de la lignée cellulaire (c'est-à-dire, anémie concomitante et thrombopénie ou leucopénie)
Troubles primaires de la moelle osseuse suspectés (p. ex., leucémie, myélome multiple, aplasie médullaire, syndrome myélodysplasique, carcinome métastatique, myélofibrose)
Des analyses cytogénétiques et moléculaires peuvent être effectuées sur le matériel médullaire aspiré, dans les néoplasies hématopoïétiques ou autres, ou, en cas de suspicion de lésions congénitales des précurseurs des globules rouges (p. ex., anémie de Fanconi). La cytométrie en flux peut être réalisée en cas de suspicion de syndrome lymphoprolifératif ou myélodysplasique, pour établir l'immunophénotype.
Le myélogramme et la biopsie ne sont pas difficiles techniquement et n'ont pas une morbidité importante. Ces procédures sont sûres et utiles quand une maladie hématologique est suspectée. Un myélogramme et une biopsie de la moelle osseuse peuvent généralement être effectuées en une seule procédure. La biopsie devant porter sur un os d'épaisseur suffisante, elle est réalisée habituellement au niveau de l'épine iliaque postérieure (ou plus rarement sur l'épine iliaque antérieure). Si un myélome est suspecté, en cas d'ostéoporose sévère, ou si la conformation corporelle présente des difficultés de procédure, une biopsie guidée par imagerie peut être effectuée.
Autres tests d'évaluation de l'anémie
La bilirubine indirecte et la lactate déshydrogénase (LDH) sériques peuvent parfois permettre de différencier hémolyse et perte sanguine. Tous deux sont élevés dans l'hémolyse et normaux en cas de perte de sang, bien que la réabsorption d'un gros hématome puisse diminuer l'haptoglobine et élever la bilirubine indirecte, simulant ainsi une anémie hémolytique. Cependant, la LDH et la bilirubine peuvent être élevées pour des raisons autres qu'une anémie hémolytique et elles ne sont pas spécifiques.
D'autres tests, tels que les dosages de la vitamine B12 et des folates, la capacité de fixation du fer et le fer, sont effectués en fonction de la cause présumée de l'anémie. D'autres tests sont discutés dans les chapitres anémies et troubles de la coagulation spécifiques.
