Les hémorroïdes sont une dilatation des vaisseaux du plexus hémorroïdaire dans le canal anal. Les symptômes comprennent irritation et hémorragie. Les hémorroïdes thrombosées sont habituellement douloureuses. Le diagnostic repose sur l'inspection et l'anuscopie. Le traitement est symptomatique ou instrumental par ligature élastique, par sclérothérapie par injection, la photocoagulation infrarouge ou parfois le traitement est chirurgical.
(Voir aussi Évaluation des troubles anorectaux.)
L'augmentation de la pression dans les veines de la région anorectale induit des hémorroïdes. Cette pression peut résulter d'une grossesse, du soulèvement fréquent de charges lourdes, ou de poussées répétées lors de la défécation (p. ex., en raison d'une constipation). Les hémorroïdes peuvent être externes ou internes. Dans certains cas, les varices rectales résultent d'une augmentation de la pression sanguine dans la veine porte, et elles sont différentes des hémorroïdes.
Les hémorroïdes externes sont situées en dessous de la ligne anorectale et sont recouvertes par un épithélium malpighien.
Les hémorroïdes internes se trouvent au-dessus de la ligne anorectale et siègent sous la muqueuse rectale. Les hémorroïdes siègent habituellement dans les parties antérieure droite, postérieure droite et latérale gauche. Elles sont présentes chez l'adulte et l'enfant.
Symptomatologie des hémorroïdes
Les hémorroïdes sont souvent asymptomatiques ou elles peuvent simplement saillir de l'anus (prolapsus hémorroïdaire). Le prurit anal est rarement provoqué par les hémorroïdes à moins qu'ils ne soient prolabés de manière significative.
Les hémorroïdes externes peuvent se thromboser, entraînant un gonflement violacé douloureux. Rarement, elles s'ulcèrent et entraînent une petite hémorragie. Le nettoyage de la région anale peut être difficile.
Les hémorroïdes internes se manifestent généralement par des saignements survenant après la défécation; du sang est observé sur le papier et parfois dans la cuvette des toilettes. Les hémorroïdes internes peuvent être inconfortables mais ne sont pas aussi douloureuses que les hémorroïdes externes thrombosées. Les hémorroïdes internes entraînent parfois l'exonération de mucus et des sensations d'évacuation incomplète.
Les hémorroïdes étranglées surviennent lorsque la protrusion et la constriction sphinctérienne obstruent la vascularisation. Elles entraînent une douleur qui est parfois suivie d'une nécrose et d'ulcération.
Diagnostic des hémorroïdes
Anuscopie
Parfois, sigmoïdoscopie ou coloscopie
Les hémorroïdes les plus douloureuses, thrombosées, ulcérées ou pas, sont visibles durant l'examen de l'anus et du rectum.
L'anuscopie est indispensable pour examiner les hémorroïdes non douloureuses ou sanglantes. Les rectorragies ne seront attribuées aux hémorroïdes qu'après l'exclusion d'autres causes plus graves (c'est-à-dire, par sigmoïdoscopie ou coloscopie.).
Les hémorroïdes internes peuvent être classées par grade en fonction de certaines caractéristiques (voir tableau Classification des hémorroïdes internes), qui peuvent permettre d'orienter le traitement.
Classification des hémorroïdes internes
Grade | Caractéristiques |
|---|---|
I | Hémorroïdes proéminentes Pas de prolapsus |
II | Prolapsus après une manœuvre de Valsalva Le prolapsus diminue spontanément |
III | Prolapsus après une manœuvre de Valsalva Le prolapsus nécessite une réduction manuelle |
IV | Prolapsus chronique La réduction manuelle du prolapsus inefficace |
Adapted from the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ 2018 clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. | |
Pièges à éviter
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Traitement des hémorroïdes
Symptomatique: laxatifs émollients, bains de siège, analgésiques
Les hémorroïdes externes thrombosées nécessitent parfois une excision
La sclérothérapie par injection, la ligature élastique ou la photocoagulation infrarouge sont utiles pour le traitement des hémorroïdes internes
(Voir aussi the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ [ASCRS] 2018 clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids.)
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique des hémorroïdes est habituellement suffisant. Il est réalisé avec des émollients fécaux (p. ex., docusate, le psyllium), des bains de siège chauds (c'est-à-dire, en s'asseyant dans une baignoire d'eau chaude mais supportable pendant 10 min) après chaque selle et selon les besoins, des pommades anesthésiques contenant de la lidocaïne, ou des compresses avec de l'hamamélis (witch hazel) (qui apaisent par un mécanisme inconnu). La douleur générée par une thrombose hémorroïdaire externe peut être traitée par des AINS.
Procédures en cabinet
Rarement, la simple excision de l'hémorroïde externe thrombosée peut soulager la douleur rapidement; après infiltration avec de la lidocaïne à 1%, la portion thrombosée de l'hémorroïde est excisée et la plaie est fermée avec un fil résorbable.
Les hémorroïdes internes de grades I et II et certaines hémorroïdes internes de grade III (voir tableau Classification des hémorroïdes internes) qui ne répondent pas au traitement symptomatique peuvent souvent être traitées efficacement par les procédures suivantes en cabinet (voir aussi les ASCRS 2018 clinical practice guidelines).
La sclérothérapie par injection de phénol à 5% dans de l'huile végétale ou d'autres agents sclérosants peut être utilisée pour traiter les hémorroïdes hémorragiques. Les hémorragies régressent, au moins de manière transitoire.
La ligature élastique est utilisée dans le cas d'hémorroïdes internes volumineuses, de saignements d'hémorroïdes internes, ou pour celles qui ne répondent pas au traitement conservateur. Lorsqu'il s'agit d'hémorroïdes mixtes, internes et externes, seule la composante interne doit être ligaturée, mais si les hémorroïdes externes prédominent, l'hémorroïdectomie chirurgicale s'impose. L'hémorroïde interne est aspirée et passée dans un élastique dilaté de ½ cm de diamètre, qui est ensuite relâché pour permettre la ligature, entraînant sa nécrose et la formation d'une escarre. Généralement, une hémorroïde est ligaturée toutes les 2 semaines; 3 à 6 traitements peuvent être nécessaires. Parfois, plusieurs hémorroïdes peuvent être ligaturées au cours de la même consultation, mais cela peut causer plus de douleur. Les hémorroïdes externes ne doivent pas être ligaturées.
La photocoagulation par infrarouges est utile pour éliminer les hémorroïdes internes sans protrusion ou les hémorroïdes qui ne sont pas guéries après la ligature.
Hémorrhoïdectomie chirurgicale
L'hémorroïdectomie chirurgicale est nécessaire en l'absence de réponse à d'autres formes de traitement et pour ceux qui ont des hémorroïdes internes de grade IV. Les douleurs post-opératoires sont fréquentes, ainsi que la rétention urinaire et la constipation.
L'hémorrhoïdopexie est une procédure alternative pour les hémorroïdes circonférentielles et provoque moins de douleurs post-opératoires, mais ses taux de récidive et de complications sont plus importants que dans le cas de l'hémorroïdectomie chirurgicale.
Autres procédures
La ligature de l'artère hémorroïdienne guidée par Doppler, dans laquelle une sonde d'échographie rectale permet d'identifier les vaisseaux à ligaturer, est prometteuse mais nécessite une étude plus approfondie pour déterminer son utilité globale.
La destruction par laser, la cryothérapie et plusieurs types d'électrocoagulation sont d'efficacité non prouvée.
Points clés
Les hémorroïdes externes peuvent se thromboser, et devenir douloureuses, mais elles saignent rarement.
Les hémorroïdes internes saignent souvent, mais ne sont pas en général douloureuse.
Les émollients fécaux, les traitements topiques et les analgésiques constituent généralement un traitement adéquat pour les hémorroïdes externes.
Un saignement d'hémorroïdes internes peut exiger une sclérothérapie, une ligature élastique, ou une photocoagulation infrarouge.
La chirurgie est un dernier recours.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids (2018)
