Cardiomyopathie hypertrophique

La plupart des cas de cardiomyopathie hypertrophique sont héréditaires. On a identifié au moins 1500 mutations différentes qui sont transmissibles sur un mode autosomique dominant; les mutations spontanées peuvent également survenir. La prévalence est de 1:200 à 1:500 (1); l'expression phénotypique est très variable.

Rarement, la cardiomyopathie hypertrophique est acquise. Elle peut se développer en cas d'acromégalie, de phéochromocytome, ou de neurofibromatose.

Il existe des anomalies du myocarde avec désorganisation des cellules et des myofibrilles, bien que ces perturbations ne soient pas spécifiques de la cardiomyopathie hypertrophique.

Dans le phénotype le plus fréquent, le septum antérieur et la paroi libre antérieure qui lui est contiguë sous la valvule aortique est nettement hypertrophiée et épaissie, avec peu ou pas d'hypertrophie de la paroi postérieure ventriculaire gauche. Parfois, une hypertrophie apicale isolée se produit; cependant, pratiquement n'importe quel schéma asymétrique d'hypertrophie ventriculaire gauche peut être observé et chez une petite minorité de patients, même une hypertrophie symétrique a été notée.

Environ deux tiers des patients présentent une physiologie obstructive au repos ou pendant l'exercice. L'obstruction est le résultat d'une impédance mécanique à l'écoulement du VG au cours de la systole du fait d'un mouvement antérieur systolique de la valvule mitrale. Au cours mouvement antérieur systolique de la valvule mitrale, la valvule mitrale et l'appareil valvulaire sont aspirés dans le conduit d'éjection du ventricule gauche par un effet Venturi produit par le flux sanguin à grande vitesse, ce qui entraîne une obstruction du flux et une diminution du débit cardiaque. Une régurgitation mitrale peut également se produire du fait d'une distorsion du mouvement des valves dû au mouvement antérieur systolique de la valvule mitrale. Cette obstruction et la régurgitation valvulaire contribuent au développement de symptômes liés à l'insuffisance cardiaque. Moins fréquemment, l'hypertrophie septale médio-ventriculaire produit un gradient intracavitaire au niveau du pilier, entraînant rarement une augmentation de la tension de la paroi du ventricule gauche et un risque accru d'anévrisme apical du ventricule gauche.

La contractilité est grossièrement normale, ce qui aboutit à une fraction d'éjection normale. Par la suite, la fraction d'éjection est élevée, car le ventricule a un petit volume et se vide presque complètement pour maintenir le débit cardiaque.

L'hypertrophie aboutit à une cavité rigide, non compliante (habituellement le ventricule gauche) qui résiste au remplissage diastolique, élevant la pression télédiastolique et augmentant ainsi la pression veineuse pulmonaire. À mesure que la résistance au remplissage augmente, le débit cardiaque diminue, un effet aggravé par tout gradient d'éjection présent. Comme le temps de remplissage est raccourci lors d'une tachycardie, les symptômes tendent à apparaître principalement à l'effort ou lors d'une tachyarythmie. (Voir aussi Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée.)

Le flux sanguin coronaire peut être atteint, entraînant un angor, une syncope ou des troubles du rythme en l'absence de maladie des artères coronaires épicardiques. Le flux peut être altéré car la densité capillaire est insuffisante relativement à la taille des myocytes (déséquilibre capillaire/myocyte) ou car le diamètre de la lumière des artères coronaires intramyocardiques est rétréci par l'hyperplasie et l'hypertrophie intimale et médiale. Une discordance entre l'offre et la demande peut également être présente en raison de l'augmentation de la demande en oxygène causée par l'hypertrophie et les conditions de charge défavorables.

Dans certains cas, les myocytes meurent progressivement, probablement parce que le déséquilibre capillaire/myocyte entraîne une ischémie diffuse chronique. Au fur et à mesure que les myocytes décèdent, ils sont remplacés par une fibrose diffuse. Ensuite, le ventricule hypertrophié avec dysfonctionnement diastolique se dilate progressivement et une dysfonction systolique se développe.

Généralement, les symptômes apparaissent entre 20 et 40 ans et sont liés à l'effort, mais ils peuvent varier considérablement. Ils comprennent la dyspnée, les douleurs thoraciques (rappelant habituellement l'angor typique), les palpitations et les syncopes. Comme la fonction systolique est préservée, la fatigue est rarement observée. L'anomalie de la fonction diastolique est responsable de la plupart des symptômes. En cas d'obstruction des voies de sortie, la différenciation des symptômes dus à l'obstruction par rapport à ceux provoqués par une fonction diastolique anormale peut être difficile.

Une syncope peut survenir à l'effort, soit parce que l'obstacle à l'éjection s'aggrave avec l'augmentation de la contractilité soit du fait d'un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire. Les syncopes sont un marqueur de risque de mort subite.

La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont habituellement normales et les signes d'augmentation de la pression veineuse sont rares. Lorsqu'il existe une obstruction sur la voie d'éjection, le pouls carotidien a une montée rapide, un pic bifide et une descente abrupte. Le choc de pointe peut être augmenté du fait de l'hypertrophie du ventricule gauche. Un 4e bruit cardiaque (B4) est souvent présent et est en rapport avec une contraction auriculaire de force augmentée contre un ventricule gauche peu compliant en télédiastole.

Chez les patients présentant une forme obstructive de cardiomyopathie hypertrophique, on peut entendre un souffle systolique d'éjection qui n'irradie pas dans le cou. Ce souffle est au mieux entendu sur le bord sternal gauche du 3e ou 4e espace intercostal. Une insuffisance mitrale due à la distorsion de l'appareil mitral peut être entendue à l'apex. Le souffle éjectionnel de la cardiomyopathie hypertrophique peut être augmenté par la manœuvre de Valsalva (qui réduit le retour veineux et le volume ventriculaire gauche diastolique), par des mesures qui réduisent la pression aortique (p. ex., nitroglycérine) ou par une contraction postextrasystolique (ce qui augmente le gradient de pression au niveau de la chambre d'éjection). L'effort de serrage isométrique des mains augmente la pression aortique et diminue ainsi l'intensité du souffle.

• Suspicion clinique (syncope, autres symptômes ou souffle)

• Echocardiographie et/ou IRM

Le diagnostic est suspecté sur le souffle typique et les symptômes. La suspicion est accrue si le patient a des antécédents de syncope inexpliquée ou des antécédents familiaux de mort subite inexpliquée. Une syncope inexpliquée chez de jeunes sportifs doit toujours faire suspecter une HCM. La cardiomyopathie hypertrophique doit être distinguée du rétrécissement aortique et de la coronaropathie, qui produisent des symptômes semblables. Des troubles cardiaques infiltrants moins fréquents tels que la maladie d'Anderson-Fabry et la cardiopathie amyloïde peuvent simuler des signes de la cardiomyopathie hypertrophique.

L'ECG et l'échocardiographie bidimensionnelle et/ou l'IRM (le meilleur test de confirmation non invasif) sont effectués. On effectue souvent une rx thorax, mais celle-ci est habituellement normale car les ventricules ne sont pas dilatés (bien que l'oreillette gauche puisse être dilatée). Un test d'effort et un holter pendant 24 heures peuvent être utiles chez le patient à haut risque, bien qu'il soit difficile d'identifier précisément ces patients. Le patient qui présente une syncope ou des troubles du rythme soutenus doit être hospitalisé.

Cardiomyopathie hypertrophique (variante apicale)

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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

L'ECG montre habituellement les modifications de voltage caractéristiques de l'hypertrophie du ventricule gauche (p. ex., onde S en dérivation V1 plus onde R en dérivation V5 ou V6 > 35 mm). Des ondes Q septales très profondes en dérivations I, aVL, V5, et V6 sont souvent présentes dans l'hypertrophie septale asymétrique; la cardiomyopathie hypertrophique entraîne parfois des ondes Q en V1 et V2, simulant un antécédent d'infarctus du myocarde septal. Les ondes T sont habituellement anormales; l'anomalie la plus fréquente est des ondes T inversées, symétriques, profondes en dérivations I, aVL, V5, et V6. Il existe souvent un sous-décalage du segment ST dans les mêmes dérivations (en particulier dans la forme apicale obstructive). L'onde P est souvent élargie et encochée en dérivations II, III et aVF, avec une onde P biphasique en V1 et V2, témoignant d'une hypertrophie de l'oreillette gauche. L'incidence du phénomène de préexcitation du type du syndrome de Wolff-Parkinson-White, qui peut entraîner des palpitations, est augmentée. Un bloc de branche est fréquent.

L'échocardiographie Doppler bidimensionnelle peut différencier les différentes formes de cardiomyopathie (voir figure Formes de cardiomyopathie) et quantifier la gravité de l'hypertrophie et le degré de l'obstruction de la voie d'éjection. Ces mesures sont particulièrement utiles pour surveiller l'effet du traitement médical ou chirurgical. Une fermeture mésosystolique de la valvule aortique se manifeste parfois en cas d'obstruction sévère de la voie d'éjection. Une surveillance ambulatoire sur 24 heures est recommandée pendant l'évaluation initiale et tous les 1 à 3 ans pour évaluer le risque de mort subite cardiaque et orienter le traitement des troubles du rythme (1).

Le cathétérisme cardiaque n'est habituellement pratiqué que lorsque l'on envisage un traitement invasif. Habituellement, aucune sténose importante n'est présente dans les artères coronaires, mais les patients âgés peuvent avoir une coronaropathie concomitante.

Cardiomyopathie hypertrophique (échocardiogramme)

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© Springer Science+Business Media

Les marqueurs génétiques n'identifient pas les sujets à haut risque et n'influencent pas le traitement. Cependant, les tests génétiques peuvent être bénéfiques pour le dépistage des membres de la famille.

• bêta-Bloqueurs

• Inhibiteurs calciques inotropes négatifs et limitant la fréquence cardiaque

• Mavacamten

• Éviter les nitrates, les diurétiques et les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine)

• Éventuellement antiarythmiques (p. ex., disopyramide, amiodarone)

• Éventuellement, cardioverteur-défibrillateur implantable et parfois, intervention chirurgicale ou ablative

Le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique dépend du phénotype. Les patients sans obstruction ont généralement une évolution clinique stable sans symptômes significatifs, bien que certains présentent des symptômes d'insuffisance cardiaque dus à un dysfonctionnement diastolique. Les bêta-bloqueurs et les inhibiteurs calciques bradycardisants avec un effet vasodilatateur réduit (habituellement le vérapamil), seuls ou combinés, sont la base du traitement. Par la diminution de la fréquence cardiaque, ils prolongent la durée du remplissage diastolique, ce qui peut augmenter le remplissage ventriculaire gauche chez les patients présentant un dysfonctionnement diastolique. Cependant, l'efficacité à long terme d'une telle thérapie n'a pas été prouvée.

Chez les patients présentant un phénotype obstructif, outre les tentatives d'amélioration de la fonction diastolique, le traitement vise à réduire le gradient de sortie. Les inhibiteurs non-dihydropyridiniques des canaux calciques (p. ex., vérapamil, diltiazem), les bêta-bloqueurs et le disopyramide réduisent le gradient du flux sortant par leurs effets inotropes négatifs. Le disopyramide semble être le plus efficace en cas de gradient de repos, alors que les bêta-bloqueurs sont les plus adaptés pour réduire le gradient qui se produit à l'effort. Les bêta-bloqueurs sont généralement considérés comme un traitement de première intention en cas de phénotype obstructif; le disopyramide permet de soulager les symptômes en cas d'échec du traitement de première intention par les bêta-bloqueurs, le vérapamil ou le diltiazem

Les patients qui continuent d'éprouver des symptômes liés à des gradients significatifs de drainage (≥ 50 mmHg) malgré un traitement médical sont candidats à un traitement invasif. Lorsqu'elle est pratiquée dans un centre expérimenté, la myectomie chirurgicale a une faible mortalité opératoire avec d'excellents résultats, ce qui en fait la thérapie préférée de ces patients. L'ablation septale à l'alcool par cathéter percutané est une alternative à la chirurgie chez les patients âgés et à risque chirurgical élevé.

Les médicaments qui diminuent la précharge (p. ex., dérivés nitrés, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II) diminuent la taille des cavités et aggravent la symptomatologie de ces patients. Les vasodilatateurs augmentent le gradient dans la chambre d'éjection et entraînent une tachycardie réflexe qui diminue encore la fonction ventriculaire diastolique. Les médicaments inotropes (p. ex., glycosides digitaliques, catécholamines) aggravent l'obstruction éjectionnelle, ne diminuent pas la pression télédiastolique élevée et peuvent induire des troubles du rythme. Le mavacamten, un inhibiteur oral de la myosine cardiaque qui réduit la formation de ponts actine-myosine, soulage les symptômes, réduit l'obstruction du canal d'éjection du ventricule gauche et augmenté la tolérance à l'effort en cas de cardiomyopathie hypertrophique (1, 2).

En cas de syncope ou d'arrêt cardiaque ou si un trouble du rythme ventriculaire soutenue est confirmé par l'ECG ou par holter de 24 heures, il faut envisager de recourir à un cardioverteur-défibrillateur implantable. Une controverse existe quant à la nécessité de placer un défibrillateur chez les patients qui ne font pas de syncope, d'arrêt cardiaque soudain ou d'arythmie ventriculaire. Il est généralement admis que l’insertion d’un cardioverteur-défibrillateur implantable doit être envisagée chez les patients présentant des caractéristiques de risque élevé (3). Les caractéristiques d'un haut risque comprennent

• Des antécédents familiaux d'arrêt subit cardiaque prématuré

• Une épaisseur du septum ventriculaire gauche > 3 cm

• Une prise de contraste retardée à l'IRM cardiaque

• Syncope inexpliquée

• Survie après un arrêt cardiaque dû à une arythmie ventriculaire

• Multiples accès de tachycardie ventriculaire non soutenue

• Fraction d'éjection du ventricule gauche < 50% (maladie en phase terminale)

• Un anévrisme ventriculaire gauche

La myomectomie et l'ablation alcoolique ont été utilisées pour diminuer l'obstruction à la sortie et réduire les symptômes. Il n'y a pas de différence prouvée entre ces interventions en ce qui concerne la mortalité, mais la myomectomie soulage mieux l'obstruction et réduit la nécessité de répéter les interventions (4).

Éviter les sports de compétition était précédemment recommandé parce que des morts subites peuvent survenir en cas d'effort accru. Les lignes directrices actuelles recommandent que les athlètes atteints de cardiomyopathie hypertrophique subissent une évaluation complète et une discussion partagée du risque potentiel avec un spécialiste expert en cardiomyopathie hypertrophique.

Le traitement de la phase dilatée congestive de la cardiomyopathie hypertrophique est le même que celui de la cardiomyopathie dilatée à prédominance systolique.

Un conseil génétique est indiqué en cas d'hypertrophie septale asymétrique.

Globalement, la mortalité annuelle est d'environ 1% chez l'adulte, mais elle est plus élevée chez l'enfant. La mort est habituellement subite; la mort subite est la complication la plus fréquente; l'insuffisance cardiaque chronique est moins fréquente. Un risque plus élevé de mort subite d'origine cardiaque est prédit par la présence des facteurs de risque suivants:

• Antécédents familiaux de mort subite cardiaque due à une cardiomyopathie hypertrophique, à un arrêt cardiaque ou à des troubles du rythme ventriculaires soutenus

• Antécédents personnels de syncope inexpliquée, d'arrêt cardiaque ou de troubles du rythme ventriculaires soutenus

• Tachycardie ventriculaire répétitive non soutenue répétée (sur ECG ambulatoire)

• Hypertrophie massive du ventricule gauche (épaisseur ≥ 30 mm), dysfonction du ventricule gauche (FE < 50%), anévrisme apical du ventricule gauche

• Rehaussement étendu et tardif diffus de la prise de contraste du gadolinium en IRM

La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

1. American Heart Association Guidelines on Hypertrophic Cardiomyopathy: Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e633]. Circulation 20 November 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937