Les troubles allergiques (dont les troubles atopiques) et les autres troubles d'hypersensibilité sont des réactions immunitaires inappropriées ou excessives aux antigènes étrangers. Les réactions inappropriées du système immunitaire comprennent celles dirigées contre des composantes intrinsèques de l'organisme (le soi), et entraînent des troubles auto-immuns. Ce sujet se concentre sur les réactions d'hypersensibilité de type I.
Classification des réactions d'hypersensibilité
Les réactions d'hypersensibilité sont subdivisées en 4 types (I à IV) selon la classification de Gell et Coombs. Les réactions d'hypersensibilité impliquent souvent plus d'1 type de mécanisme.
Réactions d'hypersensibilité de type I
Les réactions de type I (hypersensibilité immédiate) sont médiées par les IgE. L'antigène se lie à des IgE préalablement fixées aux mastocytes tissulaires et aux basophiles sanguins, déclenchant la libération de médiateurs préformés (p. ex., histamine, protéases, facteurs chimiotactiques) et la synthèse d'autres médiateurs (p. ex., prostaglandines, leucotriènes, facteur d'activation plaquettaire "platelet-activating factor cytokines"). Ces médiateurs provoquent une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité capillaire, une hypersécrétion de mucus, une contraction des muscles lisses, et une infiltration tissulaire par des éosinophiles, des lymphocytes T de type 2 helper (TH2) et d'autres cellules inflammatoires.
Les réactions d'hypersensibilité de type I se développent < 1 heure après l'exposition à l'antigène.
Les réactions de type I sont à l'origine de toutes les manifestations atopiques (p. ex., dermatite atopique, asthme, rhinite et conjonctivite allergiques) et de nombreux troubles allergiques (p. ex., anaphylaxie, certains cas d'angio-œdème/œdème de Quincke, d'urticaires et d'allergies au latex et à certains aliments). Les termes atopie et allergie sont souvent utilisés de façon interchangeable, mais ils sont différents:
L'atopie est une réponse immunitaire exagérée à médiation IgE; tous les troubles atopiques sont des troubles d'hypersensibilité de type I.
On appelle allergie toute réponse immunitaire exagérée à un antigène étranger indépendamment du mécanisme.
Ainsi, tous les troubles atopiques sont considérés comme allergiques, mais de nombreuses réactions allergiques (p. ex., pneumopathie d'hypersensibilité) ne sont pas atopiques.
Les troubles atopiques affectent le plus souvent le nez, les yeux, la peau et les poumons. Ces pathologies comprennent la conjonctivite, l'eczéma atopique (le type d'eczéma le plus fréquent), l'urticaire à médiation immunitaire, certaines formes d'angio-œdème, l'allergie aiguë au latex, les troubles pulmonaires allergiques (p. ex., l'asthme allergique, les composantes à médiation IgE de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique), la rhinite allergique et les réactions allergiques aux piqûres d'insecte.
Réactions d'hypersensibilité de type II
Les réactions de type II (hypersensibilité cytotoxique dépendant des anticorps) se produisent suite à la fixation des anticorps sur les antigènes de surface cellulaire ou bien sur une molécule couplée à une surface cellulaire. La structure antigène-anticorps de surface (par opposition au complexe antigène-anticorps circulant dans l'hypersensibilité de type III) active les cellules qui participent à la cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps (p. ex., cellules tueuses naturelles, éosinophiles, macrophages), le complément, ou les deux. Il en résulte des lésions cellulaires et tissulaires.
Les troubles impliquant des réactions de type II comprennent le rejet hyperaigu de greffon en cas de transplantation d'organe, les anémies hémolytiques à test de Coombs positif, la thyroïdite d'Hashimoto et la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (p. ex., syndrome de Goodpasture).
Réactions d'hypersensibilité de type III
Les réactions de type III (maladie des complexes immuns) entraînent une inflammation aiguë en réponse aux complexes antigène-anticorps immuns circulants déposés dans les vaisseaux ou les tissus. Ces complexes peuvent activer le système du complément ou bien s'associer et activer certaines cellules immunitaires, entraînant la libération de médiateurs inflammatoires.
Les conséquences de la formation des complexes immuns dépendent en partie des proportions relatives d'antigènes et d'anticorps dans le complexe immun. Tôt au cours de la réponse immunitaire, un excès d'antigène avec de petits complexes antigène-anticorps est observé qui n'activent pas le complément. Ensuite, lorsque le rapport entre antigènes et anticorps est plus équilibré, les complexes immuns sont plus gros et tendent à se déposer dans différents tissus (p. ex., glomérules, vaisseaux sanguins), entraînant des réactions systémiques. L'isotype des anticorps induits change au cours d'une réponse immunitaire et l'isotype, la glycosylation, la taille et la charge des composants du complexe contribuent à la réponse clinique.
Les pathologies associées au type III sont la maladie sérique, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, la vascularite leucocytoclasique, la cryoglobulinémie, la pneumopathie d'hypersensibilité aiguë et plusieurs types de glomérulonéphrite.
Les réactions de type III se développent 4 à 10 jours après l'exposition à l'antigène et, si l'exposition à l'antigène se poursuit, elles peuvent devenir chroniques.
Réactions d'hypersensibilité de type IV
Les réactions de type IV (hypersensibilité retardée) n'impliquent pas des anticorps mais sont médiées par les lymphocytes T.
Les lymphocytes T sensibilisés après un contact avec un antigène spécifique, sont activés par l'exposition continue et la réexposition à l'antigène; ils entraînent des lésions tissulaires par effets toxiques directs ou par libération de cytokines qui activent les éosinophiles, les monocytes et les macrophages, les neutrophiles ou les cellules tueuses (natural killer).
Les troubles impliquant des réactions de type IV comprennent le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique (SJS/TEN), le DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), la dermite de contact (p. ex., sumac vénéneux), la pneumopathie d'hypersensibilité aiguë et chronique, le rejet d'allogreffe aigu et chronique, la réponse immunitaire à la tuberculose et de nombreuses formes d'hypersensibilité médicamenteuse.
Étiologie des troubles allergiques et atopiques
Des facteurs génétiques complexes, environnementaux et propres au lieu contribuent au développement des allergies à médiation par les IgE.
Les facteurs génétiques peuvent être impliqués, comme le suggère le caractère familial de la maladie, l'association entre atopie et loci HLA (human leukocyte antigen) spécifiques et les polymorphismes de plusieurs gènes, y compris ceux de la chaîne bêta du récepteur de haute affinité des IgE, de la chaîne 4 du récepteur de l'IL-alpha, de l'IL-4, de l'IL-13, du CD14, de la dipeptidyl-peptidase 10 (DPP10), et d'un domaine disintégrine et métalloprotéase 33 (ADAM33).
Les facteurs environnementaux interagissent avec les facteurs génétiques pour maintenir la réponse immunitaire des lymphocytes T helper de type 2 (TH2). Les cellules TH2 activent les éosinophiles, promeuvent la production d'IgE, et sont proallergiques. L'exposition au cours de la petite enfance à des infections bactériennes et virales et aux endotoxines (p. ex., lipopolysaccharide) peut induire une transformation de la réponse lymphocytaire TH2 en réponses lymphocytaire helper de type 1 (TH1), qui inhibe les lymphocytes TH2 et empêche les réactions de type allergique. Les lymphocytes T régulateurs (Treg) (p. ex., CD4+CD25+Foxp 3+) qui peuvent supprimer les réponses de type TH2 et les cellules dendritiques sécrétant l'IL-12 qui induisent une réponse cellulaire de type TH1 sont peut-être également impliquées. La tendance, dans les pays économiquement avancés, à la diminution de la taille des familles et du nombre d'enfants, à un environnement plus propre, à une utilisation plus diffuse des antibiotiques peut diminuer les expositions des enfants aux agents infectieux qui stimulent une réponse cellulaire TH1 prédominante; ces tendances peuvent expliquer l'augmentation de la prévalence de certains troubles allergiques.
Parmi les autres facteurs suspectés contribuer au développement de l'allergie, on trouve l'exposition chronique et la sensibilisation aux allergènes, l'alimentation et les polluants environnementaux.
Les facteurs spécifiques de sites anatomiques sont les molécules d'adhésion de l'épithélium bronchique et de la peau et les molécules du tube digestif qui attirent les lymphocytes TH2 vers les tissus cibles. La composition du tube digestif, des voies respiratoires et du microbiote cutané semble fortement influencer le développement de l'allergie. Ces microbiotes peuvent fournir de nouvelles cibles pour le traitement des allergies.
Allergènes
Par définition, un allergène induit une réponse immunitaire médiée par les IgE ou les lymphocytes T de type IV. Les déclencheurs des allergies sont presque toujours des protéines de faible poids moléculaire; dont de nombreuses peuvent s'accrocher à des particules aéroportées.
Les sources d'allergènes qui sont les causes les plus fréquentes de réactions allergiques aiguës et chroniques (type I et type IV) comprennent les suivantes
Excréments d'acariens de poussière de maison
Phanères des animaux
Pollens (arbre, graminées, herbacées)
Moisissures
Salive et venin d'insectes (transmis par morsures et piqûres)
Produits chimiques ménagers (p. ex., hydroxyisohexyl 3-cyclohexène carboxaldéhyde, cinnamal, eugénol)
Dans le cas des réactions d'hypersensibilité de type IV, les médicaments sont la cause la plus fréquente.
Physiopathologie des troubles allergiques et atopiques
Lorsque l'allergène se lie aux mastocytes et aux basophiles sensibilisés par les IgE, l'histamine est libérée de leurs granules intracellulaires. Les mastocytes sont largement distribués mais sont plus concentrés dans la peau, les poumons, et les muqueuses du tube digestif; l'histamine favorise l'inflammation et est le médiateur principal de l'atopie clinique. Une atteinte physique des tissus et différents produits chimiques (p. ex., produits irritant les tissus, opiacés, agents de surface actifs, fractions du complément C3a et C5a) peuvent déclencher une libération d'histamine non spécifique (en l'absence d'IgE spécifiques).
L'histamine a les effets suivants:
Vasodilatation locale (cause d'érythème)
Augmentation de la perméabilité capillaire œdème (produisant une papule)
Vasodilatation des périartérioles médiée par des mécanismes réflexes neuronaux (cause d'érythème, la rougeur autour d'une vésicule)
Stimulation des nerfs sensoriels (cause de prurit)
Contraction des muscles lisses des voies respiratoires (bronchoconstriction) et dans le tractus gastro-intestinal (augmentation de la motilité gastro-intestinal)
Augmentation des sécrétions nasales, salivaires et bronchiques
Lorsqu'elle est libérée dans la circulation systémique, l'histamine est un puissant dilatateur artériolaire et peut entraîner une importante accumulation périphérique de sang et une hypotension; la vasodilatation cérébrale peut être un des facteurs de céphalée vasculaire. L'histamine augmente la perméabilité capillaire; la conséquence est la fuite de plasma et de protéines plasmatiques depuis l'espace vasculaire qui peut aggraver le choc cardiovasculaire. Cette perte provoque un pic de catécholamine compensatoire provenant de cellules chromaffines surrénales.
Symptomatologie des troubles allergiques et atopiques
Les symptômes fréquents des troubles allergiques d'hypersensibilité de type I comprennent les suivants
Rhinorrhée, éternuements, et congestion nasale (voies respiratoires supérieures)
Wheezing et dyspnée (voies respiratoires inférieures)
Prurit (yeux, nez, peau)
Les signes peuvent comprendre un œdème nasal des cornets, une douleur des sinus à la palpation, un wheezing, une hyperhémie et un œdème conjonctival, une urticaire, un angio-œdème/œdème de Quincke, une dermatite et (si chronique) une lichénification cutanée.
Un stridor, un wheezing et une hypotension sont des signes d'anaphylaxie mettant en jeu le pronostic vital.
Diagnostic des troubles allergiques et atopiques
L'anamnèse et l'examen clinique
Parfois NFS (pour vérifier l'éosinophilie) et parfois taux d'IgE sériques (tests non spécifiques)
Souvent tests cutanés et dosages des IgE spécifiques des allergènes sériques (tests spécifiques)
Rarement des tests de provocation
Une anamnèse complète est généralement plus fiable que les tests ou un screening. L'anamnèse doit comprendre
Des questions concernant la fréquence et la durée des crises et l'évolution au cours du temps,
Les facteurs déclenchants s'ils sont identifiables
Les rapports avec les saisons ou les lieux (p. ex., survenant de manière prévisible pendant les saisons polliniques; après l'exposition à des animaux, le foin ou la poussière; pendant l'exercice; ou dans des endroits particuliers)
Les antécédents familiaux de symptômes semblables ou d'atopie
Les réponses aux traitements essayés
L'âge à l'apparition des symptômes peut avoir une importance dans l'asthme, car l'asthme infantile est beaucoup plus susceptible d'être atopique alors que celui débutant après 30 ans ne l'est pas.
Tests non spécifiques
Certains tests peuvent évoquer mais ne confirment pas l'origine allergique des symptômes.
Une numération formule sanguine peut être effectuée afin de détecter l'éosinophilie si le patient ne prend pas de corticostéroïdes, car ces derniers réduisent le nombre des éosinophiles. Cependant, la NFS est d'une valeur limitée parce que même si les éosinophiles peuvent être augmentés dans l'atopie ou d'autres pathologies (p. ex., hypersensibilité médicamenteuse, cancer, maladies inflammatoires intestinales, infection parasitaire), un nombre de polynucléaires éosinophiles normal ne permet pas d'exclure une allergie. Le nombre total de globules blancs est habituellement normal. L'anémie et la thrombocytose ne sont pas typiques des réactions allergiques et doivent inciter à envisager un trouble inflammatoire systémique.
Les sécrétions conjonctivales ou nasales ou les crachats peuvent être examinés à la recherche de GB; la présence d'éosinophiles suggère qu'une inflammation médiée par les lymphocytes TH2 est probable.
Les taux sériques d'IgE totales sont élevés dans les troubles atopiques, mais ne sont pas d'un grand secours pour le diagnostic d'une allergie spécifique car ils sont également élevés dans les cas d'infections parasitaires, de mononucléose infectieuse, de certaines maladies auto-immunes (syndrome hyper-IgE, et le syndrome de Wiskott-Aldrich), maladie liée aux IgG4, de réactions médicamenteuses, de déficits immunitaires et dans certaines formes de myélomes multiples. Les taux d'IgE sont utiles pour suivre la réponse au traitement dans l'aspergillose bronchopulmonaire allergique.
Tests spécifiques
Les tests cutanés nécessitent l'utilisation d'extraits antigéniques à concentrations standardisées introduits directement dans la peau et sont indiqués lorsqu'une anamnèse détaillée et l'examen clinique ne permettent pas d'identifier la cause et les facteurs déclenchants des symptômes persistants ou sévères. Les tests cutanés ont une valeur prédictive positive plus élevée dans le diagnostic de la rhinite allergique et de la conjonctivite que pour le diagnostic de l'asthme allergique ou de l'allergie alimentaire; la valeur prédictive négative pour une allergie est élevée (1).
Les antigènes le plus souvent utilisés sont les pollens (arbres, graminées et herbacées), les moisissures, les selles des acariens présents dans la poussière de maison, le sérum et les phanères d'animaux, le venin d'insectes, les aliments et les bêta-lactamines. Le choix des antigènes à inclure repose sur l'anamnèse et la prévalence géographique.
Deux techniques de tests cutanés peuvent être utilisées:
Percutanée (prick)
Intradermique
Le prick-test peut détecter les allergies les plus fréquentes; il est habituellement effectué en premier. Le test intradermique est plus sensible mais moins spécifique; il peut être utilisé afin d'évaluer la sensibilité aux allergènes lorsque les résultats des prick-tests sont négatifs ou équivoques.
Dans le prick-test, une goutte d'extrait antigénique est placée sur la peau, qui est ensuite tendue et l'on gratte ou pique à travers cette goutte avec la pointe d'une aiguille de calibre 27 tenue avec un angle de 20° ou avec un dispositif de prick disponible dans le commerce.
Si aucun allergène n'est identifié par le prick-test, un test intradermique est effectué.
Dans le test intradermique, une quantité d'extrait juste suffisante pour produire une vésicule de 1 ou 2 mm est injectée en intradermique (généralement 0,02 mL) avec une seringue de 0,5 ou 1 mL et une aiguille en biseau court de calibre 27.
Les prick-tests et les tests intradermiques doivent comprendre l'utilisation du diluant seul en tant que témoin négatif et l'histamine (10 mg/mL pour les prick tests, 0,01 mL d'une solution à 1:1000 pour les tests intradermiques) comme témoin positif. En cas de réaction généralisée récente (< 1 an) à un antigène de test, les tests commencent par une solution diluée 100 fois, puis 10 fois, puis à la concentration standard.
Un test est considéré positif si une papule et un érythème apparaissent avec un diamètre de la papule de 3 à 5 mm supérieur à celui du contrôle négatif, après 15 à 20 min.
Les faux positifs surviennent en cas de dermographisme (une réaction similaire entraînée par le frottement ou le grattage de la peau). Les faux négatifs surviennent lorsque des extraits allergéniques sont mal conservés ou périmés.
Certains médicaments peuvent également perturber les résultats et doivent être arrêtés quelques jours à une semaine avant les tests. Ces médicaments comprennent les antihistaminiques en vente libre ou sous prescription, les antidépresseurs tricycliques, l'omalizumab, et les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Certains suggèrent que le dépistage doit être évité chez les patients qui prennent des bêta-bloqueurs parce que ces patients sont plus susceptibles d'avoir des facteurs de risque de réactions graves. Ces facteurs de risque tendent à prédire une réserve cardiopulmonaire limitée et comprennent la maladie coronarienne, les troubles du rythme et l'âge avancé. En outre, les bêta-bloqueurs peuvent perturber le traitement de réactions sévères en bloquant la réponse aux agonistes bêta-adrénergiques tels que l'adrénaline.
Les tests d'IgE sériques spécifiques de l'allergène utilisent un anticorps anti-IgE marqué par une enzyme pour détecter la liaison de l'IgE sérique à un allergène connu. Ces tests sont effectués lorsque les tests cutanés peuvent être inefficaces ou risqués, p. ex., lorsque les médicaments qui perturbent les résultats des tests ne peuvent être temporairement arrêtés avant les tests ou lorsqu'un trouble cutané tel qu'un eczéma, un dermographisme, ou un psoriasis rendrait les tests cutanés difficiles. Dans les tests des IgE sériques spécifiques de l'allergène, l'allergène est immobilisé sur une surface synthétique. Après incubation avec le sérum d'un patient et un anticorps anti-IgE marqué par une enzyme, un substrat de l'enzyme est ajouté; le substrat fluorescent permet une détection colorimétrique fluorescente ou chimioluminescente de la liaison. Les tests des IgE spécifiques de l'allergène ont remplacé les tests radioallergosorbents (RAST), qui utilisent des anticorps anti-IgE marqué à l'125I. Bien que les tests d'IgE sériques spécifiques de l'allergène ne soient pas radioactifs, ils sont encore parfois appelés RAST.
Les tests de provocation comprennent une prise orale et impliquent une exposition directe des muqueuses aux allergènes; ils sont indiqués chez les patients qui doivent documenter leur réaction (p. ex., pour des revendications professionnelles ou d'invalidité) et pour exclure une allergie médiée par les IgE chez les patients considérés comme à faible risque d'allergie. Ce test est fréquemment effectué pour exclure une allergie alimentaire et médicamenteuse. D'autres types de tests de provocation consistent à demander aux patients de faire un effort pour diagnostiquer l'asthme induit par l'exercice. Divers tests de provocation de l'urticaire physique peuvent être effectués au cabinet; ils comprennent la pose d'un glaçon sur la peau pendant 4 minutes pour diagnostiquer l'urticaire induite par le froid, demander aux patients de faire de l'exercice pour augmenter la température corporelle et ainsi confirmer l'urticaire cholinergique, et placer un vortex (dispositif vibratoire de laboratoire) sur le bras ou la main d'un patient pour identifier urticaire vibratoire à médiation mastocytaire.
Les tests de provocation nasale et bronchique sont principalement des outils de recherche, mais une provocation bronchique est parfois utilisée lorsque la signification clinique d'un test cutané positif est difficile à interpréter ou si aucun extrait d'antigènes n'est disponible (p. ex., dans l'asthme professionnel).
Référence pour le diagnostic
1. Patel G, Saltoun C. Skin testing in allergy. Allergy Asthma Proc 2019;40(6):366-368. doi:10.2500/aap.2019.40.4248
Traitement des troubles allergiques et atopiques
Traitement d'urgence
Éviction ou évitement des allergènes responsables constituent le principal traitement de l'allergie
H1-bloqueurs
Stabilisateurs des mastocytes
Corticostéroïdes anti-inflammatoires et inhibiteurs des leucotriènes
Immunothérapie (désensibilisation)
Traitement d'urgence
Les réactions allergiques graves (p. ex., anaphylaxie) nécessitent un traitement d'urgence rapide par l'adrénaline.
Si les voies respiratoires sont touchées (p. ex., dans l'angio-œdème/œdème de Quincke), la sécurisation des voies respiratoires est la plus haute priorité. Le traitement peut comprendre: adrénaline et/ou intubation endotrachéale.
Les patients qui ont des réactions allergiques sévères doivent être invités à être toujours munis d'une seringue l'auto-injection d'adrénaline préremplie, d'antihistaminiques oraux et, si une réaction grave se produit, d'utiliser ces traitements le plus rapidement possible, puis de se rendre au service d'urgence. Les patients peuvent y être étroitement surveillés et un traitement peut être répété ou ajusté selon les besoins.
Contrôle environnemental
L'élimination ou l'évitement des déclencheurs allergiques est le traitement principal et la stratégie préventive de l'allergie. Cependant, lorsque les patients sont sensibilisés à plusieurs allergènes, un évitement complet est pratiquement impossible.
Antihistaminiques
Les antihistaminiques bloquent les récepteurs de l'histamine; ils n'affectent pas la production d'histamine ou son métabolisme. Il existe 4 récepteurs différents de l'histamine: H1, H2, H3 et H4.
Les antihistaminiques qui bloquent le récepteur H1 (bloqueurs H1) sont un des piliers du traitement des troubles allergiques. Les anti-H2 sont principalement utilisés pour la suppression de l'acide gastrique et sont utiles dans certaines réactions allergiques; ils peuvent être indiqués comme traitement adjuvant dans le traitement de l'anaphylaxie, de la mastocytose et de certains troubles atopiques, en particulier de l'urticaire chronique spontanée.
Les anti-H1 oraux soulagent les symptômes de différents troubles atopiques et allergiques (p. ex., rhume des foins saisonnier, rhinite allergique, conjonctivite, urticaire, autres dermatoses, réactions mineures aux incompatibilités transfusionnelles sanguines); ils sont moins efficaces contre les bronchoconstrictions allergiques et les vasodilatations systémiques. Leur début d'action se situe habituellement entre 15 et 30 min après l'administration, les effets maximaux sont à 1 heure; la durée d'action est habituellement de 3 à 6 heures.
Les produits qui contiennent un anti-H1 oral et un sympathomimétique (p. ex., de la pseudoéphédrine) sont largement disponibles en vente libre pour utilisation chez l'adulte et l'enfant de ≥ 12 ans. Ces produits sont particulièrement utiles lorsqu'un antihistaminique et un décongestionnant intranasal sont nécessaires; cependant, ils sont parfois contre-indiqués (p. ex., si les patients prennent un inhibiteur de la monoamine oxydase [IMAO]).
Les bloqueurs des récepteurs H1 administrés par voie orale sont classés comme
Première génération: sédatifs
Seconde génération: non sédatifs (ou plutôt, moins sédatifs)
Les antihistaminiques de première génération sont facilement disponibles sans prescription. Ils traversent facilement la barrière hématoencéphalique. Ils ont tous des propriétés sédatives et anticholinergiques; ils posent des problèmes particuliers chez le patient âgé et le patient qui présente un glaucome, une hyperplasie bénigne de la prostate, une constipation, une hypotension orthostatique, une confusion ou une démence.
Les antihistaminiques de seconde génération sont également aisément disponibles sans prescription. Ils ne traversent pas la barrière hématoencéphalique aussi facilement que les antihistaminiques de première génération. Les antihistaminiques de seconde génération sont habituellement préférés.
Les antihistaminiques peuvent être administrés par diverses voies, dont les suivantes
Orale (multiple, voir tableau anti-H1 oraux)
Intranasales (azélastine ou olopatadine pour traiter la rhinite)
Oculaires (p. ex., azélastine, émédastine, kétotifène, lévocabastine, olopatadine, pémirolast [non disponible aux États-Unis] pour traiter la conjonctivite)
Cutanée (p. ex., diphenhydramine, doxépine)
Anti-H1 oraux
Médicaments | Préparations disponibles |
|---|---|
1ère génération* | |
Bromphéniramine† | Disponible uniquement en association avec un décongestionnant ou un antitussif, qui ne sont pas recommandés chez l'enfant de < 6 ans Comprimés à 4, 8 et 12 mg Sirop à 2 mg/5 mL Comprimés de 8 et 12 mg (à libération prolongée) |
Chlorphéniramine† | Disponible uniquement en association avec un décongestionnant ou un antitussif, qui ne sont pas recommandés chez l'enfant de < 6 ans Comprimés à 2 mg à mâcher Comprimés à 4, 8 et 12 mg À libération prolongée: comprimés ou gélules à 12 mg Sirop à 2 mg/5 mL |
Clémastine | Comprimés à 1,34 et 2,68 mg Sirop à 0,67 mg/5 mL |
Cyproheptadine | Comprimés à 4 mg Sirop à 2 mg/5 mL |
Dexchlorphéniramine | Comprimés à 2 mg Sirop à 2 mg/5 mL Comprimés à 4 et 6 mg (à libération prolongée) |
Diphenhydramine | Gélules ou comprimés à 25 et 50 mg Comprimés à 12,5 mg à mâcher Sirop à 12,5 mg/5 mL Sirop à 12,5 mg/mL |
Hydroxyzine | Gélules à 25, 50 et 100 mg Sirop à 10, 25, 50 et 100 mg Sirop à 10 mg/5 mL Suspension orale 25 mg/5 mL |
Prométhazine | Des alternatives plus sûres sont préférées pour les troubles allergiques chez les enfants Comprimé de 12,5, 25 et 50 mg Sirop à 6,25 mg/5 mL, et 25 mg/5 mL |
2e génération | |
Acrivastine/pseudoéphédrine | Gélules à 8 mg d'acrivastine plus 60 mg de pseudoéphédrine |
Cétirizine | Comprimés à 5 et 10 mg Sirop à 1 mg/mL |
Desloratadine | Comprimés à 5 mg Sirop à 0,5 mg/mL |
Féxofénadine | Comprimés à 30, 60 et 180 mg 30 mg comprimés à désintégration orale 6 mg/mL |
Lévocétirizine | Comprimés à 5 mg Solution orale à 0,5 mg/mL |
Loratadine | Comprimés et gélules à 10 mg Comprimés à 5 mg à mâcher Comprimés oraux à désintégration à 5 et 10 mg Sirop à 1 mg/mL Solution orale à 1 mg/mL |
Mizolastine | 10 mg |
* La plupart des antihistaminiques de première génération ont de fortes propriétés anticholinergiques. Ils ne doivent en général pas être utilisés chez les patients âgés et en cas de glaucome, d'hyperplasie bénigne de la prostate, de constipation, de syndrome confusionnel, de démence ou d'hypotension orthostatique. Ces médicaments provoquent fréquemment une sédation, une sécheresse de la bouche, une vision trouble, une rétention urinaire, une constipation et une hypotension orthostatique. Chez l'enfant, les antihistaminiques de première génération ne doivent être utilisés que selon les besoins, étant donné leurs effets indésirables potentiels, en particulier lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments; les antihistaminiques de seconde génération sont préférés dans la rhinite allergique. | |
† Habituellement, la bromphéniramine et la chlorphéniramine ne sont disponibles qu'en association avec d'autres médicaments (p. ex., décongestionnants, antitussifs). La bromphéniramine et la chlorphéniramine associées à d'autres médicaments (p. ex., dextrométhorphane, phényléphrine) ne doivent pas être utilisées chez l'enfant de < 6 ans. | |
Stabilisateurs des mastocytes
Les stabilisateurs des mastocytes bloquent la libération des médiateurs par les mastocytes.
Les stabilisateurs des mastocytes sont utilisés lorsque d'autres médicaments (p. ex., les antihistaminiques, les corticostéroïdes locaux) sont inefficaces ou ne sont pas bien tolérés. Ils sont également fréquemment utilisés en cas de maladie des mastocytes lorsque l'activation du mastocyte et la libération de médiateurs dépasse les capacités des antihistaminiques conventionnels.
Ces médicaments peuvent être administrés
Par voie orale (cromolyne, kétotifène)
Par voie intranasale (p. ex., azélastine, cromolyne)
Par voie oculaire (p. ex., azélastine, cromolyne, lodoxamide, kétotifène, nédocromil, olopatadine, pémirolast)
Plusieurs médicaments oculaires et nasaux (p. ex., azélastine, kétotifène, olopatadine, pémirolast) sont des stabilisateurs/antihistaminiques des mastocytes à double action.
Médicaments anti-inflammatoires
Les corticostéroïdes peuvent être administrés par voie intranasale (voir tableaux Corticostéroïdes par voie intranasale et Stabilisateurs des mastocytes intranasaux) ou par voie orale.
Des corticostéroïdes oraux sont indiqués dans les cas suivants:
Troubles allergiques sévères mais auto-limités ne sont pas facilement traités par des corticostéroïdes topiques (p. ex., aggravation d'un asthme aigu, dermatite de contact étendue grave)
Troubles réfractaires à d'autres mesures
Les corticostéroïdes oculaires ne sont utilisés que lorsqu'un ophtalmologiste est impliqué, car une infection et une augmentation de la pression intraoculaire sont des effets indésirables potentiels.
Les AINS sont généralement inutiles, à l'exception des formes topiques utilisées pour soulager la rougeur conjonctivale et le prurit dus à la conjonctivite allergique.
Corticostéroïdes par voie intranasale
Médicaments | Dose par pulvérisation |
|---|---|
Béclométhasone | 42 mcg |
40 mcg | |
80 mcg | |
Budésonide | 32 mcg |
Ciclésonide | Aérosol nasal (37 mcg) Vaporisateur nasal (50 mcg) |
Flunisolide | 25 mcg |
Furoate de fluticasone | 27,5 mcg |
Fluticasone propionate* | 50 mcg |
Mométasone | 50 mcg |
Triamcinolone | 55 mcg |
* Une association d'azélastine/fluticasone (137 mcg/50 mcg) est disponible. | |
Stabilisateurs des mastocytes intranasaux
Médicaments | Dose par pulvérisation |
|---|---|
Azélastine*,† | 137 mcg dans une solution à 0,1% 205,5 mg dans une solution à 0,15% |
Cromolyne | 5,2 mg |
Olopatadine* | 665 mcg |
* L'azélastine et l'olopatadine sont des stabilisateurs/antihistaminiques à double action des mastocytes. | |
† Une association d'azélastine/fluticasone (137 mcg/50 mcg) est disponible. | |
Autres médicaments
Les inhibiteurs des leucotriènes (p. ex., montélukast, zafirlukast, zileuton) sont indiqués dans le traitement des troubles suivants (voir aussi tableau Traitement médicamenteux de l'asthme):
Léger asthme persistant; montelukast, zafirlukast, ou zileuton
Rhinite saisonnière allergique: montelukast
Urticaire: montélukast ou zafirlukast
L'anticorps anti-IgE (omalizumab) est indiqué dans les pathologies suivantes:
Asthme persistant modéré ou sévère réfractaire aux traitements standards
Urticaire idiopathique chronique réfractaire au traitement antihistaminique
Polypes nasaux
Réactions allergiques de type 1 (dont l'anaphylaxie) qui peuvent survenir lors d'une exposition accidentelle à 1 ou plusieurs aliments chez des patients de ≥ 1 an qui ont une allergie alimentaire à médiation IgE
Immunothérapie
L'exposition à l'allergène à des doses progressivement croissantes (hyposensibilisation ou désensibilisation) par injection ou par voie orale ou à haute dose par voie sublinguale peut induire une tolérance. Ce traitement est indiqué lorsque l'exposition aux allergènes ne peut être évitée et que le traitement médicamenteux est inapproprié.
Le mécanisme est inconnu, mais il peut concerner l'induction des éléments suivants:
Anticorps IgG, qui rentrent en compétition avec les IgE ou interdisent aux IgE de se lier avec les récepteurs IgE des mastocytes
Interféron-gamma, IL-12 et cytokines sécrétées par les cellules TH1
Lymphocytes T régulateurs
Pour un effet maximal, les injections sont initialement administrées 2 fois/semaine. On commence généralement à la dose de 0,1 à 1,0 unité biologiquement actives, en fonction de la sensibilité apparente du patient et augmentée toutes les semaines ou toutes les 2 semaines de ≤ 2 fois à chaque injection jusqu'à ce que la concentration maximale tolérée (celle qui commence à provoquer des effets indésirables modérés) soit établie. Les patients doivent être surveillés pendant environ 30 minutes après l'injection lors de l'augmentation des doses, car une anaphylaxie peut survenir après l'injection. Par la suite, des injections correspondant à la dose maximale tolérée doivent être administrées toutes les 2 à 4 semaines toute l'année; un traitement tout au long de l'année est préférable à un traitement pré- ou co-saisonnier, même pour les allergies saisonnières.
Les allergènes utilisés sont ceux qui ne peuvent généralement pas être évités:
Pollens
Excréments d'acariens de poussière de maison
Moisissures
Venin d'insectes piqueurs
Les venins d'insectes sont standardisés en fonction du poids. La désensibilisation aux squames d'animaux est généralement réservée aux patients ne pouvant éviter l'exposition (p. ex., vétérinaires ou laborantins), mais il existe peu de preuves sur l'efficacité de cette méthode. La désensibilisation à l'arachide est disponible et a été efficace dans environ 60 à 80% des cas (1). Une désensibilisation à la pénicilline et à certains autres médicaments et pour des sérums étrangers (xénogéniques) peut être effectuée. La désensibilisation des allergies médicamenteuses est efficace dans la plupart des cas (2).
Les effets indésirables sont le plus souvent liés à un surdosage, parfois à cause d'une injection IM ou IV involontaire d'une dose trop importante et vont de la toux modérée ou des éternuements modérés à une urticaire généralisée, un asthme grave, un choc anaphylactique, et, rarement, le décès. Les effets néfastes peuvent être évités en:
Augmentant les doses progressivement
Répétant ou en diminuant la même dose si la réaction locale à l'injection précédente est forte (≥ 2,5 cm de diamètre)
Réduisant la dose lorsque l'on utilise un extrait natif
De même, il est souvent recommandé de diminuer la dose pendant la saison de pollinisation. De l'adrénaline, de l'oxygène, et du matériel de réanimation doivent être immédiatement disponibles pour un traitement rapide de l'anaphylaxie.
L'immunothérapie sublinguale par du pollen d'herbe, d'herbe à poux ou des extraits d'acariens peuvent être utilisés dans la rhinite allergique lorsqu'elle est induite par ces allergènes. La première dose est administrée dans un cadre médical; les patients doivent être surveillés pendant 30 minutes après l'administration en raison du risque d'anaphylaxie. Si la première dose est tolérée, les patients peuvent prendre d'autres doses à leur domicile. Chez l'adulte, la dose initiale n'est pas augmentée, mais chez les enfants et les adolescents âgés de 10 à 17 ans, la dose est augmentée au cours des 3 premiers jours. En cas d'allergie au pollen de graminées ou à l'herbe à poux, le traitement est débuté au moins 3 mois avant le début de chaque saison de pollen de graminées ou d'herbe à poux et maintenu pendant toute la saison.
Le taux d'anaphylaxie dû aux extraits d'immunothérapie sublinguale disponibles dans le commerce a été rapporté à 0,02 à 0,03% versus près de 0,1% avec l'immunothérapie sous-cutanée (3).
L'immunothérapie orale pour l'allergie à l'arachide utilise de la farine d'arachide dégraissée. L'augmentation de la dose est effectuée par 5 doses progressives de 0,5 mg à 6 mg en un jour administrées dans un établissement de soins. Ce protocole initial est suivi d'une dose quotidienne commençant à 3 mg augmentée de 50 à 100% toutes les 2 semaines pendant 22 semaines avant d'atteindre la dose d'entretien de 300 mg 1 fois/jour. Chaque augmentation de dose est administrée dans un établissement de soins. Si la dose initiale est tolérée, les doses suivantes sont prises quotidiennement pendant 2 semaines; elles peuvent être prises à la maison. Après que les patients aient toléré avec succès la dose de 300 mg dans un établissement de soins, ils doivent prendre la dose quotidienne de 300 mg indéfiniment pour maintenir la désensibilisation.
Traitement contre l'allergie pendant la grossesse et l'allaitement
Chez les femmes enceintes présentant des allergies environnementales et des symptômes sinopulmonaires, l'évitement de l'allergène est le meilleur moyen de contrôler les symptômes. Si les symptômes sont graves, un spray nasal antihistaminique est recommandé. Un antihistaminique par voie orale ne doit être utilisé que si les vaporisations nasales d'antihistaminiques sont insuffisantes.
Au cours de l'allaitement maternel, les antihistaminiques non sédatifs sont préférés. Les antihistaminiques sédatifs peuvent être utilisés, mais ils peuvent provoquer une somnolence et une irritabilité chez le nourrisson. Si un antihistaminique sédatif est nécessaire, le nourrisson doit être surveillé à la recherche de ces effets.
Les sprays nasaux antihistaminiques sont préférés aux antihistaminiques oraux. Si les antihistaminiques oraux sont essentiels pour contrôler les symptômes, ils doivent être pris immédiatement après l'allaitement. La cyproheptadine est contre-indiquée pendant l'allaitement car elle abaisse les taux de prolactine et peut donc réduire la lactation.
Références pour le traitement
1. Alghamdi R, Alshaier R, Alotaibi A, et al: Immunotherapy Effectiveness in Treating Peanut Hypersensitivity: A Systemic Review. Cureus 14(2):e21832, 2022. doi:10.7759/cureus.21832
2. Brennan PJ, Rodriguez Bouza T, Hsu FI, Sloane DE, Castells MC: Hypersensitivity reactions to mAbs: 105 desensitizations in 23 patients, from evaluation to treatment. J Allergy Clin Immunol 124(6):1259–1266, 2009. doi:10.1016/j.jaci.2009.09.009
3. Zeiger RS, Schatz M, Pomichowski ME, et al: Real-world assessment of anaphylaxis and eosinophilic esophagitis with 12 SQ house dust mite SLIT-tablet sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol Glob 3(3):100250, 2024. doi:10.1016/j.jacig.2024.100250
Prévention des troubles allergiques et atopiques
Les allergènes responsables doivent être supprimés ou évités. Les stratégies comprennent:
Eliminer les objets qui accumulent la poussière, comme les bibelots, les revues, les livres et les peluches
L'utilisation d'oreillers en fibres synthétiques et de protège-matelas imperméables
Le lavage fréquent des draps du lit, des taies d'oreillers et des couvertures dans de l'eau chaude
Le nettoyage fréquent de la maison, comprenant le dépoussiérage, le passage de l'aspirateur et de la serpillière humide
Eliminer les meubles rembourrés et les tapis ou passer l'aspirateur fréquemment sur les meubles rembourrés et les tapis
Remplacer les rideaux par des stores
L'extermination des cafards pour éliminer l'exposition
L'utilisation de déshumidificateurs dans les sous-sols et autres pièces mal aérées et humides
L'utilisation d'aspirateurs et de filtres à particules à haute efficacité
L'évitement des aliments ou des médicaments responsables
L'accès limité des animaux de compagnie à certaines pièces ou leur maintien à l'extérieur
En cas d'allergies saisonnières sévères, éventuellement déplacement vers une région qui ne contient pas l'allergène
Les déclencheurs complémentaires non allergéniques (p. ex., la fumée de cigarette, les odeurs fortes, les fumées irritantes, la pollution de l'air, les températures froides, l'humidité élevée) doivent également être évitées ou contrôlées lorsque cela est possible.
Points clés
Les réactions atopiques (fréquemment causées par des excréments d'acariens, des squames animales, des pollens ou des moisissures) sont des réactions allergiques médiées par des IgE qui déclenchent la libération d'histamine.
Établir une anamnèse complète, dont une description détaillée de la fréquence et la durée des crises, la relation entre les symptômes et les saisons ou les situations, les antécédents familiaux, les déclencheurs éventuels et les réponses aux tentatives de traitements; en effet, l'anamnèse est plus fiable que les tests.
Lorsque l'anamnèse et l'examen ne permettent pas d'identifier la cause, les tests cutanés ou un test sérologique des IgE spécifiques de l'allergène peuvent permettre d'identifier l'allergène.
Éliminer ou éviter l'allergène est la clé du traitement et de la prévention; pour soulager les symptômes, utiliser des anti-H1, des corticostéroïdes topiques, et/ou des stabilisateurs des mastocytes.
Si l'allergène ne peut être évité et si d'autres traitements sont inefficaces, l'immunothérapie peut être nécessaire.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology: ce site fournit des informations générales sur les troubles allergiques aux médecins aux États-Unis, des informations sur les possibilités d'éducation et des informations pour les patients
European Academy of Allergy and Clinical Immunology: ce site favorise la recherche fondamentale et clinique sur les troubles allergiques, fournit aux médecins un site centralisé de recherche d'informations et de contacts et fournit des ressources aux patients
