Les syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) résultent de tout trouble congénital ou acquis de la fonction ou de la régulation des canaux ioniques cardiaques (canalopathie) qui prolonge la durée du potentiel d'action des myocytes ventriculaires, comme en témoigne l'allongement de l'intervalle QT à fréquence corrigée sur l'ECG. Les patients sont à risque de tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes polymorphe qui peuvent cesser spontanément ou dégénérer en fibrillation ventriculaire. Le diagnostic repose sur les critères cliniques et l'ECG, parfois à l'effort et/ou lors des tests de provocation. Le traitement consiste à éviter les déclencheurs, dans le bêta-blocage et parfois un cardioverteur-défibrillateur implantable.
(Voir aussi Revue générale des troubles du rythme et Revue générale des canalopathies.)
Les syndromes avec intervalle QT longs peuvent être acquis et/ou congénitaux. (Pour une discussion sur les causes acquises, voir Tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes). L'incidence du LQTS congénital est d'environ 1 pour 2000 (1) et est la cause d'environ 15% des arrêts cardiaques inexpliqués après un bilan clinique qui comprend un ECG, une échocardiographie et l'exclusion d'une coronaropathie (2).
Références générales
1. Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Crotti L, et al: Prevalence of the congenital long-QT syndrome. Circulation 120(18):1761–1767, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.863209
2. Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al: Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation 120(4):278–285, 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.853143
Physiopathologie des syndromes avec intervalle QT longs
Les syndromes congénitaux d'intervalle QT long résultent de troubles génétiques de la fonction ou de la régulation du canal ionique cardiaque (canalopathies) qui prolongent la durée du potentiel d'action des myocytes ventriculaires, comme en témoigne l'allongement de l'intervalle QT corrigé par la fréquence sur l'ECG (QTc, généralement calculé en utilisant la formule de Bazett).
Le dysfonctionnement peut impliquer
Perte de fonction des canaux du courant de repolarisation potassiques OU
Gain de fonction des canaux du courant dépolarisant le sodium ou du calcium dépolarisants
L'allongement des potentiels d'action augmente la probabilité d'oscillations de tension transmembranaires pendant le potentiel d'action des myocytes dépolarisés (post-dépolarisations précoces). Si les durées des potentiels d'action des myocytes dans une zone locale varient, ces oscillations peuvent réactiver les myocytes voisins qui se sont repolarisés et ainsi créer des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes. Le risque de tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes dépend du degré d'allongement de QTc, en particulier s'il est > 0,50 seconde (1).
Les syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) (en particulier le LQTS3) peuvent également provoquer une fibrillation auriculaire paroxystique.
Facteurs prédisposants à l'arythmie
L'apparition d'une tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes est favorisée par tous les facteurs qui prolongent ultérieurement la durée du potentiel d'action, dont le sexe féminin, la bradycardie, l'hypokaliémie, l'hypomagnésémie et l'hypothyroïdie. D'autres facteurs de risque comprennent une fréquence ventriculaire lente ou irrégulière, des catastrophes intracrâniennes aiguës (p. ex., hémorragie, accident vasculaire cérébral, lésion cérébrale traumatique), des troubles de l'alimentation, une intoxication par les organophosphorés et une cardiopathie structurelle (en particulier ischémie aiguë, myocardite et hypertrophie ventriculaire). De nombreux médicaments sont des facteurs de risque, en particulier les médicaments antiarythmiques de classe Ia, Ic et III, ainsi que d'autres médicaments, dont les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines et certains antiviraux et antifongiques (voir CredibleMeds pour des informations à jour). Souvent, plusieurs de ces facteurs sont présents (2).
Référence pour la physiopathologie
1. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S, et al: Long QT syndrome in adults. J Am Coll Cardiol 49(3):329–337, 2007. doi: 10.1016/j.jacc.2006.08.057
2. Roden DM: Long QT syndrome: reduced repolarization reserve and the genetic link. J Intern Med 259(1):59–69, 2006. doi: 10.1111/j.1365-2796.2005.01589.x
Étiologie des syndromes avec intervalle QT longs (LQTS, Long QT Interval Syndromes)
Les syndromes avec intervalle QT long sont classés en fonction du gène spécifique muté. Cependant, une anomalie génétique spécifique n'est identifiée que dans 70 à 85% des cas (1); la probabilité de détecter une anomalie varie en fonction des facteurs cliniques présents.
Plus de 15 formes de syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) ont été décrits, mais la plupart des cas se répartissent en 3 sous-groupes:
Syndrome du QT long type 1 (LQTS1): mutation avec perte de fonction du gène KCNQ1, qui code un canal Kv7.1 sensible à l'adrénergie responsable du courant de potassium lent vers l'extérieur (IKs)
Syndrome du QT long type 2 (LQTS2): mutation avec perte de fonction du gène KCNH2, qui code le canal hERG responsable du courant potassique rapide vers l'extérieur (IKr)
Syndrome du QT long type 3 (LQTS3): mutation avec gain de fonction du gène SCN5A, qui code le canal Nav1.5 responsable du courant sodique entrant (INa).
La grande majorité des cas sont LQTS1, LQTS2 ou LQTS3. Ces 3 formes sont héréditaires en tant que troubles autosomiques dominants avec pénétrance incomplète.
De rares formes de syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) avec des caractéristiques cliniques supplémentaires ont été décrites, dont le syndrome de Jervell et Lange Nielsen (avec surdité neurale congénitale), le syndrome d'Andersen-Tawil (avec paralysie périodique et dysmorphismes craniofaciaux) et le syndrome de Timothée (avec dysmorphismes craniofaciaux, déficit immunitaire, maladie cardiaque congénitale, retard de développement et syndactylie).
Référence pour l'étiologie
1. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Symptomatologie des syndromes d'intervalle QT longs (LQTS, Long QT Interval Syndromes)
Les syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) sont asymptomatiques, sauf en cas de tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes, qui peut provoquer des palpitations, une syncope ou une syncope. Certains patients présentent des secousses myocloniques pendant la syncope; ils peuvent se voir poser à tort un diagnostic d'épilepsie. La durée du potentiel d'action ventriculaire diminuant avec l'augmentation de la fréquence cardiaque, la tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes se termine souvent spontanément. Cependant, il peut dégénérer en fibrillation ventriculaire et provoquer un arrêt cardiaque et une mort subite. Chez les patients qui ont un LQTS, il existe un risque à 5 ans de premier épisode d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital, allant d'environ 0,3% à 17% (1). Les facteurs prédictifs sont les suivants
Âge
Sexe
Utilisation de bêta-bloqueurs (oui ou non)
Syncope (aucune, en l'absence le traitement bêta-bloqueur ou pendant un traitement bêta-bloqueur)
Intervalle QTc
Génotype (si disponible; plus élevé dans LQTS2 et LQTS3 que dans LQTS-1)
Un calculateur de risque en ligne pour les patients qui n'ont pas encore eu d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital est disponible (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Wang M, Peterson DR, Pagan E, et al: Assessment of absolute risk of life-threatening cardiac events in long QT syndrome patients. Front Cardiovasc Med 2022;9:988951. Publié le 7 octobre 2022. doi:10.3389/fcvm.2022.988951
Diagnostic des syndromes d'intervalle QT longs
Manifestations cliniques et électrocardiographiques caractéristiques
Parfois, tests d'effort
Parfois, surveillance ECG ambulatoire
Parfois, tests de provocation utilisant l'adrénaline IV ou l'isoprotérénol
Souvent tests génétiques
Dépistage des parents
Le diagnostic doit être évoqué en cas d'arrêt cardiaque ou de syncope inexpliqués ou d'antécédents familiaux de ce syndrome, lorsque les sujets affectés n'ont pas de maladie structurelle. Il doit également être envisagé chez les sujets qui ont découvert un intervalle QT long lors d'un ECG effectué pour d'autres raisons.
Un intervalle QT long est diagnostiqué par l'ECG qui montre un allongement de l'intervalle QT corrigé par la fréquence. Les valeurs normales de QTc sont < 0,43 secondes pour les hommes et < 0,45 secondes pour les femmes et sont considérées comme prolongées lorsque > 0,45 secondes pour les hommes ou > 0,47 seconde pour les femmes (1).
Cependant, étant donné la multiplicité des facteurs affectant le QTc, un QTc normal n'exclut pas le diagnostic. Néanmoins, au moment de la torsade de pointes, le QTc est essentiellement toujours prolongé.
Lorsqu'un patient a un intervalle QT significativement allongé et une tachycardie ventriculaire avec torsade de pointes documentée en l'absence d'autres causes d'intervalle QT prolongé, le diagnostic d'un syndrome congénital avec intervalle QT long est établi. Les patients qui ont des intervalles QT limites suspectés d'avoir un LQTS (syndromes à intervalle QT long [long QT interval syndromes, LQTS]) doivent subir des tests d'effort, car certaines anomalies n'apparaissent qu'à l'effort. La surveillance ambulatoire de l'ECG peut également révéler des anomalies transitoires de repolarisation ventriculaire. Chez les patients qui ont un intervalle QTc normal, un test de stimulation par l'isoprotérénol IV ou l'adrénaline peut révéler un QTc long occulte qui doit être évoqué chez les patients qui ont une probabilité intermédiaire de LQTS (syndromes à intervalle QT long [long QT interval syndromes, LQTS]) congénital.
Puisque tous les patients qui ont un intervalle QT long n'ont pas de syndrome du QT long congénital et parce que tous les patients qui ont un syndrome du QT long congénital n'ont pas un intervalle QT long sur un ECG donné, le score de Schwartz a été développé pour estimer la probabilité d'un LQTS congénital (voir tableau Score de Schwartz pour le syndrome du QT long [Long QT Syndrome, LQTS]). La probabilité est estimée basse, intermédiaire ou élevée en fonction des critères cliniques, ECG et des tests d'effort, à condition que le patient ne soit actuellement exposé à aucune cause environnementale d'allongement de l'intervalle QT. Le score peut être utilisé pour établir l'intérêt des tests génétiques, qui peuvent être longs et coûteux en raison des multiples variantes de gènes à tester. Les patients qui ont une faible probabilité de LQTS congénital ne nécessitent pas d'examens génétiques, contrairement aux patients chez qui la probabilité est intermédiaire ou élevée. Les patients à forte probabilité sans anomalie génétique détectable peuvent être considérés comme représentant l'un des 15 à 30% des patients présentant une mutation non identifiée. Les patients à probabilité intermédiaire qui ont une mutation génétique négative sont suivis de près par des examens électrocardiographiques répétés, dont un ECG, une surveillance cardiaque ambulatoire et des tests d'effort (2, 3).
Score de Schwartz pour le syndrome du QT long (Long QT Syndrome, LQTS)*
CRITERES | POINTS |
|---|---|
Anamnèse | |
Syncope avec le stress † | 2 |
Syncope sans stress † | 1 |
Surdité congénitale | 0,5 |
Anamnèse familiale | |
Un membre de la famille qui a un LQTS (Long QT Syndrome, LQTS) connu ‡ | 1 |
Un membre de la famille qui a une mort cardiaque inexpliquée avant l'âge de 30 ans ‡ | 0,5 |
Électrocardiographie§ | |
QTc ≥ 480 msec | 3 |
QTc 460-479 msec | 2 |
QTc 450-459 msec (hommes seulement) | 1 |
QTc ≥ 480 msec pendant la 4e minute de récupération après un test d'effort | 1 |
Arythmie par torsades de pointe§ | 2 |
Ondes T alternantes | 1 |
Onde T encochées dans 3 dérivations | 1 |
Fréquence cardiaque au repos < 2e percentile d'âge | 0,5 |
* SCORE: ≤ 1 faible probabilité; 1,5–3 probabilité intermédiaire; ≥ 3,5 probabilité élevée | |
† Mutuellement exclusifs (c'est-à-dire, si la syncope se produit lors d'un stress, aucun point n'est attribué en cas de syncope sans stress) | |
‡ Mutuellement exclusifs | |
§ En cas de torsades de pointe, ne pas tenir compte de la syncope | |
Data from Schwartz PJ, Crotti L: QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 124:2181–2184, 2011. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062182 | |
Les membres de la famille au premier degré du cas index doivent subir un bilan clinique (c'est-à-dire, détecter des symptômes évocateurs d'arythmie) et un ECG. Par la suite, les membres de la famille au premier degré de tout patient nouvellement identifié subissent un bilan similaire (dépistage en cascade). Les tests génétiques sont effectués lorsque le cas index a une mutation connue. Des tests d'effort sont effectués lorsque les résultats peuvent modifier le résultat de probabilité du score de Schwartz.
Certaines formes de LQTS (Long QT Syndrome, LQTS) sont plus associées à certains déclencheurs que d'autres.
LQTS1: stress physique, en particulier la natation, ou stress émotionnel
LQTS2: bruits soudains comme un réveil matin
LQTS3: sommeil
Certaines formes de LQTS sont également associées à des profils ECG particuliers
LQTS1: ondes T larges
LQTS2: bas voltage, ondes T encochées
LQTS3: segment ST long avec ondes T apparentes normales
Cependant, ni les déclencheurs ni les signes de l'ECG ne sont très spécifiques et ne doivent pas être utilisés pour confirmer le type ou pour diriger les tests génétiques.
Références pour le diagnostic
1. Goldenberg I, Moss AJ, Zareba W: QT interval: how to measure it and what is "normal". J Cardiovasc Electrophysiol 2006 Mar;17(3):333-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2006.00408.x
2. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 88:782–784, 1993. doi: 10.1161/01.cir.88.2.782
3. Schwartz PJ, Crotti L: QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 124:2181–2184, 2011. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062182
Traitement des syndromes d'intervalle QT longs
Traitement de toute tachycardie/fibrillation ventriculaire
Soulagement des causes et des déclencheurs prédisposants, en particulier des anomalies électrolytiques et de l'utilisation de certains médicaments
Habituellement, bêta-blocage
Parfois, mexilétine
Parfois, un cardioverteur-défibrillateur implantable
Parfois, dénervation sympathique cardiaque gauche
Les détails du traitement de la tachycardie ventriculaire avec torsade de pointes sont traités ailleurs, mais comprennent la cardioversion pour une fibrillation ventriculaire induite par une torsade et le sulfate de magnésium IV. Les patients qui ont des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes fréquentes ou longues peuvent tirer profit d'un traitement de raccourcissement de l'intervalle QT en augmentant la fréquence cardiaque par stimulation temporaire. Contrairement à la torsade de pointes acquise induite par les médicaments, la base de la pharmacothérapie IV aiguë est un bêta-bloqueur IV plutôt que l'isoprotérénol IV.
Le traitement à long terme de prévention de la mort subite comprend l'évitement de déclencheurs spécifiques (dont l'exercice intense dans le cas de LQTS1 et de LQTS2) et les conditions qui allongent QTc. Lorsque cela est possible, les médecins doivent arrêter tout médicament prédisposant et prescrire des alternatives (voir CredibleMeds pour des informations à jour). Les patients, en particulier ceux qui n'acceptent pas les restrictions d'exercice, doivent être informés de la nécessité de prendre des précautions appropriées (p. ex., la disponibilité d'un défibrillateur externe automatisé pendant l'entraînement et la compétition).
Le traitement par bêta-bloqueurs est recommandé chez la plupart des patients qui ont un LQTS avec allongement de l'intervalle QT ou qui sont symptomatiques (le plus efficaces dans le cas de LQTS1 ou de LQTS2). Lorsqu'un bêta-bloqueur est utilisé, un bêta-bloqueur à longue durée d'action sans activité sympathomimétique intrinsèque (p. ex., nadolol, propranolol à libération lente) est préféré. Lorsque le traitement par bêta-bloqueurs ne soulage pas les symptômes, la mexilétine est ajoutée (plus efficace dans le LQTS3).
Une stimulation permanente afin d'augmenter la fréquence ventriculaire basale et prévenir les pauses post-extrasystoliques peut réduire la probabilité de récidive des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes. Un cardioverteur-défibrillateur implantable est indiqué chez les patients qui ont été réanimés après un arrêt cardiaque et chez ceux qui ont une syncope cardiaque malgré un traitement par bêta-bloqueurs (voir tableau Indications des défibrillateurs implantables dans la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire).
La dénervation du cœur gauche (ganglion stellaire) peut également être utilisée (1).
Référence pour le traitement
1. Savastano S, Schwartz PJ: Blocking nerves and saving lives: Left stellate ganglion block for electrical storms. Heart Rhythm 20(7):1039–1047, 2023. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.11.025
Points clés
Les syndromes congénitaux à intervalle QT long peuvent provoquer des torsades de pointes, des tachycardies ventriculaires, des fibrillations ventriculaires et des morts subites.
De nombreux facteurs, en particulier l'utilisation de certains médicaments, augmentent le risque d'arythmies ventriculaires.
Le diagnostic repose sur une association de critères cliniques et électrocardiographiques, dont des tests d'efforts et parfois des tests de provocation.
Des tests génétiques sont effectués chez des patients sélectionnés.
Les membres de la famille doivent être dépistés.
La prise en charge à long terme comprend l'évitement des déclencheurs, l'utilisation de bêta-bloqueurs, la mexilétine, la stimulation cardiaque permanente, un défibrillateur automatique implantable ou une dénervation du ganglion stellaire.
