La canulation intraosseuse consiste à introduire une aiguille solide à travers l'os cortical dans la cavité médullaire, pour perfuser de façon urgente des liquides et des produits sanguins chez les patients en phase critique.
La canulation intraosseuse était déjà très utilisée chez les nourrissons et les jeunes enfants, et la perceuse électrique et les dispositifs à ressort qui facilitent l'insertion de l'aiguille dans l'os cortical épais ont augmenté l'utilisation de cette méthode chez l'adulte.
La procédure est plus rapide et plus efficace lors des premières tentatives que les cathétérismes veineux centraux et peut être effectuée sans interruption de la réanimation cardiorespiratoire. Les liquides atteignent l'hémodynamique générale aussi vite qu'en perfusion veineuse. Tout liquide ou toute substance administrés en IV (y compris les médicaments et les produits sanguins) peuvent être administrés par perfusion intraosseuse.
(Voir aussi Accès vasculaire.)
Indications de la canulation intraosseuse
Comme alternative temporaire au cathétérisme veineux lorsque l'accès veineux périphérique et central est difficile, en particulier dans les situations d'urgence (p. ex., choc, arrêt cardiaque)
Contre-indications à la canulation intraosseuse
Contre-indications absolues
Fracture osseuse ou tentative récente de canulation; les liquides infusés vont extravaser dans les tissus mous à travers les solution de continuité corticales
Blessure de la veine cave inférieure; utiliser des sites qui se drainent dans la veine cave supérieure
Contre-indications relatives
Infection ou brûlure au point d'insertion de l'aiguille
Ostéoporose et ostéogenèse imparfaite; l'os est facilement fracturé pendant la procédure
Complications de la canulation intraosseuse
Les complications sont rares et comprennent
L'extravasation de liquide dans les tissus mous (un mauvais contrôle lors de l'insertion fait que l'aiguille ne pénètre pas dans l'os; ressort du cortex opposé; ou crée un trou trop large dans la corticale par lequel le liquide fuit)
Saignement, cause de syndrome des loges
Infection (ostéomyélite dans < 2 à 3% des canulations intraosseuses)
Desquamation de la peau
Embolie graisseuse
Aucune lésion de la plaque de croissance n'a été rapportée.
Équipement pour effectuer une canulation intraosseuse
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Linge (enroulé)
Gants
Aiguilles intraosseuses et parfois dispositif d'insertion
Seringues, 5 à 60 mL, en fonction des besoins anticipés
Solution physiologique stérile, pour les flush
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Tubes de connexion et liquides IV
Les aiguilles intraosseuses possèdent un mandrin et habituellement une garde ajustable pour contrôler la profondeur. Utiliser une aiguille intraosseuse de 25 mm de long chez les patients de > 40 kg et une aiguille de 15 mm de long chez les patients de < 40 kg. Les aiguilles peuvent être disponibles dans un kit commercial avec un dispositif d'insertion électrique similaire à un tournevis/perceuse sans fil. Suivre les instructions du fabricant pour choisir la taille de l'aiguille appropriée.
Équipement en option (si le patient est conscient):
Anesthésique local (lidocaïne à 1% sans adrénaline, une aiguille de calibre 25 ou 22, une seringue de 3 ou 5 mL)
Anesthésique intramédullaire (lidocaïne à 2%, solution IV sans conservateur)
Anatomie importante pour la canulation intraosseuse
Sites d'insertion chez l'adulte
Le tibia distal est le site préféré d'insertion manuelle. L'aiguille est insérée par la surface médiale du tibia à la jonction de la malléole interne et de la diaphyse du tibia, en arrière de la grande veine saphène.
L'humérus proximal est une alternative pour le site d'insertion. Il a l'avantage potentiel, en cas de choc ou d'arrêt cardiaque, d'être plus proche de la circulation centrale. Le site d'insertion est situé au niveau de la grande tubérosité, avec le bras du patient en adduction et la paume en pronation et reposant sur l'ombilic.
Le tibia proximal peut être utilisé chez l'adulte, mais comme l'os y est épais, il est préférable d'utiliser un dispositif motorisé pour la canulation. L'aiguille est insérée dans la surface antéromédiale plate à 2 cm du tubercule tibial.
D'autres sites (crête iliaque, fémur, radius, clavicule, calcanéum et sternum) peuvent être utilisés si nécessaire.
Sites d'insertion pour les enfants
Chez l'enfant de < 6 ans, le tibia proximal est le site privilégié. L'aiguille est placée sur la large surface antéromédiale plate de 1 à 3 cm en aval du tubercule tibial.
Le fémur distal est une alternative pour le site. L'aiguille est insérée 2 à 3 cm au-dessus du condyle fémoral latéral, au niveau de la ligne médiane et inclinée à 10 à 15 degrés en direction céphalique. L'épaisseur des tissus mous et des muscles peut rendre difficile la palpation des repères osseux à cet endroit.
Chez l'enfant plus âgé, la surface médiale du tibia distal 2 cm au-dessus de la malléole interne peut être plus facile à utiliser.
Positionnement pour la canulation intraosseuse
Placer le patient en position couchée sur le lit.
Placer un linge roulé derrière le genou si le tibia proximal ou le fémur distal doivent être canulés.
Description étape par étape de la canulation intraosseuse
Préparer l'équipement et le site d'insertion
Pré-rincer toutes les lignes IV et les tubes de connexion avec une solution physiologique normale.
Porter des gants, un masque facial, un écran facial et tout autre équipement de protection individuelle selon les besoins.
Préparer une seringue contenant 5 à 10 mL de sérum physiologique stérile.
Pour l'anesthésie du point d'insertion, aspirer 3 à 5 mL de lidocaïne à 1% dans une seringue et y fixer une aiguille de calibre 25.
Pour l'anesthésie de l'espace médullaire, aspirer 3 à 5 mL de lidocaïne IV à 2% sans conservateur dans une seringue.
Préparer l'aiguille manuelle ou la perceuse électrique (p. ex., visser le mandrin fermement dans l'aiguille et relier l'ensemble à la perceuse et régler les limiteurs de profondeur d'insertion de manière appropriée à l'âge et à la taille du patient).
Frotter la zone de la peau autour du site de canulation avec une solution antiseptique, en effectuant des cercles concentriques en expansion vers l'extérieur. Chez l'enfant, inclure à la fois le tibia proximal et le fémur distal dans la zone tamponnée.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
À partir de ce moment, les objets non stériles sont interdits au niveau du site d'insertion de l'aiguille prévu.
Anesthésier le site d'insertion de l'aiguille
Chez un patient conscient:
Injecter 3 à 5 mL de lidocaïne à 1% dans la peau et les tissus mous le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu, y compris le périoste.
Insertion d'aiguille intra-osseuse
Les doigts et le pouce du médecin sont enroulés autour du tibia pour le stabiliser; la main ne doit pas être placée directement derrière le site d'insertion (pour éviter de se piquer). Au lieu de cela, une serviette peut être placé derrière le genou pour le soutenir. Le médecin tient l'aiguille fermement dans la paume de l'autre main, en éloignant légèrement le point de l'espace articulaire et de la plaque de croissance. L'aiguille est insérée avec une pression modérée et un mouvement de rotation, qui est interrompu dès qu'un pop indique la pénétration de la corticale. Certaines aiguilles ont un manchon en plastique, qui peut être ajusté pour les empêcher d'être poussé trop profondément dans ou à travers l'os. |
Insérer l'aiguille intraosseuse
Palper le site d'insertion avec votre main non dominante.
Stabiliser le site d'insertion, en enroulant votre main non dominante autour de l'extrémité, près du site d'insertion. Ne placez pas votre main directement derrière le site d'insertion (pour éviter une auto-ponction).
Tenir fermement la perceuse ou l'aiguille manuelle dans votre main dominante.
Positionner la pointe de l'aiguille au point d'insertion, perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'os.
Diriger l'aiguille légèrement (10 à 15 degrés) loin de l'espace articulaire et de la plaque de croissance.
Insertion manuelle
Stabiliser la tige de l'aiguille à la surface de la peau avec un index, pour vous aider à arrêter l'avancement de l'aiguille une fois que la corticale aura été pénétré. Certaines aiguilles ont un manchon en plastique ajustable à cet effet.
Faire avancer l'aiguille par une pression modérée et un mouvement de carottage rotatif. Avancer selon une trajectoire rectiligne, de sorte que le trou soit aussi étroit que possible (pour éviter une extravasation liquidienne).
Arrêtez d'avancer l'aiguille lorsque vous ressentez le pop (perte soudaine de résistance) qui est le signe de la pénétration de la corticale et de la pénétration dans l'espace médullaire, pour éviter que l'aiguille ne soit repoussée trop profondément dans ou à travers l'os.
Insertion à l'aide d'une perceuse électrique
Pénétrer la peau: appuyer sur la gâchette et appliquer une légère pression pour pénétrer la peau.
Faire avancer l'aiguille: continuer à appuyer sur la gâchette tout en appliquant une pression constante vers le bas contre la résistance de l'os cortical.
Relâcher immédiatement la gâchette et arrêter de faire avancer l'aiguille lorsque vous ressentez la perte soudaine de résistance qui indique l'entrée dans l'espace médullaire.
Détachez la perceuse de l'aiguille, en gardant l'aiguille en place.
Confirmer le positionnement intramédullaire de l'aiguille
Observer que l'aiguille reste debout sans soutien est le premier signe de positionnement correct de l'aiguille.
Retirer le capuchon et le mandrin, fixer le tube d'extension pré-rincé et aspirer. Le retour libre de sang (moelle) confirme le placement intramédullaire correct.
Si aucune moelle n'est aspirée, injecter 5 à 10 mL de sérum physiologique à travers l'aiguille.
Si vous ressentez une résistance lors de l'injection et voyez ou palper un gonflement local (extravasation), retirer l'aiguille et canuler un autre os.
Commencer la perfusion intramédullaire
Tout d'abord, instiller une anesthésie intramédullaire (chez un patient conscient): chez l'adulte, infuser lentement (en 2 à 3 minutes) 2 mL de lidocaïne IV à 2% sans conservateur (40 mg), les doses de 20 mg peuvent être répétées jusqu'à ce que la douleur cesse (dose maximum totale 100 mg [5 mL]). Chez l'enfant, perfuser lentement 0,5 mg/kg (0,025 mL/kg) avec un maximum de 20 mg (1 mL). Attendre 1 minute, puis rincer avec 5 à 10 mL de sérum physiologique.
Commencer la perfusion. (Le liquide IV s'écoulant librement sans extravasation dans les tissus environnants est un autre signe du positionnement correct de l'aiguille.)
Panser le site
Envelopper avec de la gaze stérile autour du site d'entrée de l'aiguille et bien fixer le ruban adhésif en place; les kits intra-osseux du commerce peuvent contenir des pansements spéciaux.
Si nécessaire, immobiliser l'extrémité pour mieux protéger le site.
Soins de suivi après canulation intraosseuse
En cas de douleur médullaire récidivante due à la perfusion, répéter une perfusion lente de lidocaïne à 2% et le rinçage au sérum physiologique comme décrit ci-dessus, en utilisant la moitié de la dose initiale de lidocaïne toutes les heures selon les besoins.
Les systèmes d'administration intra-osseux doivent être retirés dès que possible après que l'accès IV périphérique ou central aura été mise en place et dans les 24 heures suivant l'insertion (idéalement dans les 3 à 4 heures). Tirer l'aiguille par une rotation régulière dans le sens horaire. Fixer un capuchon de blocage ou une seringue vide à l'embase de l'aiguille pour permettre une meilleure prise si nécessaire.
Après le retrait de l'aiguille, appliquer un pansement occlusif stérile. Des disques imprégnés de chlorhexidine au niveau du point d'insertion et des pansements transparents sont couramment utilisés.
Avertissements et erreurs fréquentes en cas de canulation intraosseuse
Lorsque la pointe de l'aiguille intraosseuse entre en contact avec la surface de l'os, au moins 5 mm de l'aiguille doivent être visibles à l'extérieur de la peau afin que la pointe de l'aiguille puisse atteindre la cavité médullaire. Si l'aiguille ne s'étend pas aussi loin, une aiguille plus longue peut être nécessaire.
Éviter de percer jusqu'à ce que l'embase de l'aiguille soit indentée dans la peau. Cela peut provoquer des lésions et une nécrose cutanée.
Trucs et astuces pour la canulation intraosseuse
Une perfusion rapide de cristalloïdes (p. ex., une solution physiologique) ainsi qu'une perfusion de liquides visqueux doivent être effectuées au moyen d'un sac pressurisé, d'une injection manuelle ou d'une pompe de perfusion.
Référence
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
