Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire.
Cathétérisme des veines périphériques
La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter veineux périphérique percutané. Si l'insertion percutanée à l'aveugle est difficile, le guidage échographique permet habituellement un bon positionnement. La scintigraphie veineuse peut être utilisée dans les rares cas où l'insertion d'un cathéter percutané n'est pas réalisable. Les sièges d'insertion classiques sont les veines céphaliques au niveau du bras et les veines saphènes au niveau de la cheville. Cependant, la dénudation veineuse est rarement nécessaire en raison de la popularité des cathéters centraux insérés par voie périphérique et des perfusions intra-osseuses chez les adultes et les enfants.
Pour une description étape par étape de la façon de réaliser un cathétérisme veineux périphérique, voir Comment poser une voie intraveineuse périphérique et Comment poser une voie intraveineuse périphérique en utilisant un guidage échographique.
Les complications fréquentes (p. ex., infection locale, thrombose veineuse, thrombophlébite, diffusion tissulaire du soluté) peuvent être diminuées par une technique aseptique méticuleuse au moment de l'insertion et en remplaçant ou en retirant les cathéters au bout de 72 heures.
Pose de cathéters veineux centraux
Les patients qui ont besoin d'un abord vasculaire sûr ou permanent (p. ex., pour l'administration d'antibiotiques, une chimiothérapie ou une nutrition parentérale totale) et ceux présentant un mauvais accès veineux périphérique doivent bénéficier d'un cathéter veineux central. Les cathéters veineux centraux permettent de perfuser des solutions trop concentrées ou nocives pour les veines périphériques et également de surveiller la pression veineuse centrale.
Un cathéter veineux central peut être inséré par les veines jugulaires, sous-clavières, ou fémorales ou via les veines périphériques du bras (cathéter central inséré par voie périphérique). Bien que le type de cathéter et le site choisi doivent souvent être choisis en fonction des caractéristiques des patients, un cathéter veineux central ou un cathéter central inséré par voie périphérique jugulaire est généralement préférable à un cathéter veineux central sous-clavier (associé à un risque plus élevé de saignement et de pneumothorax) ou à un cathéter veineux central fémoral (associé à un risque supérieur d'infection). Lors d'un arrêt cardiaque, le soluté et les médicaments administrés à travers un cathéter veineux central dans la veine fémorale ne circulent souvent pas au-dessus du diaphragme du fait de l'augmentation de la pression intrathoracique générée par la réanimation cardiorespiratoire. Dans ce cas, un abord jugulaire interne ou sous-clavier peut être préféré.
L'échoguidage pour le positionnement des lignes jugulaires internes et des cathéters centraux insérés par voie périphérique est à présent la norme et réduit le risque de complications. La coagulopathie doit être corrigée dès que possible avant la pose de cathéters veineux centraux, et la sous-clavière ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une coagulopathie non corrigée parce que le site de ponction veineuse ne peut pas être contrôlé ou comprimé.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Comment effectuer une canulation de l'artère fémorale, guidée par échographie
Comment effectuer une canulation de veine fémorale, guidée par échographie
Comment effectuer une canulation de la veine sous-clavière infraclaviculaire
Comment effectuer une canulation de la veine sous-clavière infraclaviculaire, guidée par échographie
Comment effectuer une canulation de la veine jugulaire interne
Comment effectuer une canulation de la veine jugulaire interne, guidée par échographie
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Ponction veineuse sous-clavière
Cette figure montre la position de la main lors de la ponction veineuse sous-clavière (approche sous-claviculaire). |
Complications du cathétérisme veineux central
Les cathéters veineux centraux peuvent provoquer de nombreuses complications (voir tableau Complications associées aux cathéters veineux centraux). Un pneumothorax se produit dans 1% des cas après insertion d'un cathéter veineux central. Des troubles du rythme auriculaire ou ventriculaires sont fréquemment observés pendant la pose du cathéter, mais ils sont en général auto-limités et régressent quand le guide ou le cathéter est retiré des cavités cardiaques. L'incidence de colonisation bactérienne du cathéter en l'absence d'infection systémique peut aller jusqu'à 35%, alors que l'incidence d'un véritable sepsis varie de 2 à 8%. La thrombose veineuse causée par un cathéter est une complication de plus en plus reconnue, en particulier au niveau des membres supérieurs. Un cathétérisme artériel accidentel ne nécessite que rarement une réparation chirurgicale de l'artère. Un perfusothorax (hydrothorax) et un perfusomédiastin (hydromédiastin) peuvent survenir quand les cathéters sont insérés en dehors du système vasculaire. Une lésion de la valvule tricuspide, une endocardite bactérienne et une embolie gazeuse ou une embolie secondaire à l'insertion d'un cathéter sont rarement observées.
Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis sur cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés aussi tôt que possible. Le point de ponction doit être désinfecté et inspecté quotidiennement à la recherche d'infections locales; le cathéter doit être remplacé en cas d'infection locale ou systémique. Certains pensent qu'il est bon de changer les cathéters veineux centraux à intervalles réguliers (p. ex., tous les 5 à 7 jours) en cas de sepsis avec fièvre persistante; cette approche peut réduire le risque de colonisation bactérienne du cathéter.
(Voir aussi Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections sur le site web du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]).
Complications associées aux cathéters veineux centraux
Complication | Séquelles possibles |
|---|---|
Fréquent | |
Lésion carotidienne | Saignements, troubles respiratoires, complications neurologiques (p. ex., accident vasculaire cérébral) |
Ponction de plèvre ou pulmonaire | |
Ponction veineuse entraînant une fuite | Saignements, extravasation de liquides, troubles hémodynamiques |
Lésion de l'artère sous-clavière, carotidienne ou fémorale | Saignements, atteinte vasculaire d'un membre, hémothorax, trouble hémodynamique |
Thrombose | Œdème des membres |
Plus rarement | |
Embolie aérienne | |
Troubles du rythme | Arrêt cardiaque |
Lésion du plexus brachial | Atteinte d'un membre |
Érosion du cathéter | Saignements, extravasation de liquides, troubles hémodynamiques |
Infection | |
Lésion de la clavicule, de côtes ou de vertèbres | |
Lésion lymphatique | Chylothorax |
Lésions valvulaires | |
Cathétérisme périphérique de type Midline
Les cathéters Midline ont une longueur de 8 à 20 cm, une ou deux lumières et sont placés en périphérie dans le bras non dominant à 1,5 cm au-dessus ou au-dessous de la fosse antécubitale, dans la veine basilique, céphalique ou brachiale. Bien que la mise en place d'un cathéter de type Midline nécessite l'utilisation de la technique de Seldinger modifiée et du guidage échographique, les cathéters de type Midline ne sont pas considérées comme des cathéters veineux centraux parce que leur pointe est située au niveau ou en dessous de la veine axillaire. Ainsi, la confirmation rx du positionnement correct de la pointe du microscope n'est pas nécessaire.
Critères d'utilisation des cathéters de type Midline:
Les patients qui nécessitent une thérapie intraveineuse intermédiaire à long terme
Les patients qui ont un mauvais accès veineux nécessitant de multiples tentatives de piqûre d'aiguille ou de prises de sang
Les patients susceptibles de nécessiter des prélèvements sanguins fréquents pour surveiller leur état
Les cathéter de type Midline se sont avérés avoir des taux de phlébite inférieurs à ceux des cathéters périphériques et des taux d'infection inférieurs à ceux des cathéters veineux centraux (1).
Cathétérisme artériel
L'utilisation d'appareils de pression artérielle automatiques non invasifs a réduit l'utilisation des cathéters artériels utilisés simplement pour surveiller la pression. Cependant, ils sont utiles chez les patients instables dont la pression doit être mesurée en permanence et chez ceux nécessitant des dosages fréquents des gaz du sang artériel. Les indications comprennent le choc réfractaire et l'insuffisance respiratoire. La valeur de la pression artérielle mesurée par un cathéter artériel est souvent un peu plus élevée que celle obtenue par sphygmomanométrie. Plus le point de mesure est distal et plus la vitesse de la phase ascendante, la pression artérielle systolique maximale et la pression artérielle différentielle augmentent alors que la pression artérielle diastolique et la pression artérielle moyenne diminuent. La calcification des vaisseaux, l'athérosclérose, l'occlusion proximale et la position des membres peuvent affecter les valeurs mesurées par le cathéter.
Pour une description étape par étape de la procédure de cathétérisme artériel, voir Comment effectuer une canulation de l'artère radiale et Comment effectuer une canulation de l'artère radiale, guidée par échographie.
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Complications du cathétérisme artériel
Au niveau de tous les sites, les complications comprennent des saignements, l'infection, les thromboses, les dissections intimales et les embolies distales. Les cathéters doivent être retirés en cas de signes manifestes d'infection localisée ou systémique.
Les complications artérielles radiales sont l'ischémie de la main et de l'avant-bras due à une thrombose ou à une embolie, à une dissection de l'intima ou à un vasospasme au point d'insertion du cathéter. Le risque de thrombose artérielle est plus important dans les petites artères (ce qui explique la plus grande incidence chez la femme) et est directement proportionnel à la durée du cathétérisme. Les artères occluses se désobstruent presque toujours après retrait du cathéter.
Les complications artérielles fémorales comprennent un athéro-embolisme pendant l'insertion du guide. L'incidence de thrombose et d'ischémie distale est bien moindre que celle du cathétérisme de l'artère radiale.
Le cathétérisme artériel axillaire peut se compliquer d'hématomes, situation rare pouvant néanmoins nécessiter une prise en charge urgente car la compression du plexus brachial peut entraîner une neuropathie périphérique définitive. La purge d'un cathéter artériel axillaire peut entraîner une entrée d'air ou d'un thrombus. Pour éviter les séquelles neurologiques permanentes consécutives à ces emboles, il faut opter pour un cathétérisme de l'artère axillaire gauche (les branches de l'artère axillaire gauche naissent de vaisseaux carotidiens plus distaux que celles de l'artère droite).
Référence pour le sondage
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Perfusion intra-osseuse
Tout liquide ou toute substance administrés en IV (dont les produits sanguins) peuvent être administrés par une aiguille robuste insérée dans la cavité médullaire des os longs. Les liquides atteignent l'hémodynamique générale aussi vite qu'en perfusion veineuse. Cette technique est utilisée plus souvent chez les nourrissons et les jeunes enfants, dont les os corticaux sont minces et facilement pénétrables et chez lesquels l'accès veineux périphérique et central peut être assez difficile, en particulier en cas de choc ou d'arrêt cardiaque. Cependant, cette technique peut être utilisée chez les patients âgés au niveau de différents sites (p. ex., le sternum, le tibia proximal, l'humérus) via des dispositifs spéciaux (p. ex., dispositifs de ponction chargés, appareils de forage) qui sont à présent plus largement disponibles. Ainsi, la perfusion intraosseuse est de plus en plus fréquemment utilisée chez l'adulte.
Pour une description étape par étape de la procédure de canulation intraosseuse, voir Comment effectuer une canulation intraosseuse, manuellement et avec une perceuse électrique.
Procédure présentée par Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadaver specimens provided by Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Cette vidéo est destinée à une utilisation personnelle. Il est interdit aux utilisateurs de copier, reproduire, céder des licences, souscrire, vendre, louer ou distribuer cette vidéo.
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Insertion d'aiguille intra-osseuse
Les doigts et le pouce du médecin sont enroulés autour du tibia pour le stabiliser; la main ne doit pas être placée directement derrière le site d'insertion (pour éviter de se piquer). Au lieu de cela, une serviette peut être placé derrière le genou pour le soutenir. Le médecin tient l'aiguille fermement dans la paume de l'autre main, en éloignant légèrement le point de l'espace articulaire et de la plaque de croissance. L'aiguille est insérée avec une pression modérée et un mouvement de rotation; elle est arrêtée dès qu'un pop indique la pénétration de la corticale. Certaines aiguilles ont un manchon en plastique, qui peut être ajusté pour les empêcher d'être poussé trop profondément dans ou à travers l'os. |
